по чл. 9, ал. 3 от ЗЗСДН Аз, долуподписаният/ата……………………………………………………………….
(трите имена на пострадалото от домашното насилие лице)
ЕГН ………………….. с адрес: ...................................................................................... с настоящата декларация и въз основа на чл. 9, ал. 3 от Закона за защита срещу домашно насилие, ДЕКЛАРИРАМ, че: ………………….
(трите имена на извършителя на домашното насилие) ЕГН...................... , с адрес: , с което съм в ………………….. на г.
……………………………………………………………………….. Прояви на домашно насилие спрямо мен от същото лице извън гореописаното, представляващи ………………………………... …………………………………….. също са били налице в предходни периоди от време, а именно: ………………………….. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Декларирам, че всичко описано по-горе отговаря на действителността и с оглед верността му се подписвам, като ми е известна отговорността за вписване на неверни данни в настоящата декларация съгласно НК.