Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки



страница1/4
Дата24.07.2016
Размер358.84 Kb.
  1   2   3   4
НАРЕДБА № 43 ОТ 26 АВГУСТ 2010 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ИМУНОЛОГИЧНА ПОДГОТОВКА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ"

Издадена от Министерството на здравеопазването

Обн. ДВ. бр.68 от 31 Август 2010г.

Член единствен. (1) С тази наредба се утвърждава медицинският стандарт "Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки" съгласно приложението.

(2) Дейността по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки.

Заключителни разпоредби



§ 1. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

§ 2. Отменя се Наредба № 10 от 2003 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки" (ДВ, бр. 59 от 2003 г.).

Приложение към член единствен, ал. 1

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ЗА ИМУНОЛОГИЧНА ПОДГОТОВКА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ

I. Общи положения

Медицинският стандарт цели осигуряване на единни изисквания за постигане на високо качество на имунологичната диагностика при трансплантация на органи, тъкани и клетки, отговарящо на съвременното развитие на науката.

Стандартът не се прилага за дейности по вземане, съхранение и предоставяне на стволови клетки от пъпна връв за трансплантация, които се осъществяват при спазване на стандарта по чл. 4, ал. 1 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки.

II. Изисквания към лечебните заведения, които извършват дейност по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки

II.1. Дейността по имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки се осъществява в структури на лечебни заведения за болнична помощ от трето ниво на компетентност съгласно стандарта по клинична имунология.

II.2. Структурите по т. II.1 имат акредитация от оторизирана международна организация по тъканна съвместимост и/или имуногенетика за съответните видове трансплантация и за следните техники: органна трансплантация - типизиране на реципиенти и донори, скрининг и определяне на алоантителната специфичност, кросмач реакция; трансплантация на хемопоетични стволови клетки - типизиране на реципиенти, родствени и неродствени донори, донори за регистър, кръв от пъпна връв, кросмач реакция.

II.3. Структурите по т. II.1 участват с научни разработки на работещи в тях медицински специалисти в развитието на трансплантологията, както и в подготовката и усъвършенстването на медицински и немедицински персонал за тези дейности.

II.4. Имунологичната диагностика на съответния донор реципиент се извършва в една и съща структура.

III. Имунологична подготовка при трансплантация на органи

III.1. Реципиенти

III.1.1. Имунологичното изследване на даден пациент преди трансплантация трябва да започне със старателна анамнеза за възможни сенсибилизации (напр. хемотрансфузия, бременност).

III.1.2. Имунологичната подготовка на пациент, нуждаещ се от орган за трансплантация, обхваща изследване на HLA системата и доказване на алоантитела.

III.1.3. HLA типизиране

ІІІ.1.3.1. Препоръчително е потенциалният реципиент да бъде HLA типизиран двукратно, използвайки 2 различни кръвни проби.

III.1.3.2. HLA типизиране за локусите HLA-А и -В (клас I) трябва да се извърши чрез серологичен лимфоцитотоксичен и/или чрез молекулярно-биологичен метод. При необходимост се изследва HLA-С локусът чрез молекулярно-биологичен метод.

III.1.3.3. HLA типизиране за HLA-DRB1 и HLA-DQB1 локусите (клас II) трябва да се извършва чрез молекулярно-биологични методи.

III.1.3.4. Ако резултатите от изследването на HLA-А или -В или -DRB1 локусите покажат само един алел от локус, трябва да се извърши потвърдително типизиране чрез молекулярно-биологичен метод. Хомозиготност се доказва само чрез изследване на фамилията посредством молекулярно-биологични методи.

III.1.3.5. Записването на резултата от HLA типизирането задължително се съобразява с актуалната номенклатура на Световната здравна организация (СЗО) за факторите на HLA системата.

III.1.4. Доказване на алоантитела

III.1.4.1. При пациенти, нуждаещи се от трансплантация, преди включването им в регистрите на Изпълнителната агенция по трансплантация се изследва наличието на HLA антитела. За трансплантация на бъбреци и панкреас изследванията се повтарят периодично (най-малко 2 пъти в годината).

III.1.4.2. След сенсибилизиращи събития (напр. хемотрансфузия, бременност) и след необратимо отхвърляне на органа периодично се изследва наличието на HLA антителата.

III.2. Трупен донор

III.2.1. Имунологичното изследване на трупен донор обхваща HLA типизиране и проверка на кръвна група АВО.

III.2.2. HLA типизиране

III.2.2.1. аналогично на т. III.1.3.1

III.2.2.2. аналогично на т. III.1.3.2

III.2.2.3. аналогично на т. III.1.3.4.

III.3. Жив донор

III.3.1. Входящите критерии за жив донор са съвместимост по АВО с проспективния реципиент на органи и съобразяване на данните от инфекциозния статус.

III.3.2. HLA типизиране

III.3.2.1. аналогично на т. III.1.3.1

III.3.2.2. аналогично на т. III.1.3.2

III.3.2.3. аналогично на т. ІІІ.1.3.4

III.4. Проба за кръстосана реактивност (кросмач реакция). Проверката на съвместимостта при избора на жив донор или на реципиенти за трупен донор се извършва чрез серологична кръстосана проба между реципиента/ите и проспективния жив/трупен донор посредством флоуцитометричен метод или друг високочувствителен тест. Пробата за кръстосана реактивност трябва да се извърши с пресен серум. При доказани HLA антитела у реципиента пробата се извършва и с исторически серум/и.

III.5. Избор на двойка донор/реципиент при трансплантация на органи от медицинска гледна точка.

III.5.1. Преди всичко се проверят съвместимостта на кръвната група, съвместимостта на инфекциозните маркери, кросмач реакцията и степента на тъканна съвместимост в тясна и точна зависимост с трансплантацията.

III.5.2. Имунологична диагностика при трансплантация от трупни донори.

III.5.2.1. Имунологичната диагностика обхваща проверка на кръвната група на донора, HLA типизиране и проба за кръстосана реактивност.

III.5.2.2. Имунологичната преценка за избора на двойката донор/реципиент се базира на степента на тъканната съвместимост, резултата от кросмач реакцията и имунологичната информация за реципиента (предишна сенсибилизация и HLA несъвместимост при предишни трансплантации).

III.5.3. Имунологична диагностика при трансплантация от живи донори.

III.5.3.1. Преди всичко се проверява изчерпателността на необходимата информация за имунологична съвместимост на избраната двойка жив донор/реципиент на орган съобразно т. III.4 и да се допълни при необходимост с нова информация и изследвания.

III.5.3.2. Потвърждаване на имунологичната съвместимост на избраната двойка жив донор/реципиент непосредствено преди трансплантацията чрез повторение на кросмач реакцията съобразно т. III. 4. Серум трябва да се получи от прясно взета кръвна проба.

IV. Имунологична подготовка при алогенна трансплантация на костен мозък и периферни хемопоетични стволови клетки и стволови клетки от пъпна връв

IV.1. Търсене на донор

Имунологичното търсене на донор трябва се изиска от лекуващия пациента лекар-специалист. Имуногенетичното търсене на донор се извършва от специалисти с опит в областта на търсене на родствени и неродствени донори. HLA типизирането се извършва в лечебно заведение, което отговаря на изискванията на този стандарт.

IV.2. Стратегия на търсене

IV.2.1. Дефиниция

Търсене на донор във фамилия (ТДФ) е търсенето при братя, сестри и родители.

Разширено търсене на донор във фамилия (РТДФ) е търсенето при останалите кръвни родственици на пациента.

Търсене на донор по регистър (ТДР) е търсенето сред неродственото население, т.е. при национални (Български регистър на донори на костен мозък) и интернационални регистрирани донори (Bone marrow donors worldwide - BMDW).

IV.2.2. Видове търсене

IV.2.2.1. Търсене на донор във фамилия

Търсенето на донор задължително започва с ТДФ. Наред с братята и сестрите да се изследват и родителите на пациента, за да може да се определят недвусмислено майчиният и бащиният HLA-A, -B, -DRB1, хаплотип на пациента чрез сегрегационен анализ.

В случай, че ТДФ е безрезултатно, във фиша с резултатите се информира лекуващият лекар за възможността и шанса за успех на РТДФ.

Ако в семейството се установи само един частично HLA съвместим донор, лицето, изискало търсенето, изяснява съвместно с трансплантационното звено дали този донор е подходящ за пациента или търсенето трябва да продължи под формата на РТДФ и/или ТДР.

IV.2.2.2. Разширено фамилно търсене и търсене на донор по регистър.

За пациенти от европеидната популация ТДР има значително по-висок шанс за успех (80 %), отколкото РТДФ (< 10 %). Поради това след неуспешно ТДФ търсенето на донор би трябвало да продължи само под формата на ТДР.

РТДФ и ТДР се предприемат паралелно, в случай че:

* трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) е спешна по клинични показатели или

* шансът за успех на ТДР и РТДФ е почти еднакво ограничен (Таблица № 1а и Таблица № 1б) поради много ниската HLA фенотипна честота (редки алели или хаплотипи) на реципиента.

IV.2.2.3. Търсене на съвместима единица кръв от пъпна връв

За пациенти с редки алели и хаплотипи, при които вероятността за намиране на HLA съвместим донор е малка, както и при клинични показатели за спешна трансплантация, паралено започва търсене и на съвместима единица/единици кръв от пъпна връв.

IV.3. Значение на HLA съвместимостта за избор на донор.

IV.3.1. Основни антигени на тъканната съвместимост.

Решаващо за клиничния успех на алогенните трансплантации е дарителят и пациентът да са съвместими напълно или в голяма степен по основните антигени на тъканна съвместимост (HLA антигени).

IV.3.2. HLA идентичност

Под понятието HLA идентичност се разбира пълно съвпадение между донора и реципиента по аминокиселинни секвенции на антигените, кодирани от HLA -A, B, C, DRB1, DQB1 гените.

От една страна, HLA идентичност се приема, когато донор и реципиент са кръвни родственици и според сегрегационния анализ са наследили един и същ бащин и майчин HLA хаплотип, т. нар. генотипна HLA идентичност. В други случаи HLA идентичност се доказва посредством секвениране на всички гореспоменати гени, т. нар. фенотипна HLA идентичност.

IV.3.3. HLA съвместимост

За изхода на трансплантацията са предиктивни полиморфизмите на гените HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1. В случай, че повече донори са съвместими с пациента по отношение на следните локуси: HLA-A, -B, -C,-DRB1, -DQB1, типизирането на HLA-DРB1 локуса може да доведе до допълнителен избор на донор.

Като HLA съвместими се определят двойки от донор и реципиент, които при използване на предпочитания метод за изследване са съвместими по отношение на трансплантационно значимите HLA локуси (A, B, C, DRB1, DQB1).

IV.3.4. Частична HLA съвместимост

Ако за даден пациент няма HLA съвместим донор, може при определени клинични обстоятелства (спешна трансплантация, поради непосредствен риск от неблагоприятен изход на основното заболяване), да се приеме частично HLA съвместим донор, което означава донор, който при използването на препоръчания метод за тестуване е различен по един или повече трансплантационно значим HLA алел (A, B, C, DRB1, DQB1) с пациента.

IV.3.5. Ако за пациент има на разположение повече от един донор с еднаква степен на съвместимост по отношение на HLA критериите за избор, се вземат под внимание следните допълнителни критерии за избор на окончателен донор:

* пол: ако е възможно за пациент мъж да се избегне женски донор,

* възраст: по-млади донори са за предпочитане пред по-възрастни,

* CMV статус: ако е възможно за CMV-негативен пациент да се избере CMV-негативен донор,

* АВ0 кръвна група: предимство имат донор и реципиент с една и съща АВ0 кръвна група.

IV.4. HLA типизиране и търсене на донор

IV.4.1. ТДФ и РТДФ

IV.4.1.1. Първоначални изследвания:

Пациентите, техните братя, сестри и родители е задължително да бъдат тестувани за HLA-A, -B, -DRB1 локусите.

IV.4.1.2. Потвърдително HLA типизиране:

След успешни ТДФ/РТДФ е задължително да се извърши HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 изследване с висока разграничителна способност на реципиента и неговия потенциален донор с нови кръвни проби, преди ТХСК.

IV.4.2. ТДР

IV.4.2.1. Първоначални изследвания

Доброволците, включени в регистъра на неродствени донори на костен мозък и/или периферни стволови клетки, трябва задължително да бъдат HLA типизирани за HLA-A, -B, -DRB1 локусите в структура на лечебно заведение, което отговаря на изискванията на този стандарт.

IV.4.2.2. Стволови клетки от кръв от пъпна връв.

4.2.2.1. Единиците кръв от пьпна врьв трябва да бъдат изследвани първоначално по HLA-A, -B, -DRB1 локусите в структура на лечебно заведение, което отговаря на изискванията на този стандарт.

4.2.2.2 . Потвърдителното типизиране се извършва с нова проба, взета от съчлененото с единицата сакче с молекулярно-биологичен метод с висока разграничителна способност по HLA-A, -B, -DRB1 локусите. При необходимост се изследват HLA-C и DQB1 локусите.

4.2.2.3. Приемливи са различия по 1 или 2 HLA-A, -B, -DRB1 антигена/алела

IV.4.3. HLA потвърждаващ тест на пациента

Преди започване на ТДР трябва да се проведе задължително молекулярно-биологично HLA-A,-B, -C, -DRB1, -DQB1 тестуване на пациента с висока разграничителна способност (на алелно ниво).

Преди трансплантация HLA типизирането се повтаря в структура на лечебно заведение, което отговаря на изискванията на този стандарт, с наново взета кръвна проба от пациента.

IV.4.4. HLA потвърждаващ тест на потенциален донор.

При наличие на HLA-A,-B,-DRB1 съвместим потенциален донор се извършва разгърнато HLA (A,-B,-C, -DRB1, -DQB1) типизиране на алелно ниво. Изискването на кръвна проба от частично HLA съвместим донор за допълнително разгърнато типизиране се преценява, когато няма подходящ HLA съвместим донор.

Потвърждаващото типизиране на потенциални донори се извършва с нова кръвна проба по молекулярно-биологични методи в структура на лечебно заведение, което отговаря на изискванията на този стандарт. Тестуване на HLA-DPB1 локуса може да се извърши в случай, че са на разположение повече HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 съвместими донори.

IV.5. Изисквана разграничителна способност на HLA типизирането.

IV.5.1. Методи за HLA типизиране

IV.5.1.1. Конвенционална серология (микролимфоцитотоксичен тест)

Серологичният HLA тест е с по-ниска разграничителна способност. Могат да се различат основни антигенни групи, напр. В40, и подгрупи напр. В40 (60) и В40 (61).

IV.5.1.2. Молекулярно-биологично HLA типизиране/полимеразно-верижна реакция (PCR) с праймери, специфични за дадена секвенция (SSP); с олигонуклеотидни проби, специфични за дадена секвенция (SSOP); секвениране (SBT).

В зависимост от праймерите/сондите, PCR-SSP или PСR-SSOP могат да имат определено ниво на разграничаване, което:

* позволява определяне на серологичните групи и подгрупи, т. нар. ниско разграничително ниво,

* позволява определяне на индивидуалните алели, т. нар. типизиране с висока степен на разграничаване.

Най-прецизната високоразграничителна техника е ДНК секвенирането. Тя позволява да се идентифицират и да се характеризират нови HLA алели.

IV.5.1.3 .Съответствие между молекулярно-биологични резултати и серологичните им еквиваленти

Многобройни алели могат да се причислят към една и съща серологично определена основна група или подгрупа (Таблица № 2a и Таблица № 2б). За други алели засега не е известен серологичен еквивалент, тъй като или не е правено серологично тестуване, или съответните референтни клетъчни линии показват реакция, която не позволява еднозначна интерпретация със засега произвежданите типизиращи серуми и моноклонални антитела.

IV.5.2.HLA-А, -В типизиране

IV.5.2.1. Общи положения

В случай, че по основните HLA-A, -B алелни групи, определени с ниско разграничителни техники (Таблица № 3), не може да се направи преценка на HLA-A, -B съвместимостта, в рамките на ТДФ, РТДФ и ТДР, необходимо е да се извърши типизиране с техника с по-висока разграничителна способност.

При първоначално изследване на пациента и неговите кандидат-донори структурата, извършваща HLA типизирането, трябва да прецени в съответствие с данните от Таблица № 3 дали:

· HLA-А, -В да се определят серологично и проблемните случаи след това да се изяснят с молекулярно-биологичен тест,

· HLA-A, -B да се тестуват молекулярно-биологично.

Преди започване на ТДР е необходимо HLA-A,-B типизиране на пациента с висока разграничителна способност (Таблица № 4). Потвърждаващото типизиране в рамките на РТДФ и ТДР, както и при ТДФ, когато не може еднозначно да се определи HLA идентичност въз основа на хромозомно унаследяване, се извършва чрез методи с висока разграничителна способност.

IV.5.2.2. Констативен протокол (Номенклатура)

Резултатите от HLA типизирането с ниска разграничителна способност се представят в констативния протокол чрез двоен код (Таблица № 3). Означението * (звездичка) след локуса показва молекулярно-биологични данни. HLA-В*15 и -B*40 групите трябва да се специфицират по-тясно по отношение на отделните антигенни подгрупи чрез прилагането на молекулярно-биологична техника.

Дефиниране на В*15 и B*40 подгрупи

Таблици № 2а и № 2б показват, че за голям брой В*15 и B*40 алели досега не е познат серологичен еквивалент. От друга страна, никога не може да се изключи, че използваните за идентификация на подгрупите реагенти (праймери при PCR-SSP и олигонуклеотидни сонди при PCR-SSOP) определят алели, които нямат серологичен еквивалент. Възможността молекулярно-генетичните данни относно B*15 и B*40 подгрупите да се преведат на езика на серологията значително улеснява комуникацията между клиницисти и имунолози-имуногенетици.

IV.5.3. HLA-C,-DRB1, -DQB1 типизиране

В рамките на ТДФ и РТФД по правило е достатъчно молекулярно генетично HLA-C, -DRB1, -DQB1 типизиране с ниска разграничителна способност (Таблица № 4). Ако ниската разграничителност не позволява еднозначно решение, напр. за HLA хомозиготност на пациента, както и когато не може еднозначно да се определи HLA идентичност въз основа на хромозомно унаследяване, е необходимо HLA типизиране с висока разграничителна способност.

Преди започване на ТДР е необходимо HLA-C, -DRB1, -DQB1 типизиране на пациента с висока разграничителна способност (Таблица № 4). Потвърждаващото типизиране в рамките на РТДФ и ТДР се извършва чрез методи с висока разграничителна способност.

На всяка структура се препоръчва да извършва типизиране чрез PCR-SSP или PCR-SSOP метод, чрез които да се определят всички публикувани алели, както и SBT метод за типизиране с висока разграничителна способност, в случай на неразграничима алелна комбинация или възможно наличие на нов алел. При това на всяка структура се дава право на избор сама да развива своята стратегия за типизиране (напр. използване главно на PCR-SSP или PCR-SSOР метод), да определя честите за съответната популация алели и само при необходимост - по-рядко срещаните алели.

IV.6. Приемливи HLA различия

IV.6.1. Общи критерии за решение

В случай, че няма или в момента не е на разположение HLA съвместим донор, може при определени клинични обстоятелства да се приеме частично HLA съвместим донор. Решението да се акцентира върху даден частично HLA съвместим донор зависи от:

* степен на HLA различието: секвенционна хомоложност на различните HLA гени, посоката на имунологична реакция: на трансплантата срещу реципиента GvH- и/или реакция на реципиента срещу присадката HvG-направление (напр. налице е констелация: пациент HLA-В27 хомозиготен / донор HLA-В27, -В44 хетерозиготен за HLA-В локус - няма несъвместимост в GvH направление, но има 1 несъвместимост в HvG направление),

* основно заболяване и клинична спешност на трансплантацията,

* възраст на пациента,

* съпровождащи основното заболяване и предхождащата терапия усложнения и други страдания при пациента, т. нар. коморбидност,

* достъпен източник на стволови клетки (костен мозък, периферна кръв, пъпна връв),

* възможности за добиване на трансплантат с висок брой хемопоетични стволови клетки (CD34+),

* възможности и показания за Т-клетъчна деплеция на трансплантата,

* интензитет на кондициониращия режим,

* избрания медицински протокол за профилактика на реакцията на присадка срещу приемател (GvHD),

* донорно-реципиентна NK-алореактивност, наличие на активиращи KIR-рецептори у донора.

IV.6.2. Пациенти с малигнени хематологични заболявания (левкемии, миелодиспластичен синдром, малигнени лимфоми, вкл. плазмоцитом)

Препоръки за приемливи HLA различия могат да се дадат само за пациенти, които след миелоаблативно кондициониране получават неманипулиран трансплантат.

Каталог: wp-content -> uploads -> 2011
2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град
2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование
2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011
2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл
2011 -> Права и задължения на учениците
2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г
2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2020
отнасят до администрацията

    Начална страница