Хипогликемията е състояние, при което кр.захар се понижава под 3,5 ммол/л. Тя е остро усложнение на захарен диабет и може да бъде сериозна заплаха за живота на пациента.
Причини за хипогликемията:
Грешки в хранителния режим
Повишена физическа активност
Неадекватно висока инсулинова дозировка
Перорални хипогликемизиращи средства
Алкохолна консумация, когато не е съпроводено с адекватен прием на храна
Някои медикаменти
Започваща бъбречна и чернодробна недостатъчност
Признаци:
Изпотяване
Силен глад
Нервност, раздразнителност
Сърцебиене
Замъглено зрение
Разтреперване
Намалена концентрация
Обща слабост
Световъртеж и обърканост
Разширение на зениците
Настръхване на космите
Диплопия
Упорито главоболие
Агресивност
Неспокойствие
Халюцинации (рядко)
Апатия
Сънливост
Хипогликемичния шок се развива внезапно за минути, с хипертонична мускулатура, тремор, влажна кожа, нормално дишане, нормални очни ябълки. Делирни прояви, евентуална картина на мозъчен инсулт с отпадни явления, евентуални епилептични припадъци
Поведение:
При поведение на безсъзнание да се инжектира венозно 20% глюкоза или 1 мг глюкагон мускулно
Да се има впредвид незадоволителен ефект на глюкагона при гладувал пациент
Да се приемат въглехидрати през устата след това и да се следи за повторна хипогликемия
Да се обучат здравните сепециалисти и близките да използват глюкагон при чести хипогликемии
План за сестрински грижи:
Приемане на болния в отделението
При поведение на безсъзнание да се инжектира венозно 20% глюкоза или 1 мг глюкагон мускулно
Да се има впредвид незадоволителен ефект на глюкагона при гладувал пациент
Да се приемат въглехидрати през устата след това и да се следи за повторна хипогликемия
Установяване причините, които са водели до шок
Грижа за кожата и лигавиците
Нормализиране на пулса, кр.налягане
Наблюдение на общото му състояние
Наблюдение на дишането
Наблюдение за повръщане
Наблюдение за психични прояви
Здравно-просветна дейност
Общуване с болния и неговите близки с цел да не се депресира
До психични прояви и делири – „Бабински” може да се позитивира
Диабетна кома
Като правило диабетната кома се развива бавно, в течение на няколко дни или седмици. В ранния подромален стадий такива симптоми като главоболие, гадене, апатия или обратното – повишена психическа възбудимост, отразяват нарушение на функциите на ЦНС и наред с жаждата, полидипсията, полиурията свидетелсват за развиваща се декомпенсация на диабета. Със задълбочаване на комата нарушението на функциите на ЦНС прогресира.
В стадий на кома болните са в безсъзнание със силно отслабени или липсващи рефлекси. Кожата им е бледа и студена, устните са цианотични, пулсът им е малък, нишковиден, много ниско кр.налягане, температура, коремни болки, меки очни ябълки.
Отключващи фактори:
липса на екзогенен внос на инсулин: първа изява на недиагностициран диабет, пропусната инсулинова инжекция, лечение с таблетки вместо инсулин
недостатъчен екзогенен внос на инсулин: предписване на недостатъчна доза, техническа грешка при определяне на дозата и нейното инжектиране
повишена нужда от инсулин: инфекции, грешки в диетата, операция, произшествия, бременност, стомашно-чревни заболявания, инфаркт на миокарда, хипертиреоидизъм
В 25 % от случаите се касае за т.нар.манифестна кома, т.е захарния диабет се диадностицира за първи път в състояние на кома. Като най-честа причина се посочват инфекциите (около 40 %)
Известни са три клинични форми на диабетна декомпенсация:
СС форма (загуба на обем, шок)
Бъбречна форма (ОБН)
Псевдоперитонитна форма (прояви на перитонеално дразнене, стомашно-чревна атония
Лабораторните изследвания показват:
Много високи стойности на кр.захар
Високо съдържание на захар в урината и наличие на ацетон в нея
Кр.захар, ацетон и захар в урина се проследяват ежечасно
Има три основни видове диабетна кома:
1. Диабетна кетоацидозна кома – (типична за диабет от I тип) характеризира с пълна загуба на съзнанието. Болният лежи съвсем отпуснат. Контактът с него е невъзможно. В началото реагира на болезнени дразнения. Първоначално червените устни цианозират, температурата се понижава, пулсът е мек, нишковиден, кр.налягане е мн.ниско, диурезата намалява и може да стигне до анурия.
2. Хиперосмоларна диабетнанекетонна кома – най-опаснотот остро усложнение при диабет тип 2.
Етиология: голяма загуба на течности (от висока температура, масивно лечение с диуретици, гадене, повръщане, диария, изгаряния, обилно потене, след тежка физическа работа), третиране с някои медикамети.
Кл.картина:
Колапс
Жажда
Полиурия
Безапетитие
Неориентиран и объркан
Понякога възбуден
Дехидратация на кожа и лигавица
Липсва мирис на ацетон
3. Лактацидозна кома – едно от фаталните усложнения на захарния диабет. Етиология:състояния, съпроводени с аноксия, тъканна хипоксия и ацидоза, при които спонтанно нараства образуване на лактат. Такива са СН и дих.недостатъчност, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, сепсисът.
Кл.картина: Състоянието рязко се влошава. Явяват се за няколко часа тежка отпадналост, прилошаване, коремни болки, изразена хипервентилация, тахикарден колапс
Лечение и грижи за болния
От изключително важно значение е лечението да се започне на време, ако то се забави повече за 1-2 дни, шансовете болният да излезе от това състояние значително намаляват. Такива болни трябва да бъдат незабавно изпращани в болница със спешен транспорт, добре затоплени с одеала и грейки на краката. В болницата трябва да се осигури екип от лекар, мед.сестра, лаборант и санитар, които неотлъчно да полагат грижи за болния до излизането му от коматозно състояние и до изчезване на ацетон в урината
Сестрински грижи:
Спешна хоспитализация на болния в интензивно отделение
Наблюдение на общото състояние
Попълване на медицинска документация
Требваме го за храна
Болният внимателно се затопля от м.с със завивки, грейки
Измерване и регистриране на соматичните показатели в реанимационния лист на всеки 1-2 часа
Контролиране на дишането - дали е учестено, повърхностно, забавено
Наблюдение на циркулацията - тахикардия, аритмия, брадикардия, хипотония, хипертония, изчезване на периферен пулс
Да измери кръвното му налягане и да го проследява през определен интервал
Наблюдение на кожата за промени - бледост, цианоза, студена пот, кръвоизливи, уртикария, зачервяване, сухост, влажност
Наблюдение на повърнатите материи – цвят, количество
При настъпили усложнения се уведомява лекарят
Контролиране на водно-електролитно равновесие - съставяне на реанимационен план ( изчисляване загубата на течности и соли, като повръщане, изпотяване, диуреза, дефекация, дишане, хипертермия, изтичане на секрети), определяне състава на въвежданите течности, определяне скоростта на вливане
Поставяне на уретрален катетър за балансиране вноса на течности и поддържане на проходимостта му
Оределяне количеството на диурезата и регистрирането й
Подготвяме и асистираме на лекар при поставяне на централен венозен катетър за измерване на ЦВН
Подготвяме и асистираме на лекар при поставяне на стомашна сонда (заради стомашната атония и пилороспазъма с гадене
Да регистрира измерените показатели в специален реанимационен лист
Извършване на ежедневни хигиенни тоалети - включва сутрешен тоалет, частична баня, вечерна баня, тоалет на гениталиите. При необходимост - специалет тоалет на устата, носа и очите
Грижи против декубитус - за целта се полагат грижи за леглото на болния (равен дюшек, галдък, чисто постелно бельо и винаги добре изпънато), на всеки 2 часа смяна на положението на тялото; поставяне на гумени кръгове на застрашените места
Хранене на тежко болни или подпомагане
Профилактика на тромбоемболиите - лечение с ниски дози Хепарин
Проследяване за болката - особено за коремната болка
М. с активно участва в лекарствената терапия
Лечение с инсулин, обикновено на всеки половин или един час, по 20 до 50 Е до спадането на кр.захар. При понижението й в лечението се включва и глюкоза в доза 1-2 мл 25% разтвор на всяка единица инсулин. Използва се и левулоза или сорбит
Осигурява се големи количества течности и сол; когато е необходимо в инфузии – физиологичен или Рингеров разтвор, общо 2-5 л за 24 часа, с бързина на вливане около 1 час. Трябва да се има впредвид диурезата на болния и степента на дехидратация. Рядко се прави трансфузия
За борба с ацидоза се влизат в границите на предвидените течности 8,4% разтвор на натриев бикарбонат. При необходимост и връщане на болния в съзнание се прави промивка на стомаха с 5% от натриев бикарбонат.
При хипокалиемя се прилагат най-добре ижекционно калиеви соли.
Когато болния дойде в съзнание и е в състояние да поема храна, му се дават течности богати на калий – плодов сок, нектар, компот, портокалов сок, мляко
При сърдечно-съдова слабост се прилагат аналептични средства(Ефортил, Норадреналин, Хипертензин) и ¼ мг строфантин венозно
Съпътстващите инфекции се лекуват енергично с мощни антибиотици
При упорито повръщане – морфен, хлоразин. В краен случай – промивка на стомаха с топъл физ.разтвор.
(26) След преминаването на острия стадий, на болния се назначава т.нар. антикетогенни диети – овесена, картофена, плодова.
(27) Тя трябва да познава и следи за клиничните симптоми на диабетна кома
(28) Да осигори покой на болния и да следи състоянието му
(29) При поява на застрашаващи симтоми веднага да уведоми лекаря за предприемане на спешни мерки за овладяване на състоянието
(30) Да следи за спазването на диетата и да не нарушава приема на лекарства
(31) Да предупреди близките да не натоварват допълно психически болния
(32) Изписване на пациента, попълване на необходимата документация
(33) Да провежда здравно-просветна дейност
Да им даде разаснения във връзка начина им на живот след напускане на болничното заведение:
* да се запознае с условията и начина на живот на болния; дали живее сам; разполага ли със всички необходими неща; има ли кой да се грижи и за него. * поддържане на двигателен режим на пациента – е много важен; трябва да се движат и да спортуват (но не се препоръчват състезателни спортове).
* да поддържа добро състояние на кожата, лигавиците, зъбите, ноктите, стъпалата с цел предпазване от замърсяване и инфекции
* спазване на диета номер 9 (най-основния момент при лечението) – да му подготвим примерно меню; храненията да е пето- или шестократно. Диетата е за цял живот. Забранено е алкохолът и тютюнопушенето
* да ги обучим как да изследват кр.захар с глюкомер (и да изследва пред нас, за да видим дали се справя) и как да водят дневник – какви храни са приели, какви лекарства използват, колко е кр.захар, какви оплаквания са имали, какви други лекарства приема освен за диабета
* постоянно поддържане на нормална кръвна захар
* да обучим болния за работа с писалка и какви правила да използва; тя трябва да е убедена, че болният и близките могат да се справят и спазват правилата за инжектиране
* да обучим пациента да разпознае симптомите на хипогликемичен шок и диабетна кома и как да се справи с тях