Какви са стадиите на спин?



Дата25.10.2018
Размер110 Kb.
Какви са стадиите на СПИН?

Разграничават се три стадия на HIV инфекцията:



  • първият стадий на инфекцията - първична инфекция или остър HIV синдром - се развива в рамките на няколко седмици след заразяването с вируса HIV, характеризира се с оплаквания, подобни на тези на грипа или инфекциозната мононуклеоза и обикновено преминава за няколко седмици.

  • стадий на безсимптомна инфекция (т.е. инфекцията с HIV е налице и вирусът прогресивно унищожава своите "клетки-мишени", но заразеният няма оплаквания, тъй като все още имунната система се справя с микороорганизмите, които се намират в околната среда и нормално ежедневно ни атакуват), който продължава средно 8 до 10 години.

  • третият стадий настъпва, когато имунната (защитната) система е потисната до такава степен, че се развиват най-различни инфекции и усложнения със съответните оплаквания (симптоми). Именно този стадий се нарича СПИН (Синдром на Придобитата Имунна Недостатъчност). Симптомите (оплакванията) на болните се причиняват от усложненията на СПИН, които включват една или повече "необичайни" инфекции (за хора с нормална имунна система) или ракови болести, тежка загуба на тегло и снижаване на интелекта (нарича се деменция).

СПИН е открит като заболяване за пръв път през 1981 год. в Ню Йорк и в днешни дни вече се говори за СПИН-епидемия. СПИН всъщност е най-напредналият стадий на инфекцията с HIV.

"Болен от СПИН" означава заразен с HIV-вируса, в кръвта на който се откриват по-малко от 200 CD4 T-лимфоцити на микролитър и който страда от едно или повече от 26 определени състояния. Повечето от тези състояния са опортюнистични инфекции, причинени от бактерии, вируси, гъби, паразити и други микроорганизми. Опортюнистичните инфекции могат да засегнат всеки орган, срещат се често при болните от СПИН и същевременно почти не се наблюдават при здрави хора (с нормална имунна система). При болните от СПИН опортюнистичните инфекции са често изключително тежки и животозастрашаващи.

HIV Инфекцията причинява най-разнообразни оплаквания в зависимост от стадия, в който се намира:

стадий на първична HIV инфекция или остър HIV синдром - този стадий протича с наличие на симптоми в около половината от случаите (у останалата половина не се наблюдават никакви оплаквания). Те са изразени в различна степен, обикновено се появяват няколко дни след момента на заразяване и траят най-често около 2 седмици (от 2-3 дни до няколко месеца). Симптомите на първичната HIV инфекция наподобяват тези на грипа или на инфекциозната мононуклеоза (това става често рпчина за поставянето на такава диагноза при търсене на лекарска помощ в този ранен стадий): висока температура, възпалено гърло, кожен обрив, гадене и повръщане, липса на апетит, диария, отпадналост и умора, главоболие, болки в мускулите и ставите и подуване на шийните лимфни възли. Обикновено тези оплаквания отшумяват от само себе си в рамките да две седмици до два месеца. В малък процент от случаите този ранен стадий на HIV инфекцията може да се изяви тежко като менингит (възпаление на обвивките на главния мозък), което да наложи приемане в болница. През този период заразените най-често не подозират за налчието на HIV инфекция, а същевременно вирусът се намира в големи количества в кръвта им и гениталните секрети, което ги прави изключително заразноопасни (виж "По какъв начин човек се заразява с HIV?").

Стадий на безсимптомна инфекция - в този период ( може да трае от няколко месеца до повече от 10 години, обикновено е около 8-12 години) заразените нямат никакви оплаквания и откриването на HIV инфекцията може да стане само чрез извършване на лабораторни изследвания. През този период вирусът продължава да унищожава Т-хелперните лимфоцити, но все още имунната система е достатъчно силна за да се бори с разлчините микроорганизми и ракови заболявания. При децата, заразени от майките си по време на бременността или раждането безсимптомният стадий продължава обикновено около 2 години.

