Форма* за съобщаване на инциденти/ потенциални инциденти с медицински изделия



Дата25.10.2018
Размер42.87 Kb.


Форма* за съобщаване на инциденти/ потенциални инциденти

с медицински изделия





Медицинско изделие

Търговско име на медицинското изделие (подчертайте продукта, за когото правите съобщението)


  • ALLGA SAN AKUT DOLOR, гел

  • ALLGA SAN MOBIL ICESPRAY ACUT, спрей

  • ANGI SEPT KIDS, близалки

  • DOLORGIET MED, капки за уши

  • DR. THEISS_AQUA MED, спрей за нос

  • DR. THEISS AQUA MED KIDS, спрей за нос

  • MUCOPLANT МОРСКА ВОДА, спрей за нос

  • MUCOPLANT МОРСКА ВОДА с ехинацея и евкалипт, спрей за нос

  • MUCOPLANT МОРСКА ВОДА със салвия, спрей за нос

  • HERBALSEPT близалки за гърло при деца

  • HERBALSEPT КАШЛИЦА близалки за деца

  • SENSIBEL, спрей с лечебна вода

  • AftiBLOCK/АфтиБЛОК, гел

  • AftiBLOCK/АфтиБЛОК, спрей

  • ФУМАРОСЕПТ, пастили

  • ИНТИМОХЕЛП, гел

  • ИНТИМОХЕЛП, вагинални таблетки

  • CLINSIN MED/Клин Син мед

  • CLINSIN MED junior /Клин Син мед джуниър

  • SFORSIN/СФОРСИН спрей

  • Друго (уточнете)



Описание на изделието

  • Гел

  • Спрей

  • Близалки

  • Капки

  • Пастили

  • Таблетки

  • Сироп

  • Разтвор

  • Друго (уточнете)



Партиден №


CE маркировка


□ Да

□ Не

Изделието съхранено ли е?


□ Да

□ Не

Налично ли е за инспектиране изделието или неговата опаковка?

□ Да □ Не




3

Информация за доставчика


Име и адрес на компанията





Телефон




Факс


E-mail


Съобщавали ли сте за инцидента на други заинтересовани лица? (изпълнителна агенция по лекарствата-ИАЛ, производител, дистрибутор, търговец на дребно)





□ ИАЛ

□ Да

□ Производител

□ Не

□ Дистрибутор




Търговец на дребно

4

Данни за производителя на медицинското изделие, свързано с инцидента (име и адрес)

5

Данни за упълномощения представител/ Търговеца (име и адрес)


6

Пациент (инициали)

Възраст

Пол




□ Мъж


□ Жена

7

Описание на инцидента

Моля, опишете:




Последствия от инцидента

Моля, опишете:




Връзка между изделието и инцидента

□ cигурна


вероятна


□ възможна


□ условна


□ неопределена


8

Информация за съобщителя

Име на организацията


Име на съобщителя


Длъжност/квалификация


Адрес


Телефон





Факс


E-mail





Дата на съобщението

Какви мерки вече са взети?



Резултат:


Инцидента се проучва от:


Срок за следващо съобщение:


Представяне на съобщението:


□ По пощата

□ По факс

□ E-mail

□ web


*Чрез тази форма съобщавайте всички инциденти/ потенциални инциденти, възникнали при употреба на медицинско изделие. Моля, не се отказвайте от изпращане на съобщение при липса на част от посочената информация, необходима за попълване на формата

КОНФИДЕНЦИАЛНО


Каталог: wp-content -> uploads -> 2017
2017 -> 4 дни/3 нощувки 14. 04. 2017 17. 04. 2017
2017 -> Бисер Иванов Райнов “подобряване на корпоративното управление чрез изграждане на базисен модел за вътрешен контрол”
2017 -> Синхрон медия” оод
2017 -> за нашият клас. Пътуването ще се проведе от (10. 07) до
2017 -> Средно училище „антон попов”-петрич изпитни програми за определяне на годишна оценка на ученици
2017 -> До (Бенефициент- наименование)
2017 -> Четвърто основно училище “ иван вазов”
2017 -> Айфоны-москва рф +7(967)199-80-08 +7 (903) 558-01-95 (Москва)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница