ГЛАВА ІV.
ОБРАЗЦИ НА ДОКУМЕНТИ ЗА УЧАСТИЕ В ПРОЦЕДУРАТА
ОБРАЗЕЦ №1
До
д-р инж. Любомир Пашов
Директор на дирекция УТКСЕ на община Шумен,
упълномощено лице по смисъла на чл. 8, ал. 2 от ЗОП,
съгласно Заповед № РД 25-2031/23.10.2012 г.
ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИК
в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
Административни сведения:
Наименование на участника:
|
|
ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН
(или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)
|
|
Седалище:
|
– пощенски код, населено място:
|
|
– ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Адрес за кореспонденция:
|
– пощенски код, населено място:
|
|
– ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
E-mail адрес:
|
|
(в случай че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавя необходимият брой полета)
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт:
(ако лицата са повече от едно, се добавя необходимият брой полета)
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
|
Участникът се представлява заедно или поотделно (невярното се зачертава) от следните лица:
|
1. ……...................................................
2. ……...................................................
|
Данни за банковата сметка:
Обслужваща банка:……………………
IBAN..........................................................
BIC.............................................................
Титуляр на сметката:............................................
|
|
Уважаеми д-р инж. Любомир Пашов,
-
Заявяваме, че желаем да участваме в откритата от Вас процедура по Закона за обществените поръчки (ЗОП) за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”, като подаваме оферта при условията, обявени в документацията за участие и приети от нас.
-
Задължаваме се да спазваме всички условия на възложителя, посочени в документацията за участие, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай че същата ни бъде възложена.
-
Декларираме, че приемаме условията за изпълнение на обществената поръчка, заложени в приложения към документацията за участие проект на договор.
-
Декларираме, че при изготвяне на офертата ни са спазени изискванията за закрила на заетостта, включително условията на труд и минимална цена на труда.
-
При изпълнението на обществената поръчка няма да ползваме/ще ползваме (относимото се подчертава) следните подизпълнители:
№ по ред
|
Подизпълнител
избройте наименование на подизпълнителя, ЕИК/ЕГН на подизпълнителите
|
Видове работи, които ще изпълнява
посочете видовете дейности
|
Дял от стойността на обществената поръчка в %
посочете дела на участие на всеки подизпълнител
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
-
Приемаме срокът на валидността на нашата оферта да бъде ……..... календарни дни считано от крайния срок за подаване на оферти.
Неразделна част от настоящия документ са:
а) декларацията по чл. 47, ал. 9 ЗОП за обстоятелствата по чл. 47, ал. 1 (с изключение на обстоятелството по т.и 5 от ЗОП, б. „е”) и посочените в обявлението изисквания по чл. 47, ал. 2 от ЗОП, подписана от лицата, които представляват участника съгласно документите за регистрация;
б) изисканите от възложителя доказателства за упражняване на професионална дейност по чл. 49, ал. 1 и/или 2 ЗОП.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
ОБРАЗЕЦ №2
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за обстоятелства по чл. 47, ал. 1
(с изключение на обстоятелството по т. 1, б. „е” от ЗОП) и ал. 5 от ЗОП
и посочените в обявлението изисквания по чл. 47, ал. 2 от ЗОП
1. Подписаният: …………………………………………………………………......................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..………………………………………………………….;
2. Подписаният: …………………………………………………………………......................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..………………………………………………………….;
3. Подписаният: …………………………………………………………………......................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..………………………………………………………….;
4. ……………………….
в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
Д Е К Л А Р И Р А М:
1. Не съм осъден с влязла в сила присъда, освен ако съм реабилитиран, за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;
е) престъпление по чл. 136 от Наказателния кодекс, свързано със здравословните и безопасни условия на труд, или по чл. 172 от Наказателния кодекс против трудовите права на работниците;
ж) престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки.
2. Представляваният от мен участник:
а) не е обявен в несъстоятелност;
б) не е в производство по ликвидация или не се намира в подобна процедура, съгласно националните закони и подзаконови актове;
в) няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно - осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване, съгласно законодателството на държавата, в която кандидатът или участникът е установен.
г) не е в открито производство по несъстоятелност, не е сключил извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл. 740 от Търговския закон, а в случай че кандидатът или участникът е чуждестранно лице – не се намира в подобна процедура, съгласно националните закони и подзаконови актове, включително когато неговата дейност е под разпореждане на съда, или кандидатът или участникът е преустановил дейността си;
3. Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на Закона за обществените поръчки с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация;
4. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл. 21 или чл. 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
5. Декларираните от мен обстоятелства по т. 1 – 4 от настоящата декларация не са налице спрямо мен в държавата, в която съм установен.
Информация за посочените по-горе обстоятелства се съдържа в следните публични регистри: ............................................................. .
Известна ми е отговорността по чл.313 от НК за неверни данни.
Задължавам се при промени на горепосочените обстоятелства да уведомя Възложителя в седемдневен срок от настъпването им.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
ПОЯСНЕНИЕ: В случай, че участникът е юридическо лице, декларацията в един екземпляр се подписва задължително от лицата, посочени в чл. 47, ал. 4 от ЗОП.
В случай, че участникът е обединение, декларация се представя за всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, съобразно чл. 56, ал. 3, т. 1 от ЗОП.
Когато деклараторът е чуждестранен гражданин, декларацията, която е на чужд език се представя и в превод.
„Свързани лица” по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на Закона за обществени поръчки са:
-
роднини по права линия без ограничения;
-
роднини по съребрена линия до четвърта степен включително;
-
роднини по сватовство – до втора степен включително;
-
съпрузи или лица, които се намират във фактическо съжителство;
-
съдружници;
-
лицата, едното от които участва в управлението на дружеството на другото;
-
дружество и лице, което притежава повече от 5 на сто от дяловете или акциите, издадени с право на глас в дружеството.
Не са свързани лица дружество, чийто капитал е 100 на сто държавна или общинска собственост, и лице, което упражнява правата на държавата, съответно на общината в това дружество.
Ръководните длъжности в администрацията са посочени в Единния класификатор на длъжностите в администрацията, раздел „А”.
Лице по чл. 21 от ЗПУКИ е лице, заемащо публична длъжност, с изключение на лице по чл. 3, т. 1, 2, 3, 6, 11, 12 и 20, което няма право в продължение на една година от освобождаването му от длъжност да сключва трудови или други договори с търговските дружества или кооперации, по отношение на които в последната година от изпълнението на правомощията или задълженията си по служба е осъществявало действия по разпореждане, регулиране или контрол, или е сключвало договори с тях, както и да е съдружник, да притежава дялове или акции, да е управител или член на орган на управление или контрол на такива търговски дружества или кооперации. Ограниченията се прилагат и за търговските дружества, свързани с изброените.
Лице по чл. 22 от ЗПУКИ е лице, заемащо публична длъжност, което в последната година от изпълнението на правомощията или задълженията си по служба е участвало в провеждането на процедури за обществени поръчки или в процедури, свързани с предоставяне на средства от фондове, принадлежащи на Европейския съюз или предоставени от Европейския съюз на българската държава, няма право в продължение на една година от освобождаването му от длъжност да участва или да представлява физическо или юридическо лице в такива процедури пред институцията, в която е заемало длъжността. Забраната за участие в процедури за обществени поръчки или в процедури, свързани с предоставяне на средства от фондове, принадлежащи на Европейския съюз или предоставени от Европейския съюз на българската държава, се прилага и за юридическо лице, в което публичното лице е станало съдружник, притежава дялове, или е управител или член на орган на управление или контрол след освобождаването му от длъжност.
ОБРАЗЕЦ №3
Д Е К Л А Р А Ц И Я
По чл. 3, т. 8 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици от участник/ подизпълнител
Подписаният: …………………………………………………………………...........................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..…………………………………………………………,
в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
Д Е К Л А Р И Р А М, че:
-
Представляваното от мен дружество не е регистрирано/е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим.
-
Представляваното от мен дружество не е свързано/е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
Забележка: В зависимост от правно-организационната форма на участниците, декларацията се представя от едно от лицата, посочени в чл. 47, ал. 4 от Закона за обществените поръчки.
Невярното се зачертава.
ОБРАЗЕЦ №4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
По чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици от участник/подизпълнител
Подписаният: …………………………………………………………………...........................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..…………………………………………………………,
в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
Д Е К Л А Р И Р А М, че:
-
Представляваното от мен дружество е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно: ……………………………………………….. .
-
Представляваното от мен дружество попада в изключението на чл. 4, т. ….., Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
Забележка: В зависимост от правно-организационната форма на участниците, декларацията се представя от едно от лицата, посочени в чл. 47, ал. 4 от Закона за обществените поръчки.
Посочва се съответната точка от чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Изключенията по чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици са:
1. акциите на дружеството, в което пряко или косвено участва дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, се търгуват на регулиран пазар в държава – членка на Европейския съюз, или в друга държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, или на пазар, включен в списъка по 8, Закона за публичното предлагане на ценни книжа или Закона за дейността на колективните инвестиционни схеми и на други предприятия за колективно инвестиране, и действителните собственици – физически лица, са обявени по реда на съответния специален закон;
2. дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е част от икономическа група, чието дружество майка е местно лице за данъчни цели на държава, с която Република България има влязла в сила спогодба за избягване на двойното данъчно облагане или влязло в сила споразумение за обмен на информация;
3. дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е част от икономическа група, чието дружество майка или дъщерно дружество е българско местно лице и неговите действителни собственици – физически лица, са известни или се търгува на регулиран пазар в държава – членка на Европейския съюз, или в друга държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство;
4. дружеството, в което пряко или косвено участва дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е издател на периодични печатни произведения и е представило информация за действителните собственици – физически лица, по реда на Закона за задължителното депозиране на печатни и други произведения.
ОБРАЗЕЦ №5
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за участието или неучастието на подизпълнители
по чл. 56, ал. 1, т. 8 от Закона за обществените поръчки
Подписаният: …………………………………………………………………...........................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..…………………………………………………………, в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
Д Е К Л А Р И Р А М:
Участникът ........................................................................................................
(посочете фирмата на участника),
когото представлявам:
1. При изпълнението на горе цитираната обществена поръчка няма да използва/ще използва подизпълнители;
2. Подизпълнител/и ще бъде/бъдат:............................................................,
(изписват се наименованията на фирмите на подизпълнителите),
които са запознати с предмета на поръчката и са дали съгласие за участие в процедурата;
3. Видът на работите, които ще извършва подизпълнителя са следните: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................
4. Делът на участие на подизпълнителите при изпълнение на поръчката ще бъде .........% от общата стойност на поръчката.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
ОБРАЗЕЦ №6
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за съгласие за участие като подизпълнител
Подписаният: …………………………………………………………………...........................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
Д Е К Л А Р И Р А М:
1. От името на представляваното от мен дружество: ………………………………………….......
(посочете юридическото лице, което представлявате)
изразявам съгласието да участваме като подизпълнител на ...........................................................
(посочете участника, на който сте подизпълнител)
при изпълнение на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”.
2. Дейностите, които ще изпълняваме като подизпълнител са:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(избройте конкретните части от обекта на обществената поръчка, които ще бъдат изпълнени от Вас като подизпълнител)
3. [Аз лично/Представляваното от мен дружество] не [участвам/участва] в посочената процедура със самостоятелна оферта, включително като член на обединение.
4. Не съм осъден с влязла в сила присъда за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;
е) престъпление по чл. 108а от Наказателния кодекс - при възлагане на поръчки по чл. 3, ал. 2;
5. Представляваният от мен подизпълнител:
а) не е обявен в несъстоятелност;
б) не е в производство по ликвидация или не се намира в подобна процедура, съгласно националните закони и подзаконови актове;
в) няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно - осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване, съгласно законодателството на държавата, в която кандидатът или участникът е установен.
6. Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на Закона за обществените поръчки с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация;
7. Представляваният от мен подизпълнител не е сключил договор с лице по чл. 21 или чл. 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
ОБРАЗЕЦ №7
Д Е К Л А Р А Ц И Я
съдържаща списък на строителството, което е еднакво или сходно с предмета на поръчката, извършено през последните пет години,
съгласно чл. 51, ал. 1, т. 2 от ЗОП
Подписаният: …………………………………………………………………...........................
(трите имена)
Данни по документ за самоличност ........................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ................................................................................................................................
(длъжност)
на Участник: ……………………………..…………………………………………………………, в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „СТРОИТЕЛНО-МОНТАЖНИ РАБОТИ НА ЧАСТ ОТ ПЪТИЩАТА ОТ ОБЩИНСКАТА ПЪТНА МРЕЖА НА ОБЩИНА ШУМЕН”
ДЕКЛАРИРАМ:
През предходните 5 (пет) години, считано от датата, определена като краен срок за представяне на офертите, представляваният от мен участник е изпълнил следното строителството, което е еднакво или сходно с предмета на поръчката:
Година
№ по ред
|
Обекти
(кратко описание)
|
Възложител
|
период на изпълнение
|
Стойност
|
200… г.
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
Всичко за 200… г.
|
|
20…. г.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
Всичко за 20…. г.
|
|
20…. г.
|
|
|
|
|
n
|
|
|
|
|
n+1
|
|
|
|
|
|
|
|
Всичко за 20…. г.
|
|
|
|
|
Общо за периода
|
|
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата
|
............................/ ............................/ ............................
|
Име и фамилия
|
..........................................................................................
|
Подпис на лицето (и печат)
|
...........................................................................................
|
ОБРАЗЕЦ №8
Сподели с приятели: |