На прехода между безсимптомния стадий и стадия на СПИН и усложненията му се развива състояние, определяно от някои като отделен стадий - стади на увеличените лимфни възли по цялото тяло. Всъщност, отделните стадии на HIV инфекцията не са рязко разграничени един от друг, а оплакванията се задълбочават и развиват с напредващото отслабване на имунната система и способността на организма да се бори с инфекции и раково израждащи се клетки. С постепенното намаляване на броя на CD4+ клетките може да се развие увеличение на лимфните възли по цялото тяло (обикновено трае повече от три месеца) и кожни проблеми като себореен дерматит и пърхот, язвички и афти в устата и по гениталиите и др. Наблюдават се също и появяващ се отново и отново обикновен херпес, херпес зостер. Умного от болните през този стадий на инфекцията се появява диария, дълготрайно умерено повишена температура, почти постоянно изпотяване, необяснима загуба на тегло, болки в ставите и мускулите и умора, чести кожни обриви, чести инфекции (предимно в устата и на половите органи), които трудно се поддават на лечение, отслабване на краткосрочната памет и др. Може да се активира наново стара туберкулозна инфекция (още преди настъпването на стадия на СПИН). При заразените деца в този период може да се наблюдава забавяне на растежа и често боледуване от инфекциозни заболявания.



Стадий на развит Синдром на Придобитата Имунна Недостатъчност (СПИН) - при спадане на броя на CD4+ лимфоцитите под критичния праг от 200 в микролитър кръв, обикновено се разгръща картината на СПИН, която от своя страна може да е много разнообразна. Описнаи са 26 на брой състояния, които са изключително характерни за стадия на СПИН и същевременно почти не се наблюдават при хора с нормална имунна система:

  • развиват се различни бактериални, вирусни и гъбични опортюнистични инфекции, които се изявяват като пневмония, диария, възпаление на очите или менингит (възпаление на мозъчните обвивки). Едни от най-честите причинители на тези опортюнистични инфекции са гъбичкита кандида, хистоплазма и кокцидиомицес, вирусът на обикновения херпес и цитомегаловирусът, микобактерий авиум и паразитът пневмоцистус карини. Децата, болни от СПИН могат да развият както същите опортюнистични инфекции (като при възрастните) така и тежко протичащи форми на инфекциите, от които боледуват всички, принципно здрави деца.

  • развиват се злокачествени заболявания - рак на маточната шийка, сарком на Капоши (вид рак, представящ се като окръглени, тъмно чвервени или кафяви петна по кожата и в устата), някои видове не-Ходжкинов лимфом и мозъчен лимфом. Болните от СПИН са силно предразположени към развитие на посочените злокачествени заболявания.

  • развива се мозъчно заболяване, в резултат на директното увреждащо действие на вируса HIV върху мозъка, включващо деменция или прогресивна многофокална левкоенцефалопатия.

  • силно изразено отслабване на тегло (изконсумиране на тялото)

развива се белодробно заболяване при деца болни от СПИН - белодробна лимфоидна хиперплазия или лимфоидна интерстициална пневмония

Най-честите оплаквания на болните от СПИН, свързани с някои от посочените по-горе състояния, са:



  • кашлица и недостиг на въздух

  • припадъци и загуба на координация

  • болезненео и трудно преглъщане

  • объркване и лесно забравяне

  • тежка и постоянна диария

  • трайно повишена темпеартура

  • отслабване и загуба на зрението

  • гадене, болки в корема и повръщане

  • отслабване на тегло и силно изразена умора

  • тежко главоболие и скованост във врата

  • кома

СПИН може да протича изключително тежко през цялото време при някои хора, докато при други могат да се наблюдават фази на животозастрашаващи болестни състояния, последвани от период на нормално или почти нормално състояние.

Обърнете се към лекар ако смятате, че сте влезли в контакт с кръвта или гениталните секрети на болен от СПИН или заразен с HIV. Понастоящем съществуват тестове за HIV, които всеки може да си направи вкъщи, но в България засега те не са широко разпространени. Потърсете лекар за да се тестувате за HIV и да обсъдите възможностите за предпазване от заболяването ако сте имали рисков сексуален контакт с човек, за който не сте сигурни , че не е заразен с HIV или прибягвате до инжектиране на наркотици или други вещества.

Обърнете се към лекар и ако забележите някои от симптомите на различните стадии на HIV инфекцията, описани по-горе като например дълго продължаваща необяснима повишена температура, подуване на лимфните възли по цялото тяло за повече от 2-3 месеца, необяснимо отслабване на тегло и т.н.

Потърсете лекар и ако спадате към някоя от рисковите групи за заразяване с HIV и развитие на СПИН за да обсъдите с Вашия лекар мерки, които можете да предприемете за Вашата и тази на Вашите интимни партньори безопасност. Медицинска помощ трябва да бъде потърсена и ако сте заразена с HIV и забременеете.

В случай, че прецените, че имате нужда от лекарска помощ, се обърнете към Вашия личен лекар. Ако прецени, че е необходимо, той ще Ви насочи към лекар-специалист. В случая това е инфекционист (специалист в откриването, лечението и предпазването от всички инфекциозни болести) или вирусолог (специалист по вирусните инфекции и заболявания). В България има определени лекари-инфекционисти и болнични центрове, тясно специализирани и занимаващи се с проблемите на HIV и СПИН.



Как се поставя диагнозата?

Диагнозата "HIV инфекция" се поставя въз основа на оплакванията и резултатите от кръвните изследвания, а доста често това става случайно при рутинни изследвания без да има каквито и да било оплаквания. За диагнозата "СПИН" трябва да се докаже налична инфекция с HIV-вируса в комбинация с определени оплаквания, наличие на някое характерно за СПИН състояние и определени промени в имунологичните изследвания.

При първата си среща с Вас, лекарят ще Ви разпита подробно за възможните рискови фактори за налична инфекция с HIV. Важна е информацията за Вашите сексуални партньори, ползването или не на презервативи при осъществяване на полов акт, осъществяване на хомосексуален контакт с мъже, използване на общи игли и спринцовки при инжектиране на наркотици и други вещества, претърпяни кръвопреливания или преливания на кръвни продукти, професия и др. Лекарят ще Ви разпита и за Вашите оплаквания като повишена температура, отслабване на тегло, болки по мускулите и ставите, главоболие, умора, кашлица, недостиг на въздух, диария и болести, от които сте страдали напоследък както инфекции, кожни обриви, пневмонии, ракови заболявания и др.

Ако спадате към някоя от рисковите групи за заразяване с HIV или лекарят подозира, че може да сте заразени с HIV , могат да Ви бъдат направени редица изледвания:



  • рутинните кръвни и уринни изследвания не показват съществени отклонения, в тях могат да се открият промени, сочещи някаква вирусна инфекция в организма

  • за доказване на опортюнистични инфекции и тяхните причинители се извършват микробиологични изследвания - изследване на секрети и парченца тъкан от тялото за наличието на необичайните бактерии, гъби, паразити и вируси, предизвикващи опортюнистичните инфекции

  • имунологични изследвания - те показват различните параметри на елементите на имунната система, При HIV и СПИН могат да се открият намален брой CD4+ лимфоцити и променени съотношения между отделните видове имунни клетки.

  • серологични изследвания - диагнозата "HIV инфекция" или "СПИН" се доказва чрез серологични изследвания; те търсят в кръвта на пациента специфични антитела, насочени срещу вируса HIV или откриват директно вирусни частици. Рутинното изследване за HIV/СПИН е от типа ELISA и открива антитела срещу HIV. Антителата срещу HIV се изработват за 3 до 6 месеца след заразяването, т.е. отрицателен резултат от изследване, проведено по-рано от 6 месеца след рисков сексуален или друг контакт не отхвърля със сигурност HIV инфекция. Тъй като HIV/СПИН е сериозна диагноза, резултатите от ELISA теста за антитела срещу HIV се потвърждават от повторно, по-точно изследване, наречено Имуноблот. Това изследване също изследва антитела срещу HIV, което означава, че резултатът може да е фалшиво отрицателен през първите 6 месеца от рисковия контакт със евентуално заразен от HIV или болен от СПИН. За потвърждаване на диагнозата "HIV инфекция" след положителни резултати от посочените по-горе тестове както и за поставяне на диагнозата в интервала до 6 -ия месец от предполагаемото заразяване се извършва изследване на вирусната рибонуклеинова киселина (РНК) в кръвта или т. нар. "вирусен товар". Това изследване открива директно вируса и е способно да посочи диагнозата още по време на първичната HIV инфекция (или остър HIV синдром), когато тестовете за антитела срещу вируса са отрицателни. Това е важно, тъй като заболяването показва по-благоприятно протичане и по-дълга преживяемост при ранно започнато лечение. Изследването на вирусната РНК се прилага и за преценка на състоянието на кърмачетата, родени от заразени с HIV или болни от СПИН майки. Тези деца могат да бъдат заразени или не с вируса HIV, но всички те носят в кръвта си (в продължение на няколко месеца) антитела срещу вируса, предадени от майката. Преди 15-месечна възраст, диагнозата HIV инфекция може да се постави само чрез изследване на евентуално наличие на вирусна РНК в кръвта на бебето. Смята се, че след тази възраст децата се "изчистват" от майчините антитела и при налична инфекция вече образуват свои собствени антитела срещу HIV.

Какво е лечението?

Не съществува окончателно излекуване от HIV и СПИН. Лечението на HIV/СПИН непрекъснато се развива и усъвършенства с откриването на нови лекарства и прилагането им в различни схеми. Въпреки това СПИН е един от най-сериозните проблеми, които съвременнтата медицина трябва да реши. Целта на лечението е да сведе до минимум размножаването на вируса HIV, в резултат на това да се повиши броя на CD4+ лимфоцитите, да се подсили имунната система и да се забави прогресирането на инфекцията в заболяване със съответните симптоми, от една страна, и да се лекуват или профилактират (да се вземат мерки против появата им) опортюнистичните инфекции и характерните за СПИН състояния, от друга. Лечението трябва да забави настъпването на СПИН и да осигури на болните добро качество на живот. Лечението на HIV/СПИН е комплексно и най-общо включва:

  • противовирусно лечение

  • лечение на опортюнистичните инфекции и състоянията, свързани със СПИН (напр. злокачествени заболявания)

  • профилактика на опортюнистичните инфекции при спадане на защитните сили до степен, че тяхната поява се очаква с голяма вероятност

  • обуение на пациентите по отношение на предпазни мерки, стриктно спазване на лечебните схеми, приучаване за "съжителстване"с болестта и страничните ефекти на лечението и др.

Противовирусното лечение се осъществява с медикаменти, които съставят т.нар, антиретровирусна терапия (името произлиза от принадлежността на HIV към семействотот на Ретровирусите). Това лечение не може да "излекува" окончателно заразените от HIV и болните от СПИН и се характеризира с немалко краткосрочни и дългосрочни странични ефекти (някои от дългосрочните странични ефекти дори още не са известни, тъй като значителна част от лекарствата се прилагат отскоро), но постига много добри резултати. Съществуват няколко групи противовирусни лекарства, които атакуват различни фази на процеса на размножаване на вируса в човешките клетки:

  • нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза - те блокират действието на един ключов вирусен ензим, наречен обратна транскриптаза, който позволява на HIV да зарази човешките клетки (особено CD4+ лимфоцити). Обратната транскриптаза превръща собствения генетичен материал на вируса, който е молекула РНК в човешки генетичен материал, който представлява дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК). Тази човекоподобна ДНК става част от генетичната информация на заразената клетка и тя започва да произвежда копия на вируса "смятайки" ги за собствени белтъци. Тези нови копия впоследствие напускат клетката при нейната смърт и заразяват други клетки. Към тази група лекартсва спадат zidovudine (Retrovir, AZT), didanosine (Videx, ddI), stavudine (Zerit d4T), abacavir (ABC) and lamivudine (Epivir, 3TC) и някои комбинации между тях. Най-честите им старнични ефекти са гадене и повръщане, периферна невропатия с болки по крайниците, намалено производство на червени и бели кръвни клетки от костния мозък (анемия), възпаление на панкреаса с болка в корема, рядко, но опасно развитие на млечно-кисела ацидоза, липодистрофия с натрупване на мастна тъкан по определени места на тялото, развитие на чернодробна стеатоза (натрупване на много масти в черния дроб) и др.

  • нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза - механизмът им на действие е същият като посочения по-горе. Тук спадат tenofovir (Viread) и др.

  • протеазни инхибитори - тези медикаменти блокират друг важен ензим на HIV вируса, наречен протеаза. Този ензим играе важна роля при крайното производство в човешката клетка на вирусни копия, готови да заразят нови клетки. Тоест, вирусът вече е заразил определено количество клетки, но се възпрепятства инфектирането на нови. Към тази група лекарства спадат saquinavir (Invirase, Fortovase), ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan), nelfinavir (Viracept), Atazanavir (ReyatazTM, ATV), amprenavir (AgeneraseTM, APV) и някои комбинации между тях. Най-честите им странични ефекти са гадене и диария, покачване на мастите в кръвта, повишено образуване на камъни в бъбреците, повишаване на кръвната захар и др.

  • не-нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза като nevirapine (Viramune) и efavirenz (Sustiva). Сред най-честите им странични ефекти са обриви, възпаление на черния дроб, замаяност, обърканост, лесна уморяемост и др.

  • фузионни инхибитори - тези медикаменти пречат на свързването на HIV с човешката клетка и проникването му в нея. Тук спада лекарството enfuvirtide (Fuzeon). Това е най-съвременната група антиретровирусни лекарства, които се "пазят" за болни, които са резистентни (не се повлияват) от другите лекарства и комбинациите между тях. Лекарството се прилага като подкожна инжекция и най-честият му страничен ефект е зачервяване и болка, много рядко развитите на инфекция на мястото на убождането.

Стремежът при осъществяването на антиретровирусното лечение е да се постигне забавяне на размножаването на вируса с намаляване на броя на вирусните частици в кръвта, да се подсили имунната система и да се забави прогресията на заболяването към изява на типичните за СПИН опортюнистични инфекции и състояния като ракови заболявания с цената на най-малко странични ефекти от лечението. Друг голям проблем на антиретровирусното лечение е развитието на резистентност на HIV към използваните лекарства (вирусът не се повлиява от тези лекарства; най-често причината е мутиране на вируса). За да се постигнат целите на лечението и да се сведе до минимум възможността за резистентност се правят комбинации от няколко антиретровирусни лекарства (обикновено 3 и повече), които се прилагат по определени схеми. Обикновено "гръбнакът" на всяка комбинация са няколко (най-често 3) лекарства от групите на нуклеотидните и нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза и няколко лекарства от групата на протеазните инхибитори. Най-често прилаганата в днешно време комбинация се нарича HAART (високо активна антиретровирусна терапия) и включва 5 медикамента. Тя се използва най-вече при започването на лечение.

Възможна е смяна на комбинацията или подмяна на един медикамент с друг в зависимост от повлияването на пациента, данните от изследванията на вирусния товар и CD4+ лимфоцитите, риска за развитие на резистентност на вируса, появата на тежки странични ефекти и т.н.

Важен е избора на момента, в който да се започне лечението против HIV. Рано приложеното лечение, след ранна диагноза също не може да излекува напълно от вируса, но постига по-добри резултати. По-дългото прилагане на лечение, от друга страна, крие по-голям риск от изява на странични ефекти. Лечението може да се променя според постиганите резултати, но пълното му преустановяване обикновено не е възможно, тъй като вирусът не се очиства от организма (той продължава да присъства в клетките на лимфните възли, тестисите, мозъка, ретината и др.) и спирането на лечението може да доведе до повторен "разцвет" на HIV инфекцията. Схемата на веднъж започнато лечение трябва да се спазва изключително стриктно от болния (иначе се повишава рискът за развитите на резистентност и се влошават резултаите), т.е. необходимо е много активно участие и сътрудничество от негова страна в лечебния процес. Лечението налага често проследяване на болните от лекар-специалист с извършването на определени изследвания.

За проследяване състоянието на болния и ефекта от лечението се изследват най-често 2 показателя:


  • броя на CD4+ клетките в кръвта - от този резултат се правят изводи за потиснатостта на имунната система и защитните сили на организма

  • вирусния товар (или количеството вирусна РНК в кръвта на болния) - това е показател за активността на размножаването на вируса, ако се регистрира висок вирусен товар може много скоро да се очаква спадане на броя на CD4+ лимфоцитите

Тези два показателя предоставят информация и относно хода и прогнозата на инфекцията, риска за развитите на опртюнистична инфекция и т.н. При всеки преглед се следи и общото състояние на болния, търсят се белези на развиваща се опортюнистична инфекция или друго характерно за СПИН състояние (рак, деменция), правят се необходимите изследвания за това и се вземат своевременни мерки.

Лечението на опортюнистичните инфекции се извършва с различни антибиотици, противогъбични, противовирусни и антипаразитни лекарства и комбинации от тях. Заразените с HIV, които развият сарком на Капоши, лимфоми или други видове рак и злокачествени заболявания се лекуват с лъчетерапия, химиотерапия, инжектиране на алфа-интерферон, по-рядко хирургична операция и др.

При редовното проследяване на болните, изследването на броя на CD4+ лимфоцитите може да покаже кога техният брой спада под критичната граница за развитите на дадена опортюнистична инфекция. В такива случаи се започва профилактика с определен антибиотик, противогъбично, противопаразитно или противовирусно лекарство преди изявата на самата инфекция.

Спорен е въпросът дали трябва да се прилага антиретровирусно лечение при хора, които са имали инцидентен контакт (сексуален контакт или контакт с кръв) със заразен с HIV или болен от СПИН. Понастоящем в някои от развититие страни се прилага такова лечение за 4 седмици след убождане или порязване на медицински персонал при работа с кръв или телесни секрети на болен. Това лечение трябва да започне в рамките на 2 часа от убождането. Аналогично на това, някъде се правят опити за прилагане на такова лечение след сексуален контакт със заразен от HIV. Рискът от заразяване с HIV след един единствен контакт е около 5%. Засега липсват убедителни доказателства, че прилагането на лечение веднага след контакт с вируса може да предотврати развитието на инфекция.



Може ли да се предпазим от заразяване с HIV И развитие на СПИН?

Въпреки продължаващите огромни усилия за изработване на ваксина срещу HIV, понастоящем официално одобрена такава не съществува. За предпазване от заразяване с HIV и развитието на изключително тежкото заболяване СПИН трябва да се избягва рисково поведение. Предпазните мерки, които трябва да се съблюдават са:



  • избягване на случайни сексуални контакти (орален, вагинален, анален, хомосексуален или хетеросексуален), особено без използване на презерватив

  • правилно използване на презерватива (например, презервативът трябва да се сложи на мъжкия полов член веднага след постигането на ерекция, още преди всякакъв контакт с гениталната област или устата, отделящите се преди изпразването секрети също съдържат вируса HIV в голямо количество и са заразноопасни); въпреки това използването на презерватив не гарантира 100% безопасност при сексуален контакт със заразен с HIV

  • избягване на честата смяна на сексуалните партньори

  • безопасен секс по отношение на HIV (но не и по отношение на други, предавани по полов път заболявания!) без презерватив е възможен при двойка постоянни партньори след изследване и на двамата за HIV антитела, 6 месеца след последния им сексуален контакт с друг партньор.

  • да се избягва попадането на кръв, сперма, урина, вагинален секрет или изпражненеия по лигавицата на ануса и правото черво, вагината и влагалището, пениса, устата и дори очите.

  • избягване употребата на общи игли и спринцовки при инжектиране на наркотици или други вещества

  • спазване на правила за безопасна работа ако сте здравен работник, работите в студио за правене на татуировки, пиърсинг и др. (носене на латексови ръкавици, носене на предпазни очила и т.н.)

  • направете си тест за антитела срещу HIV ако спадате към някоя от рисковите групи или ако сте имали еднократен сексуален контакт, който оценяте като "не безопасен" или "рисков" (виж "Кой боледува от СПИН, развива ли се имунитет срещу болестта и как?"). Изследването се извършва напълно анонимно и абсолютно безплатно в редица центрове в България.

Запомнете, че спазването на тези мерки е изключително важно във всички случаи, тъй като голяма част от заразените с вируса на СПИН нямат никакви оплаквания и дори не подозират за това.

Автор: д-р Загоров, М.

Тази статия има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар
Каталог: wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България
2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита
2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика
2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава
2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г
2013 -> Йордан колев ангел узунов
2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване
2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил
2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница