Хормонозаместителна терапия и заболявания на гърдата

 

Г. Байчев

В съответствие със съвременните схващания за ролята на овариалните стероиди, през целия живот на жената и главно във връзка с благоприятния им ефект върху сърдечно-съдовата и костна система, както и върху качеството на живота в напреднала възраст, приложението на хормонозаместваща терапия (ХЗТ) по време на климактериума става все по-голямо (4, 5).

По данни на L. Brinton (1997) това са едни от най-често изписваните през последното десетилетие лекарства в САЩ (3,7 млн. прескрипции за перорална ХЗТ за 1992) (2).

Освен коригиране на недостига на естрогени и прогестерон (биологичен фактор), използването на субституиращата терапия през климактериума се обуславя и от увеличената средна продължителност на живота (демографски фактор). По данни от 1996 г. жените в България между 40 и 60 години са 1 200 000.

Повече от половината неоплазми, срещани в тази възраст засягат репродуктивните и органи - млечна жлеза и гениталии. На табл. 1 са представени резултатите от някои големи епидемиологични проучвания за ефекта от естрогензаместваща терапия върху заболеваемостта от някои онкологични и неонкологични заболявания.

Хормоналната зависимост на карцинома на гърдата е установена преди близо един век. Неразрешен обаче е въпросът дали хормоните могат сами да предизвикат развитието на злокачествения процес или са само предпоставка за действието на друг канцерогенен фактор.

Табл. 1. Естрогензаместваща терапия и релативен риск от някои заболявания (адапт. по 2, 3, 6, 10)

Заболяване	RR	коментар
1. Благоприятен ефект
Остеопороза	0,5	препоръчва се дълга употреба
Сърдечно-съдови заболявания	0,3-0,5
Дебелочревен карцином	05,-0,6	предварителни данни
2. Без повлияване
Инсулт	1,0
Диабет	1,0
Малигнена меланома	1,0
3. Неблагоприятен ефект
Ендометриален карцином	2-10	неутрализиране се с прогестини
Венозен тромбемболизъм	2-4
Фиброкистична болест	3,7-4,3	свързва се с повишения контрол
РМЖ	1,3	смъртността не е повишена

Като контрааргумент се изтъква, че жени, които забременяват след мастектомия по повод на карцином, нямат влошена прогноза, въпреки че почти година са изложени на действието на високи нива ендогенен естроген (1).

Според резултатите от големи епидемиологични обзори, непродължителното приемана на ХЗТ (най-често за лечение на вазомоторни симптоми) е безвредно.

Неконюгираните естрогени се асоциират с по-висок риск в сравнение с конюгираните. Редица изследвания сочат по-висока вероятност от развитие на карцином при комбинирана естроген-гестаген терапия, в сравнение с приложението само на естроген.

С цел оптимизиране на решението коя жена трябва да получава ХЗТ, особено при липса на симптоматика, има предложени различни точкови системи, като една от най-популярните в Европа е тази на A.

Табл. 2. Изчисляване на менопаузалния сбор при асимптоматични жени (3)

Фактор	Положителен	Нула	Отрицателен
1. Възраст (години)	(+)	(0)	(-)
47-53	2
>54			2
<46	4
2. Време от менопауза (год)
<2	2
3-5		0
>5			2
3. Костен статус
фамилност за остеопороза	2
пушачки	2		2
затлъстяване
костна загуба:
- няма		0
- средна (<25 %)	2
- тежка (>26 %)	2
4. Коронарно заболяване
настоящо	2
фамилна анамнеза	2
хиперплазия	2
хиперлипидемия	2
5. Карцином на гърдата
1 роднина < 60 г.			3
1 роднина > 60 г.		0
> 2 роднини			6
6. Хистеректомия
да	2
не		0
Сбор точки	26	0	15

При общ менопаузален сбор от 5 или повече точки се препоръчва ХЗТ, а при сбор от 4 или по-малко точки такава не се препоръчва.

При жени с фамилна анамнеза за РМЖ или с биопсично доказана атипична хиперплазия на жлезата, при липса на симптоматика е необходим по-малък ентусиазъм в назначаването на ХЗТ, като последната не трябва да продължава повече от 5 години и да бъде съпътствана с ежегоден клиничен и мамографски контрол.

1. Ценов, Д. Рак на гърдата и хормонозаместителна терапия. Акушерство и гинекология, 30, 1999, 1, 3-7

2. Brinton, L.A., Hormone replacement therapy and risk for breast cancer. Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer., 26, 1997, 2, 361-378

3. Brizenski, A. A scoring system for HTR. VII^th International Congress on the Menopause, Strockholm, Sweden, 1993 (Abstract)

4. Dupont, W.D., D.L. Page, F.F. Parl et al. Estrogen replacement therapy in women with a history of proliferative breast disease. Cancer, 85, 1999, 6, 1277-1283

5. Eden, J.A. and B.G. Wren. Hormone replacement therapy and breast cancer. In: Clinical management of the menopause. B.G. Wren, L.E. Nachtigall (eds.), Mc Grow-Hill Book Group, Sydney, 1996, 135-140

6. Goehring, C. and A. Morabia. Epidemiology of benign breast disease, with special attention to histologic types. Epidemiol. Rev., 19, 1997, 2, 310-324

7. Gorins, A. La malade fibrokystique du sein. In: Le sein. M. Espie, A. Gorins (eds.), Editions ESKA, Paris, 1995, 152-161

8. Henderson, B.E. and H.S. Feigelson. Epidemiology and screening. In: Text book of breast cancer, G. Bonadonna, G.N. Hortobagyi, A.M. Gianni (eds.), Martin Dunitz, London, 1998, 1-17

9. Herman, Ph. Et U. Gaspard. Contraception orale et cancer du sein. Rev. Med. Liage, 52, 1997, 1, 12-15