ІІ МБАЛ - СОФИЯ АД
ЛАБОРАТОРИЯ ПО МИКРОБИОЛОГИЯ
МОНИТОРИНГ НА БАКТЕРИАЛНАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ
ПРЕЗ 2014г.
През 2014г. в болницата са преминали общо 12035 болни, а от тях получилите антибиотици са 3705 т.е. 31%. Изследвани са 6500 (54%).
През 2014г. са установени 1044 микроорганизма. Делът на грам-положителните бактерии е 35.0% от изолатите; 47,6% са грам-отрицателните бактерии, 11,7% на микотичните причнители, 2,8% H.pilory, 1,2% Rota/Adeno/Noro вируси, 1,1% на урогениталните микоплазми и хламидии и 0,6% анаеробни бактерии.
През 2014г. най-честите причинители са E.coli – 290 (28%), следвани от S.aureus – 119 (11,4%), C.albicans – 98 (9,4%), S.agalactiae – 50 (4,8%), H.influenzae – 32 (3,1%), S.pyogenes - 30 (2,9%), P.aeruginosa – 30 (2,9%), K.pneumoniae – 21 (2,0%), Enterococcus spp.– 14 (1,3%), Enterobacter spp. – 14 (1,3%), Proteus spp. – 14 (1,3%), M.catarrhalis –10 (1,0%), S.pneumoniae – 7 (0,7%) и т.н. Това разпределение отразява най-честите причинители на заболяванията, които предимно се лекуват в болницата, т.е. инфекции на дихателните пътища (бронхопневмонии и бронхиолити), инфекции на пикочо-половата система и стомашно-чревния тракт.
Фигура 1. Най-чести причинители през 2014г.
През 2014г. най-честите причинители на инфекции на долните дихателни пътища са отново H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae и S.aureus, но се отбелязва и високия дял на K.pneumoniae, E.coli и Pseudomonas spp., което се обяснява с застаряването на населението и съпътстващите заболявания, което налага и по-чести хоспитализации. E.coli остава най-честия причинител на уроинфекции при деца и възрастни, както и често се изолира от ректални секрети при профилактичните изследвания за чревно носителство, както и от пациенти с гастроентерити.
На таблица 1 и 2 са представени обобщените резултати от бактериалната резистетност на най-честите изолати.
Табл. 1 Антимикробна чувствителност на грам-отрицателни бактерии (%)
|
E.coli
(290)
|
Klebsiella pneumoniae (21)
|
Enterobacter cloacae (14)
|
Pseudomonas aeruginosa
(30)
|
Proteus mirabilis
(14)
|
Ampicillin
|
43
|
0
|
0
|
|
57
|
Augmentin
|
88
|
71
|
0
|
|
57
|
Cephalotin
|
57
|
|
|
|
|
Cefotaxime
|
88
|
76
|
71
|
|
78
|
Ceftazidime
|
88
|
76
|
71
|
97
|
78
|
Cefuroxime
|
88
|
76
|
64
|
|
71
|
Cefepime
|
88
|
76
|
71
|
97
|
|
Cefoperazone/
sulbactam
|
80
|
80
|
71
|
97
|
|
Ciprofloxacin
|
79
|
83
|
91
|
93
|
80
|
Nalidix acid
|
68
|
|
|
|
|
Amikacin
|
93
|
60
|
67
|
97
|
75
|
Gentamicin
|
60
|
59
|
67
|
|
60
|
Tetracycline
|
53
|
83
|
75
|
|
|
Imipenem
|
100
|
100
|
100
|
90
|
86
|
Piperacillin
|
20
|
0
|
|
90
|
|
Piperacillin/ tazobactam
|
95
|
100
|
60
|
97
|
|
Fosfomycin
|
95
|
8
|
13
|
|
90
|
Nitrofurantoin
|
94
|
100
|
63
|
|
|
Biseptol
|
67
|
80
|
57
|
|
64
|
Наблюдават се следните нива на резистентност към най-често използваните антимикробни средства при следните грам-отрицателни микроорганизми:
-
E.coli – процентът на изолатите продуциращи широкоспектърни бета-лактамази се е запазил почти на същото ниво 14% през 2014г спрямо 2013г (15%). Тези щамове показват резистентност към почти всичките бета-лактамни антибиотици с изключение на комбинираните препарати на бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори (Ampicillin/sulbactam, Cefoperazone/sulbactam, Piperacillin/tazobactam и Amoxicillin/clavulanic acid) и карбапенеми – Imipenem и Meropenem.
-
K.pneumoniae - 24 % от изолатите продуцират широкоспектърни бета-лактамази и показват чувствителност към карбапенеми и бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори.
-
Pseudomonas sp. – запазват се нивата на резистентност към класическите антипсевдомонаден антибиотици като Ceftazidime от 3%, Ciprofloxacin – 7% и Imipenem – 10%.
-
E.cloacae - природна резистентност към Ampicillin и бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори. Чувствителността към ciprofloxacin е 91%, tetracycline-75% и imipenem- 100% и могат да се ползват за терапия на инфекции, причинени от тези микроорганизми.
-
Proteus sp. – един от най-честите причинители на уроинфекции, има сравнително запазена чувствителност към всички тествани антибактериални средства с изключение на Ampicillin -57%. Запазва се високо ниво на полирезистентни щамове P.mirabilis (22%), продуценти на широкоспектърни бета-лактамази, които демонстрират чувствителност само към Imipenem и Piperacillin/tazobactam, както и през 2014г. отново бяха установени щамове резистентни към Imipenem.
Табл. 2 Антимикробна чувствителност на грам-положителни бактерии (%)
|
S.aureus
(119)
|
S.agalactiae (50)
|
S.pyogenes (30)
|
Haemophilus
influenzae (32)
|
Enterococcus
sp. (37)
|
Moraxella
catarrhalis (10)
|
S. pneumoniae
(7)
|
Penicillin
|
0
|
91
|
100
|
|
|
|
86
|
Oxacillin
|
86
|
|
|
|
|
|
86
|
Ampicillin
|
34
|
|
|
94
|
94
|
20
|
|
Augmentin
|
86
|
100
|
100
|
100
|
94
|
100
|
100
|
Cefoxitin
|
86
|
|
|
|
|
|
|
Cefuroxime
|
|
100
|
100
|
97
|
|
100
|
|
Ceftriaxone
|
|
|
|
100
|
|
100
|
100
|
Clindamycin
|
90
|
66
|
92
|
|
|
|
60
|
Erythromycin
|
79
|
60
|
65
|
|
|
|
|
Clarithromycin
|
80
|
65
|
67
|
96
|
|
100
|
60
|
Azithromycin
|
90
|
64
|
|
100
|
|
|
|
Gentamicin
|
81
|
|
|
|
|
|
|
Gentamicin 120
|
|
|
|
|
70
|
|
|
Ciprofloxacin
|
75
|
|
|
100
|
17
|
100
|
100
|
Levofloxacin
|
91
|
|
|
100
|
|
|
100
|
Ofloxacin
|
|
100
|
|
|
|
|
|
Tetracycline
|
90
|
3
|
55
|
69
|
32
|
75
|
100
|
Nitrofurantoin
|
83
|
|
|
|
|
|
|
Biseptol
|
98
|
|
|
61
|
|
50
|
29
|
Vancomycin
|
100
|
|
|
|
100
|
|
100
|
-
S. aureus: през 2014г. резистентността на S. aureus към Oxacillin и Cefoxitin е 14 %. През 2014г. чувствителността на S. aureus към макролиди се е запазила на нивото от от последните години, като към Erythromycin е 79% (52%-2013, 59%-2012, 72% -2011), а към Clarithromycin е 80% (83%-2011; 79% - 2012, 78% -2013).
-
H.influenzae: – остава най-честия причинител на респираторни инфекции. Чувствителността към Ampicillin и Cefuroxime е 94% и 97%, съответно. При менингити, причинени от H.influenzae, най-подходящата емпирична терапия е Ceftriaxone и Meropenem.
-
S. pneumoniae: - отбелязва се още по-голямо снижение на броя на изолираните микроорганизми през 2014г., което вероятно се дължи на създаване на колективен имунитет, след въвеждането на задължителна имунизация. Чувствителността към Penicillin се е повишила сравнено с 2013г (от 20% през 2013г на 86% през 2014г), което вероятно се дължи на по-високия относителен дял на изолати от възрастни. Обикновено, тези изолати са чувствителни към бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори, цефалоспорини III-та генерация (Ceftriaxone или Cefotaxime), цефалоспорини IV-та генерация, макролиди, респираторни флуорохинолони и Vancomycin.
-
Бета-хемолитични стрептококи (S.pyogenes, S.agalactiea и др.): Penicillin е средство за избор на лечение на стрепотокови инфекции, като чувствителността на S.pyogenes е 100%, а на S.agalactiea – 91%. При пеницилинова алергия алтернатива са макролиди, линкозамиди и флуорохинолони.
-
Еnterococcus spp.: показва чувствителност към ампицилин в 94%. Ampicillin и Amoxicillin са средство на избор за лечение на инфекции, причинени от ентерококи, при доказана чувствителност. При тежки инфекции или инфекции, причинени от полирезистентни щамове (напр. E.faecium) се препоръчва лечение с Linezolid, Vancomycin и Teicoplanin.
АНТИБИОТИЧНА УПОТРЕБА ЗА ПЕРИОДА 2012-2014г.
През 2014г. общата консумация на антибактериални средства е 36.7 DDD (определена дневна доза) на 100 легло-дни, като се отбелязва увеличение спрямо 2012-2013г. (30,4 и 30,0, съответно). Разпределението на консумацията на антибиотици по групи препарати за периода 2012-2014г. (Таб. 3 и Фиг. 2-4) е както следва:
Таблица 3. АНТИБИОТИЧНА КОНСУМАЦИЯ
Групи антибиотици
|
2012
|
2013
|
2014
|
DDD/100
легло-дни
|
%
|
DDD/100
легло-дни
|
%
|
DDD/100
легло-дни
|
%
|
Пеницилини
|
9.9
|
32.6
|
10,1
|
33.7
|
16,2
|
44,1
| |
1.4
|
14.1
|
1,0
|
9,9
|
6,7
|
41,4
| |
8.3
|
83.8
|
9,1
|
90,1
|
9,5
|
58,6
|
Цефалоспорини
|
12.4
|
40.8
|
12,0
|
40.0
|
12,1
|
33,0
| |
6.6
|
53.2
|
5,4
|
45,0
|
4,3
|
35,5
| |
0.0
|
0
|
0.0
|
0
|
0
|
0
| |
4.5
|
36.3
|
5,3
|
44,2
|
7,5
|
62
| -
ІІІ –та генерация и BL инхибитор
|
1.22
|
9.8
|
1,16
|
9,7
|
0,2
|
1,6
| |
0.1
|
0.8
|
0,1
|
0,8
|
0,1
|
0,8
|
Макролиди, линкозамиди и стрептограмини
|
1.6
|
5.3
|
1,5
|
5.0
|
1,7
|
4,6
|
Хинолони
|
3.9
|
12.9
|
4,1
|
13.7
|
4,4
|
12,0
|
Аминогликозиди
|
1.3
|
4.3
|
1,1
|
3.6
|
0,9
|
2,5
|
Други
|
1.3
|
4.3
|
1,2
|
4.0
|
1,4
|
3,8
|
ОБЩО
|
30.4
|
100
|
30,0
|
100
|
36,7
|
100
|
Фигура 2. Антибиотична консумация 2012г.
Фигура 3. Антибиотична консумация 2013г.
Фигура 4. Антибиотична консумация 2014г.
Както се вижда от Таблица 3 и Фигури 2-4 най-често използваните групи антибиотици през периода 2012 -2014г. в болницата отново са цефалоспорини (от 33 до 37%), бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори (от 26 до 33%), и хинолони (от 12 до 14%), следвани от макролиди (от 4,6 до 5,3%), и аминогликозиди (от 4,3 до 2,5%). Тенденцията за по-голяма употреба на цефалоспорини, установена през миналите години се запазва и през тази година (35,7%, 42,2%, 40,8%, 38,8% и 33% през 2010, 2011, 2012, 2013 и 2014г., съответно) и съставляват повече от една трета от използваните антимикробни препарати в болницата. Това повишение е за сметка употребата на трета генерация цефалоспорини (13,3% през 2010 спрямо 36,3% през 2012 и 62% през 2014г, съответно). Запазва се тенденцията за трайно намаляване консумацията на първа и втора генерация цефалоспорини (от 78,8% през 2009 до 53,2% през 2012 и 35% през 2013г), като през последните три години не се отчита консумация на втора генерация цефалоспорини. Втората по-честота е групата на бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори, като консумацията се разпределя основно между пеницилини с бета-лактамазен инхибитор (9,5 DDD/100 легло-дни) и третогенерационен цефалоспорин с бета-лактамазен инхибитор (0,2 DDD/100 легло-дни), като прави впечатление почти десетократното намаление на консумацията на третогенерационен цефалоспорин с бета-лактамазен инхибитор от 1,2 през 2011-2012г до 0,2 DDD/100 легло-дни през 2014г. Забелязва се повишаване консумацията на пеницилини през през 2014г, като се доближава до нивото им на употреба през 2008г (34% през 2008 и 41,4% през 2014г). Снижено ниво на употреба на аминогликозиди и макролиди се отчита и през 2014г в размер от 4,6% за макролиди и 2,5% за аминогликозиди, което в следствие подобрената диагностика на вирусни инфекции и прецизиране на антибиотичното лечение. През 2014г се отчита леко снижение на консумация на флуорохинолони и нивото се доближава до това през 2012г (12%).
През 2014г. се отбелязва още по-висока употреба на трета и четвърта генерация цефалоспорини и хинолони, което е довело до запазване на високите нива на разпространение на бактерии, продуциращи бета-лактамази, особено в нерисковите отделения. През тази година процентите на ESBL-продуциращи E.coli и K.pneumoniae отново са 14% и 24%, съответно (фиг.5), и се е увеличил броят на полирезистентни Enterobacter spp., Serratia spp., P.mirabilis, C.freundii и P.aeruginosa.
Фиг. 5 Разпространение на E.coli и K.pneumoniae -ESBL спрямо консумацията на ІІІ/IV-генерация цефалоспорини за периода 2006-2014г.
Повишената употреба на бета-лактами, флуорохинолони, аминогликозиди, тетрациклини и сулфонамиди води до селективен натиск и разпространението на тези полирезистентни бактерии, поради плазмидната им природа и лесното им предаване от един бактерий на друг. Това много ясно се вижда при сравняване консумацията на цефалоспорини и по специално на III генерация цефалоспорини и динамиката на развитие на резистентност към тях и продукцията на широкоспектърни бета-лактамази в различните клиники на болницата за периода 2007-2014г.
В Нервна клиника след отбелязаната завишена употреба на III генерация цефалоспорини сравнено с тази през 2007, през последните години консумацията на тази група антибиотици се запазва на едни сравнително ниски нива (0,5 през 2012г, 0,6 през 2013г и 0,4 DDD/100 легло-дни през 2014г) и резистентността към цефалоспорини след първоначалното повишение се запазва на по-ниски нива (от 0% през 2007 до около 5% през 2014г; фиг.6).
Фиг. 6 Разпространение на ESBL спрямо антибиотичната консумация на ІІІ-генерация цефалоспорини за периода 2007-2014г. във Нервна клиника
В Детска клиника през 2007г. консумацията на III генерация цефалоспорини съставляваше близо 1/3 от общата за болницата (0,32 DDD/100 легло-дни при 1,0 DDD/100 за болницата) и нивото на ESBL-продуциращи E.coli и K.pneumoniae през следващите три години беше най-високо в болницата (около 15-20%) (фиг.7). През 2009г. беше преразгледана антибиотичната политика на Детска клиника и III генерационите цефалоспорини бяха заменени с бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори, което доведе до почти двойно намаление на случаите на ESBL-продуциращи щамове (между 8 и 10%). През последните две години отново значително се увеличи употребата на трето-генерационни цефалоспорини, като през 2014г достигна 1,25 DDD/100, което веднага доведе до почти четирикратно увеличение на разпространението на полирезистентни микроорганизми (от 8,7% през 2011г до 25,6% през 2013г и 20% през 2014г).
Фиг. 7 Разпространение на ESBL спрямо антибиотичната консумация на ІІІ-генерация цефалоспорини за периода 2007-2014г. в Детска клиника
Най-видна е тази тенденция във Вътрешна клиника, където консумацията на III генерация цефалоспорини за периода от 2007-2014г. се е увеличил почти 40 пъти (от 0,38 DDD/100 легло-дни през 2007 до 19,5 DDD/100 легло-дни през 2014г), което e довело до петкратно повишаване броя на случаите на ESBL-продуциращи чревни бактерии (2-5% през 2007-2008 до 20% през 2014г; фиг.8), като в клиниката и през тази година бяха изолирани и карбапенем резистентни P.mirabilis и C.freundii. Лечението на полирезистентни бактерии е значително по-трудно, по-дълго и по-скъпо, което неминуемо води до оскъпяване на болничния престой на пациентите с инфекции, причинени от тези микроорганизми.
Фиг. 8 Разпространение на ESBL спрямо антибиотичната консумация на ІІІ-генерация цефалоспорини за периода 2007-2014г. във Вътрешна клиника
Анализирайки данните от мониторинга на антибиотичната резистентност и антибиотичната консумация могат да се направят следните изводи:
-
През 2014г. се запазва тенденцията от последните години за преобладаване на грам-отрицателната флора (47,6%) спрямо останалите изолирани микроорганизми.
-
Поради високата консумация на цефалоспорини трета генерация, аминогликозиди и флуорохинолони се отбелязва много високо ниво на резистентност към тях. Процентът на E.coli и K.pneumoniae, продуциращи широкоспектърни бета-лактамази се запазва на нивото от 2013г и е 14% за E.coli и 24% K.pneumoniae). През 2014г. се е увеличила резистентността към цефалоспорини и на други вътреболнични патогени (P.mirabilis, Enterobacter spp. и др.). Запазва се тенденцията за циркулацията на карбапенем резистентни щамове P.mirabilis, а освен това се установиха и карбапенем резистентни щамове C.freundii. Резистентността към карбапенеми се дължи на действието на ензими (карбапенемази), които са разположени на един същи плазмид с широкоспектърните бета-лактамази, и селективната преса, обусловена прекомерната консумация на цефалоспорини им позволява да се разпространяват бързо и да завладяват нови вътреболнични ниши.
-
Тези данни налагат прецизиране на прилаганата в болницата емпирична антибиотична терапия като използване на отделни групи препарати и продължителност, и увеличаване на процента на етиотропна терапия с доказан причинител и неговата чувствителност след микробиологично изследване.
-
Необходимо е да се прилага антибиотична терапия само при наличието на клинични и лабораторни данни за инфекция и да се разграничават случаите на колонизация и контаминация, тъй като основната причина за свръхупотреба на антибиотици е “лечението” на контаминирани клинични материали или колонизирани пациенти, както “лечението” на пациенти след инвазивни процедури.
-
За да се овладее прогресивно покачващата се резистентност към почти всички групи бета-лактами трябва още да се увеличи, а не да се намалява, консумацията на бета-лактамни антибиотици с инхибитори на бета-лактамази (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam и cefaperazone/sulbactam) и да да се намали до минимум употребата на цефалоспорини и флуорохинолони без доказана с микробиологично изследване чувствителност.
-
За да се намали и предотврати предаването на полирезистентни бактерии от пациент на пациент от съществено значение е изолацията на заразения пациент преди полирезистентните бактерии да се предадат на други болни и да се разпространят в болничното отделение.
Изготвил: д-р Д.Иванова –Н-к лаборатория по микробиология
Сподели с приятели: |