Какво представлява хемостазата?



Дата18.01.2018
Размер352.22 Kb.
#47970
ВЪВЕДЕНИЕ

Нарушенията на хемостазата могат да бъдат причина за сериозни клинични прояви, които тежко да увреждат организма, а понякога дори да заплашват и живота му. Жените са заплашени от усложнения в по-голяма степен от мъжете както поради рисковете от кръвоизливи при менструации или раждане, така и от тромбози и спонтанни аборти при бременност и в следродовия период. Поради тази причина жени, които имат някакви смущаващи хеморагични или тромботични прояви е препоръчително да се консултират със специалист хематолог за изясняване на състоянието преди да са предприети някои тежки инвазивни, понякога излишни радикални мерки за овладяването им.

Тази брошура има за цел да снабди с подробна информация пациентките, които имат някакви съмнения за нарушения в хемостазата и да им помогне да се насочат към подходящи специалисти за изясняване на състоянието им, както и за вземане на превантивни мерки срещу възможни опасни усложнения.

Информацията би била полезна и за общопрактикуващите лекари, които своевременно трябва да насочват пациентките към подходящи консултанти.



КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ХЕМОСТАЗАТА? Хемостазата е комплексен защитен механизъм на организма, чрез който се преустановява изтичането на кръвта при нарушаване на целостта на кръвоносната система. Образуването на хемостатичния тромб е сложен процес, в осъществяването на който вземат участие кръвоносните съдове, тромбоцитите и плазмените фактори на коагулация. Българският термин за хемостаза е кръвоспиране, а българският термин за коагулация е кръвосъсирване.

КАКВО Е УЧАСТИЕТО НА ТРОМБОЦИТИТЕ В ХЕМОСТАЗАТА? Тромбоцитите участват в почти всички фази на хемостазата:



  • В тъй наречената първична хемостаза тромбоцитите прилепват (адхезират) към наранения кръвоносен съд, а след това започват да прилепват един към друг на мястото на наранения съд (агрегират) и образуват тъй наречения първичен (тромбоцитен) тромб.

  • Във фазата на коагулация те участват заедно с плазмените фактори на коагулация в образуването на окончателния тромб или кръвна запушалка..

  • Във фазата на стабилизиране на окончателния тромб участват чрез контракция на определени тромбоцитни структурни протеини (ретракция на съсирека)

ИМАТ ЛИ ТРОМБОЦИТИТЕ И ДРУГИ ФУНКЦИИ В ОРГАНИЗМА? Да! Макар че на пръв поглед те би трябвало да са доста елементарни като клетки, тъй като не притежават ядро всъщност те се оказват сложни, както по отношение на структурата си, така и по отношение на физиологичните си функции. Въпреки че основните им функции са в хемостазата те участват в множество защитни физиологични системи и механизми чрез различни свои съставки и фактори. Достатъчно е да се посочи тромбоцитният растежен фактор, който стимулира растежа на ендотелните и артериалните гладкомускулни клетки, което показва че тромбоцитите са необходими за поддържане на интегритета на кръвоносните съдове.


КАК СЕ ОСЪЩЕСТВЯВА СЪСИРВАНЕТО НА КРЪВТА? Съсирването на кръвта е наистина много сложен процес. В него участват два вида фактори, които се намират в течната съставка на кръвта – плазмата:

  • Прокоагуланти – плазмени белтъци, които се намират в неактивирана форма (проензими) и когато целостта на кръвоносната система се наруши те се активират в сложен порядък, докато ензимът тромбин превръща основния кръвосъсирващ (коагулационен) белтък фибриноген във фибрин. Фибринът е основната съставка на кръвния съсирек.

  • Инхибитори – друга група плазмени белтъци, които пък ограничават процеса на съсирване на кръвта само около мястото на наранения кръвоносен съд. Ако тези инхибитори ги няма би трябвало цялата кръв да се съсири, когато се нарани кръвоносен съд.

КОЛКО ПЛАЗМЕНИ ФАКТОРИ – ПРОКОАГУЛАНТИ ИМА НОРМАЛНО В ОРГАНИЗМА? Има 10 плазмени фактори, които са номерирани от едно до тринадесет, означени с латински цифри, а факторът на Вилебранд и тъканният фактор са извън тази класификация.


І ФИБРИНОГЕН

ІІ ПРОТРОМБИН

V ПРОАКЦЕЛЕРИН

VІІ ПРОКОНВЕРТИН

VІІІ АНТИХЕМОФИЛЕН ГЛОБУЛИН

ІХ КРИСТМАС ФАКТОР (АНТИХЕМОФИЛЕН ГЛОБУЛИН В)

Х ФАКТОР НА СТЮАРТ ПРОУЕР

ХІ ФАКТОР НА РОЗЕНТАЛ

ХІІ ФАКТОР НА ХАГЕМАН

ХІІІ ФИБРИН-СТАБИЛИЗИРАЩ ФАКТОР

ФАКТОР НА ВИЛЕБРАНД

ТЪКАНЕН ФАКТОР


КОИ СА ИНХИБИТОРИТЕ НА КРЪВОСЪСИРВАНЕТО? Физиологичните инхибитори на кръвосъсирването са няколко. Най-важните от тях са антитромбин ІІІ, протеин С (Це) и протеин S(Ес). Те играят основна роля в ограничаване на кръвосъсирващите процеси във физиологични рамки за организма.
А КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ФИБРИНОЛИЗАТА? Фибринолизата представлява също една сложна система от плазмени белтъци, които разтварят (разграждат) кръвния съсирек.
ИМА ЛИ ОРГАНИ В КОИТО ФИБРИНОЛИЗАТА Е ОСОБЕНО АКТИВНА? Да – в определени органи физиологично фибринолизата е по-активна в сравнение с други органи. Например особено активна е тя в устната кухина, а също и в пикочо-половата система.
КАКВО СЕ ПОЛУЧАВА АКО НЯКОЙ ОТ ТЕЗИ ФАКТОРИ Е НАМАЛЕН ИЛИ ЛИПСВА ИЛИ Е НЕАКТИВЕН? В зависимост от това, за коя група фактори става дума заболяванията и клиничните прояви са различни.

  • При намаление или липса на фактори от групата на прокоагулантите се получават заболявания, наречени коагулопатии. Те се проявяват с кръвоизливи с различна локализация.

  • При намаление на фактори от групата на инхибиторите се получават заболявания от групата на тромбофилията. Те се проявяват с образуване на тромби (кръвни съсиреци) в кръвоносните съдове.

  • При намаление на фактори от фибринолитичната система също се получават заболявания от групата на тромбофилията.

ИМА ЛИ НЕЩО СПЕЦИФИЧНО ПРИ ТЕЗИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, КОЕТО ДА ЗАВИСИ ОТ ПОЛА НА ИНДИВИДА? Да – има! Най-честата вродена коагулопатия – хемофилията засяга само мъжете, а наследствеността се пренася от клинично здрави жени, наречени хемофилни кондукторки или носителки на хемофилна наследственост.

При болестта на Вилебранд пък най-честите прояви са при жени с това заболяване и то кръвоизливи от половата им система

При тромбофилните заболявания може да се получат тромбози в кръвоносните съдове и на мъжете, и на жените. При жените, обаче, тези заболявания може да предизвикат спонтанни аборти или преждевременни раждания. Това се дължи на образуване на тромби в кръвоносните съдове на плацентата и плодът не може да е изхранва в майчината утроба и загива.


ТОВА СЕ ОТНАСЯ ЗА ВРОДЕНИТЕ НАСЛЕДСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, А ИМА ЛИ РАЗЛИКИ И ПРИ ПРИДОБИТИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Да – има! Най-честото придобито тромбофилно състояние – антифосфолипидният синдром се среща два пъти по-често при жени. Приемът на противозачатъчни препарати от жени повишава риска от тромбози. Автоимунната тромбоцитопенична пурпура се среща три пъти по-често при жени.
ПРОМЕНЯ ЛИ СЕ СЪСИРВАЕМОСТТА НА КРЪВТА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ? Да – променя се! Физиологичните промени в съсирваемостта на кръвта са биологично целесъобразни – да намалят загубата на кръв по време на раждането. Това означава, че съсирваемостта се повишава. Повишават се нивата на фибриногена и на фактор VІІІ, повишава се резистентността към активирания протеин С, намалява концентрацията на протеин S, увеличава се концентрацията на инхибитора на плазминогеновия активатор (РАІ-1), като по този начин се подтиска фибринолизата.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ НАЧИНА НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЗА РИСКА ОТ ТРОМБОЗИ? Да – има! Раждането по естествен път е свързано с по-нисък риск от тромбози в сравнение с оперативното родоразрешение (секцио).
ОСВЕН НАМАЛЕНИЕТО НА ПОСОЧЕНИТЕ ИНХИБИТОРИ ИМА ЛИ И ДРУГИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ ИЛИ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Да – има! Освен намалението на физиологичните инхибитори – антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S има и други вродени нарушения на кръвосъсирване то, които водят до тромбофилна диатеза. Най-често това е наличността на тъй наречения фактор V тип Лайден. При него е налице мутация в гена, който кодира дефектна молекула със замяна на една аминокиселина аргинин с друга – глутамин. Това го прави стабилен и трудно разградим от физиологичния активиран протеин С. Друго такова нарушение е тъй наречения протромбин G20210А. При него също има мутация в гена, при което организмът синтезира променена молекула, която се натрупва в кръвта. Тромбофилно състояние е и тъй наречената хиперхомоцистеинемия. Дължи се на дефект в ензима метилен-тетрахидрофолат редуктаза.

Други тромбофилни състояния са нарушената структура на фибриногеновата молекула (дисфибриногенемия), както и повишените нива на някои коагулационни фактори, като VІІІ, Х и ХІ.


НАРУШЕНИЯТА НА ФИБРИНОЛИЗАТА МОЖЕ ЛИ ДА ДОВЕДАТ ДО ТРОМБОЗИ? Да – може! Нарушенията на фибринолизата може да доведат както до тромбози, така и до кръвоизливи. При дефектна молекула на основния фибринолитичен ензим или при намалената му концентрация в кръвта се развива тромбофилно състояние, а ако фибринолизата се активира поради някакви причини може да се получат кръвоизливи. Повишен риск от тромбози има и при мутации в гена на инхибитор 1 на плазминогеновия активатор (PAI-1) – хомозиготност 4G/4G или инсерции и делеции в 4G/5G.
ВРОДЕНИТЕ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ ПРЕДАВАТ ЛИ СЕ ПО НАСЛЕДСТВО НА ПОКОЛЕНИЕТО? Да – предават се! Това са наследствени заболявания и се предават на поколението по различен тип, но най-често по автозомно доминантен тип. Това означава, че дори само едната хромозома да е дефектна може да има или клинични прояви или промяна в риска за получаване на тромбози в големите кръвоносни съдове. Ако болният е получил дефектна хромозома само от единия родител, а другата хромозома е нормална той е хетерозигот. Ако получи дефектна хромозома и от двамата родители – той е хомозигот.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ДАЛИ БОЛНИЯТ Е ХЕТЕРОЗИГОТ ИЛИ Е ХОМОЗИГОТ? Да – има! Хетерозиготните състояния обикновено са с по-нисък тромбофилен риск от хомозиготните състояния. Разбира се рискът зависи и от вида на тромбофилния дефект.
КОИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА С НАЙ-ВИСОК РИСК ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ТРОМБОЗИ? От вродените тромбофилни състояния с най-висок тромбозен риск е дефицитът на антитромбин ІІІ следвани от дефицит на протеин С и фактор V Лайден.

При придобитите тромбофилни състояния бременността повишава риска от тромбози 6 пъти, още по-висок е рискът в ранния следродов период.


ЗАЩО ПРИ БРЕМЕННОСТ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ Е ПО-ВИСОК? Причините за повишения риск от тромбози при бременност са комплексни:

  • Механични – уголемената матка притиска магистралните кръвоносни съдове, чрез които кръвта от долната част на тялото се връща към сърцето

  • Хормонални - намален тонус на венозната стена

  • Хемостазни – повишени нива на факторите ІІ, V, VІІ, VІІІ, Х

Повишено ниво на фактора на Вилебранд

Повишено ниво на фибриногена

Подтисната фибринолиза поради високо ниво на РАІ 1

Повишена резистентност към протеин Са

Активиране на тромбоцитите


  • Допълнителни рискови фактори

Възраст

Затлъстяване

Обездвижване

Вид на родоразрешение (вагинален или оперативен)

При това рискът от тромбози се увеличава с напредване на бременността и той е най-висок през третия и триместър.
ИЗЧЕЗВА ЛИ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕТО? Не! Точно обратно, рискът от тромбози в следродовия период дори е по-висок! Голяма част от белодробните тромбоемболии, които са усложнение на дълбоките венозни тромбози се получават след изписване на родилките от лечебното заведение, т.е. няколко дни след раждането. Това е индикатор, че грижите за родилката, като профилактика на дълбоките венозни тромбози трябва да е по-продължителен процес и в следродовия период.
КОИ ВРОДЕНИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СЕ СРЕЩАТ ПО-ЧЕСТО? Най-често се среща фактор V Лайден, на второ място е протромбин G20210А, следвани от дефицит на протеин С и на протеин S, дефицит на антитромбин ІІІ.
ВИНАГИ ЛИ ТРОМБОФИЛИЯТА Е ВРОДЕНО СЪСТОЯНИЕ? Не! Има тромбофилни състояния, които се дължат на придобити заболявания. Най-честото такова състояние е при антифосфолипидния синдром. Други такива състояния са бременността и следродовият период (пуерпериум), приемът на антиконцепционни препарати (РАЗШИРЕН СПИСЪК Е ПОСОЧЕН ПО-ДОЛУ).
ПРИДОБИТИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ


  • АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ

  • ЕСЕНЦИАЛНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ

  • ПОЛИЦИТЕМИЯ

  • БРЕМЕННОСТ И ПУЕРПЕРИУМ

  • ТРАВМА

  • ЕСТРОГЕННИ ПРЕПАРАТИ

  • НЕОПЛАЗМИ

  • НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ

  • ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ

  • ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

  • ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

  • ХИПЕРВИСКОЗИТЕТЕН СИНДРОМ

  • ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ

АКО ЖЕНАТА НЯКОГА Е ИМАЛА В МИНАЛОТО ТРОМБОЗА ТОВА РИСКОВ ФАКТОР ЛИ Е? Да! Прекарани в миналото тромбози значително повишават риска от получаване на нови тромбози по време на бременността и в следродовия период.


ВИНАГИ ЛИ ТЕЗИ ВРОДЕНИ ДЕФЕКТИ СА САМО НА ЕДИН ФАКТОР? Не ! Макар и по-рядко се срещат и комбинирани дефекти на два или повече фактори. Освен това може да има комбинация на вроден дефицит с някакъв придобит тромбогенен фактор, най-често с антифосфолипиден синдром. В такива случаи рискът от получаване на усложнения – тромбози или хабитуални аборти се увеличава значително.
КОИ СА НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СВЪРЗАНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Най-често срещаното заболяване, свързано с намалена съсирваемост на кръвта е болестта на Вилебранд (виж брошурата Болест на Вилебранд издадена по този проект). Често срещано нарушение при жените е носителството на хемофилна наследственост, което обикновено не е свързано с някакви клинични прояви. При някои жени – носителки на хемофилна наследственост намалението на съответния кръвосъсирващ фактор може да е значително (както при лека хемофилия) и тогава те може да получават различни кръвоизливи, като менорагии или след операции. Макар и по-рядко може да се срещат и другите тъй наречени „редки коагулопатии” – дефицит на фактор V, VІІ или Х.
КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ КРЪВОИЗЛИВИ, КОИТО ЖЕНИТЕ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА ПОЛУЧАВАТ? Най-често жените с нарушена съсирваемост на кръвта получават обилни менструални кръвоизливи (менорагии). Обикновено менструацията е по-продължителна като дни, а интензивността на кървене е по-голяма. Макар и по-рядко жените може да получават генитални кръвоизливи и извън месечния си цикъл – метрорагии.
МОЖЕ ЛИ ТЕЗИ ОБИЛНИ ГЕНИТАЛНИ КРЪВОИЗЛИВИ ДА ИМАТ ВРЕДНИ ПОСЛЕДСТВИЯ ЗА ОРГАНИЗМА? Да – може! Матката е орган, който е добре кръвоснабден с богата кръвоносна система и чрез нея за кратък период от време може да настъпят обилни кръвозагуби. Това води до компенсаторно увеличение на производство на червени кръвни клетки в костния мозък и до бързо изчерпване на запасите от желязо в организма. В резултат се получава анемично състояние – типична следкръвоизливна желязодефицитна анемия.
ИМА ЛИ И ДРУГИ НАРУШЕНИЯ СВЪРЗАНИ С ПОЛОВАТА СИСТЕМА ПРИ ЖЕНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Да – има! Друго често оплакване от такива жени освен обилните кръвоизливи е и болка по време на менструация или понякога по време на овулация в извънменструалния цикъл. Засега няма задоволително научно обосновано обяснение за това. Вероятни причини може да бъдат получаване на непълно ценни съсиреци (коагулуми) в маточната кухина, наличност на промени в маточната лигавица (ендометриум) с разрастването и извън матката в коремната кухина (ендометриоза). Когато по време на менструация маточният ендометриум кърви през влагалището може да има и кървене в коремната кухина. Това предизвиква дразнене на ципата на коремната кухина (перитонеум) с усещане на болка с различна интензивност.
ИМА ЛИ ПРОБЛЕМИ ПРИ ЗАБРЕМЕНЯВАНЕ И ИЗНОСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА ПРИ ЖЕНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРАЕМОСТ НА КРЪВТА? Да – може да има такива проблеми! Проблемите може да бъдат различни:

  • Много жени са на антиконцепционна профилактика или терапия. Това естествено пречи на жената да забременее.

  • Някои жени получават кървене по време на половия акт, което също може да пречи на забременяването.

  • При жени с нарушена съсирваемост на кръвта по-често се срещат спонтанни аборти – например при болест на Вилебранд. Това не се потвърждава от всички специалисти.

ИМА ЛИ РИСК ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ? Да – в някои случаи има такъв риск! Както бе посочено по време на бременността има физиологично повишение на съсирваемостта на кръвта и жени с хеморагична диатеза може да нямат по-обилни кръвоизливи по време на раждане. Тази физиологична повишена съсирваемост на кръвта продължава и когато майката кърми детето си. При жени, които не кърмят повишените нива на факторите на кръвосъсирване спадат в рамките на една – две седмици и може да се получат кръвоизливи. По-често се срещат кръвоизливи и при жени с болест на Вилебранд от тип 2 и тип 3 (виж брошурата Болест на Вилебранд).


КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА ПРИ ЖЕНИ С ВРОДЕНА НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Ако жената получава необичайно силни кръвоизливи по време на менструация, кръвоизливи при зъбни екстракции или подкожни и тъканни хематоми и при леки „тривиални” травми трябва да се обърне към лекар хематолог за изясняване на диагнозата. Точната диагноза може да се постави в специализирани лаборатории, които може да изследват нивата на факторите на кръвосъсирване, да изследват функциите на тромбоцитите и фибринолитичните механизми. С общите тестове за кръвосъсирване това не може да се осъществи.
КОИ СА ОБЩИТЕ ТЕСТОВЕ ЗА КРЪВОСЪСИРВАНЕ? Преди години основният тест за нарушения в кръвосъсирването беше времето на кръво съсирване. Заедно с времето на кървене, което отразява състоянието на първичната хемостаза – броя и функциите на тромбоцитите и състоянието на малките кръвоносни съдове беше рутинната комбинация от тестове. Това вече има историческа стойност. Сега времето на кръвосъсирване е заменено от тестовете Активирано парциално тромбопластиново време и Протромбиново време. Те са много по-чувствителни и към по-леки дефицити, а от комбинираното изследване може да се предполага, какво е вероятното нарушение. Това, обаче не е достатъчно! Това е само скриниращо (насочващо) изследване. При сегашното ниво на възможности за специфично лечение е необходимо да се постави точна диагноза с количествено определяне на съответните фактори на кръвосъсирване. А това се осъществява в малко на брой високо специализирани лаборатории.
А КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА НА ТРОМБОФИЛНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Коагулационните тестове за определяне на нивото на физиологичните инхибитори антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S са едната възможност, както и коагулационният тест за резистентност към активирания протеин С и ниво на фактор ІІ – протромбин. Тези тестове обаче може да бъдат повлияни от различни странични фактори. Затова се предпочита при вродени тромбофилни състояния да се извършва генетична диагноза. Това също се извършва в малко на брой високо специализирани лаборатории. Генетичните тестове не се влияят от случайни фактори.
ЛЕКУВАТ ЛИ СЕ ВРОДЕНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ СВЪРЗАНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Не! Като всички вродени наследствени заболявания и тези са нелечими. Лекуват се, обаче техните клинични прояви – кръвоизливите. При определени заболявания дори е въведена медикаментозна профилактика на кръвоизливите. А това е важно за жената с вродена намалена съсирваемост на кръвта – да не получава по-обилни кръвоизливи в сравнение със здрави в това отношение жени.
КАКВИ СА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ ЗА ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ КРЪВОИЗЛИВИ ПРИ ТЕЗИ ЖЕНИ – ГЕНИТАЛНИТЕ? Има няколко възможности за предотвратяване и овладяване на гениталите кръвоизливи при жени с вродена намалена съсирваемост на кръвта:

  • Хормонална терапия – оралните хормонални препарати (оралните противозачатъчни препарати) повишават нивата на факторите на кръвосъсирване ІІ, VІІ, VІІІ, Х и фактора на Вилебранд. Затова те са на първо място в медикаментозната терапия при жени с болест на Вилебранд и с други вродени нарушения на съсирваемостта на кръвта. Те имат ефект не само при овладяване на менструалните кръвоизливи, но също и при кръвоизливи с друга локализация – епистаксиси (кръво изливи от носа), тъканни хематоми и други. Те са ефикасни и при жени носителки на хемофилна наледственост, които имат по-обилни кръвоиз ливи. Ефикасността на хормоналната терапия е по-ниска при жени с болест на Вилебранд от тип 2 и тип 3. При тип 2 макар и да се увеличава концентрацията на фактора на Вилебранд той е с нарушена структура и функции, а при тип 3 просто жените не могат да синтезират фактор на Вилебранд.

  • DDAVP (деамино-деаргинин вазопресин) – препаратът е в ампули за интравенозни или подкожни инжекции) или в интраназален шпрей. При приложението му той предизвиква бързо повишение на фактор VІІІ и фактора на Вилебранд в кръвообращението, отделени от депата им в организма. Подходящ е за приложение при жени с болест на Вилебранд тип 1, както и при жени – носителки на хемофилна наследственост за хемофилия А. Не е подходящ за жени с болест на Вилебранд тип 2 и тип 3, както и за жени – носителки на наследственост за хемофилия В, тъй като няма ефект върху нивото на фактор ІХ. За предпочитане за домашно приложение е интраназалният шпрей, който съдържа 12 дози във флакон достатъчни за третиране на менструалните периоди за една година (Stimate nasal spray). Когато се търси този препарат по аптеките трябва да се внимава за точната му концентрация (1.5 mg/ml) тъй като DDAVP се използва за лечение и при други заболявания – безвкусен диабет, нощно напикаване. Препаратът за тези индикации, обаче е с 15 пъти по-ниска концентрация (у нас Adiuretin SD) и не е подходящ за профилактика и лечение на кръвоизливи. Препаратът не трябва да се прилага при бременни жени!

  • Плазмени препарати – за жени, които не получават добри резултати от приложението на хормонални препарати или DDAVP при кръвоизливи може да се прилагат подходящи плазмени или рекомбинантни препарати, които съдържат в пречистен и концентриран вид определени фактори на кръвосъсирване. Именно поради тази причина е необходимо да се постави точна диагноза. Установяване само на намалена съсирваемост на кръвта чрез общите тестове при жени с кръвоизливи не е достатъчно. Тъй като препаратите съдържат предимно определен фактор на кръвосъсирване – например фактор VІІІ или фактор ІХ, или фактор на Вилебранд, или фибриноген, или фактор ХІІІ те са ефикасни само, ако се прилагат при съответен дефицит. Така например приложението на плазмен или рекомбинантен препарат съдържащ фактор VІІІ е ефикасен при болни с хемофилия А и носителки на наследствеността на това заболяване, но нямат никакъв ефект при болни с хемофилия В или при жени носителки на това заболяване. Едни препарати съдържат само фактор VІІІ, докато други съдържат комплекса фактор VІІІ/фактор на Вилебранд. Първите са подходящи при болни (носителки) с хемофилия А, докато вторите са подходящи, както при болни с хемофилия А, така и при болни с болест на Вилебранд .

  • Антифибринолитични медикаменти – това са медикаменти, които подтискат фибринолизата т.е. разтварянето на кръвния съсирек, но не спомагат за по-лесното му образуване. Те имат роля при жени, които кървят обилно от лигавиците – от половите пътища, носа и устната кухина. Там физиологичните фибринолитични механизми са по-активни, отколкото в други органи. Не трябва в никакъв случай да се прилагат при кръвоизливи в пикочните пътища и по-специално кръвоизливи от бъбреците, защото може да са причина за образуване на стабилни съсиреци в пикочопроводите, които не се разтварят и бъбреците се увреждат понякога необратимо.

ИМА ЛИ МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРИЕМАТ ОТ ЖЕНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Да! Има различни медикаменти, които по един или друг начин влияят върху механизмите на хемостазата. Най-популярен е аспиринът. Жени с нарушена съсирваемост на кръвта в никакъв случай не трябва да приемат аспирин! Той подтиска тромбоцитните функции и след като вече има и без това намалена съсирваемост на кръвта по други причини сумирането на две нарушения води до много по-тежки кръвоизливни състояния. Внимателно трябва да се преценява и какви болкоуспокояващи медикаменти трябва да се приемат по време на менструация. Тъй наречените нестероидни противовъзпалителни средства също подтискат функциите на тромбоцитите, макар и в не такава степен.


А ИМА ЛИ МЕДИЦИНСКИ МАНИПУЛАЦИИ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗБЯГВАТ? Да! При жени с намалена съсирваемост на кръвта трябва да се избягва правенето на мускулни инжекции, тъй като може да се получат големи мускулни хематоми на мястото на приложение. Може да се прилагат венозни и подкожни инжекции.
А КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ АКО СЕ НАЛАГАТ ИНВАЗИВНИ ПРОЦЕДУРИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ? В случаи, когато се налага извършване то на инвазивни манипулации или на оперативни интервенции при жени с нарушена съсирваемост на кръвта е препоръчително да се направи консултация със специалист хематолог. При намалена съсирваемост на кръвта в зависимост от операцията или манипулацията и от вида на заболяването и степента на дефицит трябва да се предпише определено лечение с подходящи кръвосъсирващи преарати. Те са различни за различните заболявания, а дозите и продължителността на лечение пък зависят от операцията или манипулацията.

Ако пък жената е с тромбофилно заболяване също е необходима консултация със специалист, за да се определи какъв тип антикоагулантна профилактика трябва да се приложи, с какъв препарат, за какъв период и в какви интервали от време преди и след операцията или инвазивната манипулация. Този тип консултации са много отговорни, тъй като неправилното приложение на този тип препарати може да доведе до повишен риск от получаване на кръвоизливи или пък точно обратно – на тромбози.


А КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, КОГАТО ЖЕНА С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА Е БРЕМЕННА И ВЕЧЕ ТРЯБВА ДА РАЖДА? Когато бременна жена с намалена съсирваемост на кръвта наближи да ражда най-добрият съвет е да се консултира с лекар специалист – хематолог. Преди раждане, както и преди всякакъв тип операции независимо от факта, че диагнозата е поставена по-рано е необходимо да се направи ново изследване на хемостазата, понякога с високо специализирани изследвания (например титриране на инхибитори срещу коагулационни фактори) преди да се определи лечебната стратегия и тактика.
ВИНАГИ ЛИ ПРИ ТАКИВА ЖЕНИ СПЕЦИФИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ Е ЕДВА ПРЕДИ РАЖДАНЕ ? Не! При жени, които са имали спонтанни аборти или преждевременно раждане при предходни бременности поради кръвоизлив се препоръчва веднага след забременяване да се започне профилактика с подходящ препарат. Ако пък има проблеми изобщо със забременяването такава профилактика може да започне тогава, когато двойката има желание за забременяване.
ИМА ЛИ ПРЕДПОЧИТАНИЕ ЗА НАЧИНА НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ЖЕНИ С НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА? Не! По какъв начин това трябва да стане раждането – по естествен път (вагинално) или по оперативен път (секцио) се определя по общите правила на акушерството. Преди години оперативното родоразрешение е било предпочитано, но сега ако няма други индикации се препоръчва естественият път на раждане. Ако се предпочита поставяне на епидурална или интралумбална анестезия трябва нивото на съответния коагулационен фактор да е над 40 - 50 U/ml (над 40 - 50%).

Гаранция за благоприятен изход при операции или раждане е наличността на екип от специалисти – хирург (акушер-гинеколог), анестезиолог-реаниматор и хематолог, които трябва да работят в тясно сътрудничество!
ПО-ГОРЕ СА ПОСОЧЕНИ ОБЩИТЕ ПРИНЦИПИ НА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ, КОИТО ИМАТ НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА. ИМА ЛИ НЯКАКВА СПЕЦИФИКА ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ ИЛИ НАРУШЕНИЯ? Да – има, макар че винаги трябва да се спазват общовалидните принципи и правила.

  • Носителство на хемофилна наследственост (хемофилни кондукторки). Тези жени са хетерозиготни носителки на дефектния ген, който причинява хемофилия А или хемофилия В. Нормалният ген за същия фактор, носен от другата полова Х хромозома осигурява нормално съдържание на фактор VІІІ или фактор ІХ. Това е достатъчно съсирваемостта на кръвта им да е нормална. В някои случаи, обаче, нивото на тези фактори може да е значително по-ниско (20 – 30%) – както при лека форма на хемофилия и при оперативни интервенции или при раждане да има риск от обилни кръвоизливи. Тъй като те не получават спонтанни кръвоизливи не е възможно само по клиничното им състояние да се прецени дали имат нарушена съсирваемост на кръвта или не. Поради тази причина е задължително преди операция или раждане да се изследва хемостазата им и по-точно нивото на съответния фактор на кръвосъсирване. Най-добре е нивото на факторите на кръвосъсирване в тези случаи да се изследва преди забременяването или още в ранната бременност, а дни преди раждането да се направи повторно (контролно) изследване. Едва след като се получи този резултат може да се вземе решение за конкретната лечебна стратегия и тактика. Трябва да се има предвид, че докато по време на бременността нивата на фактор VІІІ и на фактор на Вилебранд се повишават физиологично, нивото на фактор ІХ не се променя. Така, че ако жените са носителки на хемофилия В и имат ниско ниво на фактор ІХ преди забременяването това ниско ниво ще остане и по време на бременността и преди раждането трябва да се проведе съответното лечение, особено ако ще се пристъпи към оперативно родоразрешение (секцио). Лечението може да се проведе с препарати, съдържащи съответния фактор на кръвосъсирване. Преди раждането не е препоръчително при носителство на хемофилия А да се прилага DDAVP. Приложението му трябва да бъде след вързване на пъпната връв на новороденото. Що се отнася до препаратите, съдържащи фактори на кръвосъсирване е препоръчително да се прилагат рекомбинантни препарати, които не носят никакви рискове за детето. Ако това е невъзможно и трябва да се прилагат плазмени препарати е препоръчително да се прилагат такива, които носят минимални рискове от инфектиране с парвовирус В19. Той е термоустойчив и има риск от пренасянето му дори и с двойно вирусноинактивирани препарати. И ако за лица с нормална имунна система риск от развитие на инфекция не съществува опасността е за плода. Може да се развие хидропс и дори плодът да загине.

Ако детето е от мъжки пол и има съмнение за хемофилия веднага след раждането може да се вземат 1 – 2 ml кръв от пъпната връв, която да се смеси с малко разтвор на натриев цитрат и да се изпратят в лаборатория за изследване на фактори на кръвосъсирване.

  • Болест на Вилебранд. КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА БОЛЕСТТА НА ВИЛЕБРАНД? Болестта на Вилебранд представлява вродено, най-често наследствено нарушение на съсирването (коагулацията) на кръвта, дължащо се на липса или нарушена структура на фактора на Вилебранд. В много страни това заболяване е най-честата вродена коагулопатия засягайки 1 – 2% от населението. Счита се, че по света има между 60 и 120 милиона болни с болест на Вилебранд. Основната клинична проява на заболяването при жени са обилните менструални кръвоизливи (менорагии), които трудно се овладяват с неспецифичното кръвоспиращо лечение и понякога са причина за ранно оперативно отстраняване на матката (хистеректомия). Тази осакатяваща жената оперативна интервенция би могла да се избегне при своевременно уточняване на диагнозата, тъй като за проявите на болестта на Вилебранд има специфично лечение.

Поведението при бременност и при раждане е в общи линии същото, както при носителки на гена на хемофилия А. Специфичното при това заболяване е, че предварително трябва да се определи от кой тип болест на Вилебранд страда жената. При тип 1 болест на Вилебранд поведението при бременност и раждане е същото, както при носителки на гена на хемофилия А. При тип 2 и тип 3 лечението може да се провежда само с препарати, съдържащи фактори на кръвосъсирване но не и с DDAVP. Когато се подбират такива препарати трябва да се използват такива, които съдържат и фактор VІІІ и фактор на Вилебранд. Както бе посочено по-горе DDAVP не трябва да се прилага по време на бременността!

  • Носителки на хемофилия В – при тях няма физиологично повишение на фактор ІХ по време на бременността. Поради тази причина при доказани ниски нива на този фактор, които представляват риск за получаване на кръвоизливи преди раждането трябва да се приложи препарат (плазмен или рекомбинантен), който съдържа фактор ІХ. Най-добре е преценката за вида на препарата, дозировката и ритъма на приложение да се извърши от специалист хематолог.

  • Жени с редки коагулопатии – поведението при тях трябва да бъде, както при носителките на хемофилия В. Диагнозата и лечението трябва да се определят от специалист хематолог, който предварително назначава съответните изследвания в специализирана лаборатория. Дефицитите на фибриноген, фактор VІІ, фактор Х, фактор ХІ и особено на фактор ХІІІ може да са причина, както за кръвоизливи по време на раждане, така и за спонтанни аборти или преждевременно раждане и изискват специфична профилактика или лечение понякога по време на цялата бременност.

ОСВЕН ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С НАМАЛЕНА СЪСИРАЕМОСТ НА КРЪВТА ИМА ЛИ И ПРИДОБИТИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С ТАКОВА НАРУШЕНИЕ? Да – има! Макар и рядко по време на бременност може да се развие инхибитор срещу някой от факторите на кръвосъсирване – най-често срещу фактор VІІІ. Това е много опасно усложнение. По време на самата бременност обикновено няма никакви клинични прояви и едва след раждане може да се прояви с тежки или животозаплашващи кръвоизливи. Най-опасното в тези случаи е, че това заболяване не се познава от неспециалистите. В такива случаи най-често се мисли за синдром на дисеминирана интравазална коагулация и може да започне неправилно лечение. Диагнозата трябва да се постави в специализирана лаборатория и тогава има възможност за овладяване на кръвоизливите със специфично лечение.


ИМА ЛИ И ДРУГИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИ КОИТО МОЖЕ ДА СЕ РАЗВИЕ ИНХИБИТОР СРЕЩУ ФАКТОРИТЕ НА КРЪВОСЪСИРВАНЕ? Да – има! Това са най-често различните автоимунни заболявания, като например тези на съединителната тъкан – системен лупус еритематодес и ревматоиден артрит, псориазис и пемфигус (кожни заболявания), при тумори и злокачествени кръвни заболявания.
МОЖЕ ЛИ ДА СЕ ПОСТАВИ ДИАГНОЗАТА И В НЕСПЕЦИАЛИЗИРАНА ЛАБОРАТОРИЯ? Точната диагноза – видът на инхибитора и неговата концентрация (титър) се поставя със специализирани изследвания. В клиничните лаборатории, които извършват изследване на съсирваемостта на кръвта с тестовете Активирано парциално тромбопластиново време и Протромбиново време може да се извърши скринингово (насочващо) изследване за наличност на инхибитор срещу фактор на кръвосъсирването и до голяма степен да се прецени какъв тип инхибитор е налице – бърз тип или бавен тип. Титърът на инхибитора, обаче с тези изследвания не може да се определи.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ТИТЪРЪТ НА ИНХИБИТОРА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА КРЪВОИЗЛИВИТЕ? Да – има! Тъй като най-често тези инхибитори са насочени срещу фактор VІІІ трябва да се посочи, че лечението при нисък титър на инхибитора се извършва с препарати, съдържащи фактор VІІІ, а при висок титър на инхибитора – с тъй наречените „шънтиращи” препарати – рекомбинантен активиран фактор VІІ или активирани фактори на протромбиновия комплекс. Разбира се „шънтиращите” препарати може да се прилагат и при нисък титър на инхибитора, докато обратно, препаратите съдържащи фактор VІІІ са неподходящи за лечение на кръвоизливи при висок титър на инхибитора.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СПЕЦИФИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПРИДОБИТИ ИНХИБИТОРИ СРЕЩУ ФАКТОРИТЕ НА КРЪВОСЪСИРВАНЕ? Специфичното лечение е насочено не срещу самите инхибитори (разбира се има и такова лечение), а за овладяване на кръвоизливите, които заплашват живота на жената. Най- добре е това да се извърши с приложение на препарат, съдържащ активирания фактор VІІ - NovoSeven (НовоСевън). Може да се приложи и препарат от групата на активирани фактори на протромбиновия комплекс – FEIBA (ФЕЙБА). Тези препарати, приложени в подходяща дозировка и ритъм обикновено спомагат за овладяване на този тип кръвоизливи при всякакъв титър на инхибитора – и висок, и нисък.


А КАКВО Е ЛЕЧЕНИЕТО НА САМОТО ИНХИБИТОРНО СЪСТОЯНИЕ? Инхибиторите, особено тези които са се развили по време на бременността или в следродовия период най-често постепенно изчезват спонтанно – без лечение. В някои случаи може да се наложи тъй нареченото имуносупресивно лечение, ако инхибиторите не проявят тенденция към спонтанно излекуване.
ИНХИБИТОРИТЕ МОЖЕ ЛИ ДА УВРЕДЯТ И ДЕТЕТО? Да – може! Тъй като най-често инхибиторите са имуноглобулини от клас G (IgG) те може да преминат през плацентата в кръвообращението на плода и да предизвикат тежки кръвоизливи след раждането му. За щастие тази „хеморагична диатеза” в новороденото е краткотрайна.
КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ХЕМОСТАЗАТА, КОИТО МОЖЕ ДА ПРЕДИЗВИКВАТ СПОНТАННИ АБОРТИ? Спонтанни аборти може да бъдат предизвикани, както при хеморагични заболявания, така и при тромбофилни състояния. От хеморагичните диатези аборти най-често се получават при дефицит на някой от факторите на кръвосъсирване (фибриноген, факторите Х, ХІ и ХІІІ), болест на Вилебранд, както и при автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Всички вродени тромбофилни състояния може да предизвикат спонтанни аборти, а от придобитите тромбофилни състояния най-честата причина е антифосфолипидният синдром.

КЪДЕ НАЙ-ЧЕСТО СЕ ЛОКАЛИЗИРАТ ТРОМБОЗИТЕ ПРИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ? Най-честата проява на вродените тромбофилните състояния са дълбоките венозни тромбози и то в големите вени на краката. При това е установено, че 85% от тромбозите са локализирани в дълбоките вени на левия крак и то главно в илеофеморалните вени, а не във вените на подбедрицата. Не е установен повишен риск от артериални тромбози (исхемични инсулти или коронарни тромбози – инфаркти на миокарда). Такъв съществува при някои придобити тромбофилни състояния, като антифосфолипиден синдром, хиперхомоцистеинемия и хиперлипидемия, както и при повишен брой на тромбоцитите при есенциална тромбоцитемия.
МОЖЕ ЛИ ДА СЕ РАЗВИЯТ ТРОМБОЗИ И С ДРУГИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ? Да – може! Тъкмо при тромбофилни състояния се развиват тъй наречените „тромбози с необичайни локализации” или „тромбози на необичайни места” . Това са тромбози във вените на ръцете, вените в коремната кухина (мезентериални вени, портална вена, на далака, на черния дроб, на бъбреците), вените на мозъка, по-рядко ретината на очите и на хипофизата.

Специфични за бременните жени са тромбозите в съдовете на плацентата с образуване на инфаркти в нея. Това естествено води до нарушено кръвоснабдяване на плода, като в тежки случаи се стига до загиването му и до спонтанни аборти или преждевременно раждане, а в по-леките случаи – до забавеното му развитие.



Много рядко може да се развият тромбози във вените на яйчниците в първите две седмици след раждане .
ВАЖНО ЛИ Е В ТЕЗИ СЛУЧАИ ДА СЕ УСТАНОВИ ДАЛИ Е НАЛИЦЕ ВРОДЕНО ИЛИ ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Да важно е! Установяването на развита тромбоза при наличност или липса на тромбофилно състояние е от голямо значение не толкова за определяне на непосредственото лечение на тромбозата, колкото за определяне на стратегията за предпазване от ретромбози (повторни тромбози), т.е. до профилактика с различна продължителност – от няколко месеца до цял живот. Важно е при жените, особено във фертилна (репродуктивна) възраст да се вземат профилактични мерки, както срещу развитие на тромбози, така и срещу спонтанни (понякога хабитуални) аборти или преждевременно раждане или срещу проблеми при забременяване.
ИМА ЛИ СПЕЦИФИКА В МЕРКИТЕ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Да – има! Важно е да се установи каква е причината за тромбофилията – вродена или придобита, в механизмите на кръвосъсирването ли е или в броя или функциите на тромбоцитите.
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Съмнение за тромбофилно състояние може да има, когато са получени тромбози в млада възраст (под 40 г) или с „необичайна локализация” или рецидивиращи тромбози, когато в семейството има други индивиди с тромбози или с хабитуални аборти, или е налице заболяване, което е свързано с повишен риск от тромбози (виж по-горе списъка на заболявания).
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Ако жената има три и повече спонтанни аборта и няма доказани анатомична, генетична или хормонална причина трябва да има съмнение за хемостазно, най-вече тромбофилно нарушение. В тези случаи спонтанните аборти са през първия триместър на бременността (най-често антифосфолипиден синдром).
АНТИФОСФОЛИПИДНИЯТ СИНДРОМ Е НАЙ-ЧЕСТОТО ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ. КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТОВА? Съмнение за антифосфолипиден сндром има, когато има тромбози и то както венозни, така и артериални, усложнения по време на бременност – хабитуални аборти още в първия триместър без да са установени анатомични или хормонални причини за това, преждевременни раждания на морфологично нормални деца преди 34 гестационна седмица поради еклампсия, тежка пре-еклампсия или плацентарна недостатъчност
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, АКО ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Най-добре е в такива случаи да се направи консултация с компетентен специалист хематолог. Трябва да се установи дали има съмнение за наследствено или за придобито заболяване, да се извършат съответните специализирани генетични, хемостазни и имунологични изследвания. Така например за доказване на фактор V Лайден, протромбин G20210A, хиперхомоцистеинемия трябва да се направят генетични изследвания, за нивата на антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S – хемостазни тестове, за антифосфолипиден синдром – търсене на антикардиолипинови антитела, лупусен антикоагулант, в някои случаи – антинуклеарни и анти-ДНК антитела.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ КОГА ЩЕ СЕ ИЗВЪРШИ ТАЗИ ДИАГНОСТИКА? Да – има! Докато генетичните тестове не се влияят от странични фактори, като лечение на тромбозите например, то някои коагулационни тестове се влияят от това. Така например лечението с хепарин води до понижаване на нивото на антитромбин ІІІ, лечението с антивитамин К препарати (синтром) води и до намаление на нивото на протеин С и протеин S, при остри тромбози нивата на инхибиторите на кръвосъсирване може да се понижат, а белтъците на острото възпаление – фибриноген, факторVІІІ и фактор на Вилебранд да се повишат. Поради тази причина времето за извършване на лабораторните изследвания трябва внимателно да се прецени, за да бъде с максимална информативност.
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, КОГАТО СЕ УСТАНОВИ ПОВИШЕН РИСК ОТ ТРОМБОЗИ ПОРАДИ ВРОДЕНА ИЛИ ПРИДОБИТА ТРОМБОФИЛИЯ? В зависимост от вида на тромбофилното състояние – вродено или придобито и степента на тромбозен риск поведението може да бъде активно (медикаментозна профилактика) или само наблюдение на клиничното състояние на бременната жена.

При вроден дефицит на протеин С или протеин S, фактор V Лайден или протромбин G20210A, ако жената преди това не е имала тромбоза може да се остави на активно наблюдение или (по-добре) на профилактика с ниско молекулен хепарин през последните седмици на бременността и 2 – 6 седмици след раждането. При вроден дефицит на антитромбин ІІІ, при който рискът от тромбози е по-висок профилактиката с ниско молекулен хепарин трябва да се извършва по време на цялата бременност и естествено в следродовия период.

Жени, които са имали тромбози и преди настоящата бременност би трябвало да са на активна антитромбозна профилактика, особено когато има и допълнителни рискови фактори като хиперемезис, затлъстяване, имобилизация, прееклампсия, други заболявания като нефротичен синдром, инфекции и други.
ДО ТУК СЕ ДАВАТ ДАННИ ГЛАВНО ЗА НАРУШЕНИЯ В КРЪВОСЪСИРВАНЕТО – НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ПОВИШЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ ТРОМБОЗИ. А КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ТРОМБОЗИ ПРИ ПРОМЕНЕН БРОЙ НА ТРОМБОЦИТИТЕ? Намаленият брой на тромбоцитите се нарича тромбоцитопения. Има група заболявания – тромбоцитопении, които се дължат на различни причини. Това са намалено производство на тромбоцити или увеличено разрушаване или увеличена консумация в кръвообращението. В зависимост от вида тромбоцитопения има и специфика в клиничните прояви, но основно това са кръвоизливи с различна локализация. При жените, независимо от причината за тромбо цитопенията най-честите прояви са кожни и генитални кръвоизливи – менорагии, по-рядко метрорагии.

При повишен брой на тромбоцитите, особено ако се развива тъй наречената есенциална тромбоцитемия проявите може да са тромбози (по-често артериални отколкото венозни), а в някои случаи при много висок брой на тромбоцитите и кръвоизливи.

При еднакъв брой на тромбоцитите при тромбоцитемия и при еднакви други прогностични показатели клинични прояви се срещат по-често при жените в сравнение с мъжете. Засега не е ясно дали това се дължи на специфични физиологични причини или на допълителни външни фактори, като прием на противозачатъчни препарати, затлъстяване, пушене и други.
НАРУШЕНИЯТ ТРОМБОЦИТЕН БРОЙ МОЖЕ ЛИ ДА ВЛИЯЕ НА БРЕМЕННОСТТА? Да може! Тромбоцитопении, особено по-тежки форми може да се проявят със спонтанни аборти, поради кръвоизливи в плацентата, кръвоизливи по време на раждането и в следродовия период (виж брошурата Автоимунна тромбоцитопенична пурпура издадена по същия проект).

Есенциалната тромбоцитемия може да бъде също причина за различни усложнения по време на бременността - спонтанни (често хабитуални) аборти, преждевременни раждания, вътрематочна смърт или забавено развитие на плода, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата. Причината за това е образуване на тромби в кръвоносните съдове на плацентата и последващо непълноценно кръвонабдяване на плода.

Спонтанните аборти настъпват най-често по време на първия триместър на бременността. Не се доказва взаимна зависимост между това усложнение на бременността и броя на тромбоцитите, както и от това дали има или няма през този период някакво лечение на тромбоцитемията.
КАКВО ЛЕЧЕНИЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕЖДА ПРИ ЕСЕНЦИАЛНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ? На първо място това е нормален начин на живот с пълноценно хранене и абсолютна забрана на тютюнопушенето. То може допълнително да засили хиперсъсирваемостта на кръвта и агрегабилността на тромбоцитите.

Медикаментозното лечение зависи до голяма степен от броя на тромбоцитите и от клиничните прояви. Най-често прилаганият медикамент е аспиринът в дози по 100 до 325 mg на ден. Предпочита се по-ниската дозировка, поради доказаната безопасност за плода!



Приемът на аспирин трябва да се преустанови най-малко една седмица или десет дни преди раждането, за да се предотврати рискът от голяма кръвозагуба.

Лечение с цитостатици по време на бременност не се препоръчва. Когато се налага циторедуктивно лечение (лечение за намаление на броя на тромбоцитите) това трябва да се извършва с приложение на алфа-интерферон.


КАКВО ТРЯБВА ДА БЪДЕ ЛЕЧЕНИЕТО ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ, АКО ИМА ХАБИТУАЛНИ АБОРТИ ПРИ ПРЕДХОДНИТЕ БРЕМЕННОСТИ? Ако жената има няколко спонтанни аборта, което означава, че има хабитуални аборти преди отново да прави опити да забременее е добре да се консултира и със специалист хематолог. След внимателна дискусия за здравословното състояние на жената и вероятните причини за абортите и след прегледа се назначават съответните лабораторни изследвания (хемостазни, генетични и имуно логични) за уточняване на диагнозата. При установяване на вродена или придобита тромбофилия се препоръчва профилактика с антикоагуланти от групата на нискомолекулните хепарини, понякога комбинирано с прием на аспирин в доза 100 mg/ден. Комбинираната профилактика е особено препоръчителна при наличност на антифосфолипиден синдром. Тази профилактика трябва да започне още с установяване на бременността. В някои случаи дори тази профилактика може да започне 4 – 6 седмици преди забременяването, особено ако преди това е имало проблеми със забременяването.
ИМА ЛИ РИСК ОТ ПОЛУЧАВАНЕ НА КРЪВОИЗЛИВИ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ, КОГАТО СЕ ПРОВЕЖДА ТАКЪВ ТИП ПРОФИЛАКТИКА НА ХАБИТУАЛНИТЕ АБОРТИ? Да – има риск! При раждане, независимо дали е по естествен или по оперативен път се получава голяма ранева повърхност в маточната стена на мястото на отлепената плацента. Може да има и допълнителни разкъсвания на тъканите на влагалището или перинеума или пък да се налага допълнителен разрез (епизиотомия) за улесняване на процеса. При оперативно родоразрешение има допълнителни раневи повърхности на маточната и коремната стени. Лечението с антитромботични медикаменти, в зависимост от това какви от тях се прилагат повишава риска от кървене за различен период от време. Така например аспиринът повишава риска от кървене в продължеиие на няколко дни след последния му прием. Нискомолекулните хепарини повишават риска от кървене в продължение на няколко часа. Същевременно при тромбофилни състояния, независимо от това дали са вродени или придобити продължителното време без антикоагулантна профилактика крие риск от тромбози. Поради тази причина приемът на аспирин трябва да бъде преустановен най-малко 7 – 10 дни преди раждане или операция, а приложението на нискомолекулен хепарин трябва за последен път да се приложи около 12 часа преди раждане или операция. След раждане аспирин не трябва да се приема докато има значимо кървене от половите пътища, най-добре е кървенето изобщо да е спряло. Профилактиката с нискомолекулен хепарин може да започне около 8 – 12 часа след раждане в продължение на 2 – 4 – 6 седмици в зависимост от тежестта на тромбофилния дефект и състоянието на родилката.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ВИДЪТ НА АНЕСТЕЗИЯТА (УПОЙКАТА) ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, КОГАТО ЖЕНАТА ИМА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ? Да – има! При хеморагични заболявания има риск от кръвоизливи в гръбначно-мозъчния канал след прилагане на епидурална или интралумбална анестезия. За да се приложи такъв тип анестезия е необходимо сътветният фактор на кръвосъсирване да бъде поне с 50% концентрация. Ако концентрацията е по-ниска преди прилагане на анестезията трябва да се приложи специфичен препарат, който да съдържа този фактор на кръвосъсирване.

При наличност на тромбоцитопения, за да се приложи анестезия от този тип пациентката трябва да има поне 80 000 / mm3 тромбоцити.

Ако пациентката е с антикоагулантна профилактика с нискомолекулен хепарин поради тромбофилно състояние последната апликация на препарата трябва да е 12 часа преди раждането и следващата апликация – също 12 часа след това. Някои автори прилагат втората апликация на нискомолекулния хепарин дори 4 часа след раждането.
НЕОБХОДИМИ ЛИ СА И ДРУГИ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ СРЕЩУ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕ? Да! Препоръчително е антитромбозната профилактика да е комплексен процес. Той обхваща поддържане на добра реология т.е. добър кръвоток особено във вените на краката. Това означава, че възможно най-рано родилката трябва да започне активно да движи краката. При изразена оточност може предварително да се поставят ластични чорапи. Храната трябва да бъде богата на плодове и зеленчуци и да се избягват животински мазнини.
ЖЕНИ, КОИТО СА НА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ИЛИ ПРОФИЛАКТИКА С НЕФРАКЦИОНИРАН ХЕПАРИН ИЛИ НИСКО МОЛЕКУЛНИ ХЕПАРИНИ МОЖЕ ДА КЪРМЯТ ДЕЦАТА СИ? Да – може! Препоръчително е майките, които са на антикоагулантна профилактика или терапия с хепаринови препарати да кърмят децата си. Хепариновите препарати не преминават в майчината кърма!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ако след прочита на тази брошура установите, че имате съмнение за някакво нарушение на хемостазата, което е причина било за получаване на кръвоизливи, било на тромбози или пък усложнения на бременността и решите да потърсите компетентен лекар консултант означава, че тя е изпълнила своето предназначение.

РЕЧНИК


Анестезия – упойка

Имуноглобулини – плазмени белтъци, носещи имунната защита на организма. Имуноглобулините са делят на няколко класа, като тези от клас G (IgG) може да преминават през плацентата в кръвообращението на плода

Коагулация – кръвосъсирване

Коагулопатия – заболяване, дължащо се на нарушение на механизмите на кръвосъсирване

Менорагии – обилни менструални кръвоизливи

Метрорагии – кръвоизливи от матката извън времето за менструация

Мутация – спонтанна промяна в структурата на даден ген, която може да бъде причина за кодиране на синтез на дефектен белтък

Нискомолекулен хепарин – група препарати представляващи специално обработен хепарин, който съдържа ниско молекулните му фракции и който има запазени лечебните качества на хепарина при намаление на нежеланите му ефекти

НовоСевън – лечебен препарат, съдържащ активиран фактор VІІ, получен по рекомбинантен път с много висока клинична ефикасност при различни кръвоизливни състояния включително и инхибитори срещу фактори на кръвосъсирването (основна индикация!)

Овулация – отделяне на зряла яйцеклетка от яйчниците в маточната кухина с готовност за оплождане

Плазма – течната съставка на кръвта

Пуерпериум – ранен следродов период

Спонанни аборти – прекъсване развитието на бременността преди 28 гестационна седмица или тегло на плода под 1 000 грама без видима външна причина

Триместър – тримесечен период, с който се определя развитието на бременността

Тромбоза – образуване на кръвен съсирек (кръвна запушалка) в кръвоносните съдове

Тромбофилия – състояние на повишено предразположение към венозни или артериални тромбози

Тромбофилна диатеза – заболяване свързано с вродена или придобита тромбофилия

ФЕЙБА – лечебен препарат от групата на активираните фактори на протромбиновия комплекс с висока клинична ефикасност при инхибитори срещу фактори на кръвосъсирването

Хабитуални аборти – три или повече спонтанни аборта

Хепарин – основен физиологичен инхибитор на кръвосъсирването, който се произвежда и като лечебен препарат

КНИГОПИС:



  1. Лисичков Т., А. Заркова: Нарушения в хемостазата. Хеморагични диатези. В Клинична хематология, Ред. Т. Лисичков, Т. Мешков, София, 2004.

  2. Bendell J., E. Benz: Hematologic changes of pregnancy., In: Hematology – basic principles and practice, Ed. R. Hoffman et al., Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005.

  3. Eldor A.: Management of thrombophilia and antiphospholipid syndrome during pregnancy., In: Consultative hemostasis and thrombosis, Ed. C. Kitchens et al., W.B. Saunders, Philadelphia, 2002.

  4. Giangande P.: Pregnancy in women with inherited bleeding disorders, WFH, Montreal, 2003.

  5. Horlocker T., J. Heit: Neuraxial anesthesia and anticoagulated patient: balancing the risks and benefits. In: Consultative hemostasis and thrombosis. Ed: C. Kitchens et al., W.B. Saunders, Philadelphia, 2002.

  6. Lee A. et al.: Thrombophilia., In Hematology 2007, ASH, Atlanta, 2007.

  7. Paper R.: Gynecological complications in women with bleeding disorders, WFH, Mоntreal, 1996.

  8. Seremetis S.: Management of bleeding disorders in pregnancy., In: Consultative hemostasis and thrombosis, Ed. C. Kitchens et al., W.B. Saunders, Philadelphia, 2002.

  9. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy: evidence-based guidelines. CHEST, 126, 2004, Suppl. 3.

  10. Vannuchi A., T. Barbui: Thrombocytosis and thrombosis., In: Hematology 2007, ASH, Atlanta, 2007.

  11. Zwicker J., K. Bauer: Thrombophilia. In: Consultative hemostasis and thrombosis, Ed. C. Kitchens et al., W.B.Saunders, Philadelphia, 2002.



Каталог: userfiles -> file
file -> Седмичен информационен бюлетин
file -> Седмичен информационен бюлетин
file -> Доклад на нпо за напредъка на България в процеса на присъединяване към ес, 2004
file -> Специална оферта за сезон 2015/2016 в Евридика Хилс Пампорово Нощувка със закуска
file -> Правила за условията и реда за предоставяне на стипендии за специални постижения на студентите във висшето училище по застраховане и финанси
file -> Отчет 31 март 2008 г. Междинен Баланс
file -> Наредба №111 от 12 октомври 2006 Г. За изпитване на продукти за растителна защита и одобряване на бази на физически и юридически лица
file -> Конкурс за избор на изпълнител на обществена поръчка с предмет


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница