Клиника по неонатология, сбалаг „Майчин дом” София бронхопулмонална дисплазия Алгоритъм за поведение

Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) е хронично, потенциално обратимо заболяване на дихателната система при недоносени новородени. Използваното доскоро като синоним обозначение Хронична белодробна болест се заменя изцяло с термина БПД. Честотата строго корелира с гестационната възраст (г.в.) и тегло при раждане (т.р.): достига 15-30% при г.в. под 28 г.с. или т.р. под 1000g, и е изключение при родените след 32 г.с.

Според консенсусната дефиниция [NIH, 2005]:

- Лека БПД – FiO₂ 21% (без О2-суплементация)

- Средно тежка БПД – FiO₂ 22-29%

- Тежка БПД – FiO₂ ≥ 30% и/или СРАР/апаратна вентилация

Тази дефиниция отменя най-широко използваните по-стари дефиниции на Bancalari (FiO₂ > 21%на 28 дни) и Shennan (FiO₂ > 21% на 36 г.с.).

Walsh et al. предлагат „физиологична” дефиниция, според която диагнозата се поставя на 36 г.с, ако при дишане на атмосферен въздух за 30 min детето не може да поддържа SpO₂>90%. Това е единствената дефиниция, при която се използва конкретна стойност за долна граница на SpO₂.

2. Етиопатогенеза: многофакторна

2.1. Степента на незрялост на белия дроб към момента на раждане е основна предпоставка за БПД:

- анатомична незрялост – незавършено фетално развитие на всички структури на белия дроб (малки дихателни пътища, белодробни ацинуси, алвеоли, съдово русло)

- биохимична незрялост – система на сърфактанта, антиоксидантни и антипротеазни ензими; фактори, участващи в ендотелната регенерация (vit A), дисбаланс между про- и антиинфламаторни механизми

2.2. Постнатални фактори: баро и волум травма, оксидативен стрес, възпалителна реакция (от инфекциозен и неинфекциозен характер)

2.3. Допълнителни фактори: фетална инфекция (хориоамнионит), персистиращ артериален канал, интерстициален емфизем, наследствена предиспоция (хиперреактивност на дихателните пътища)

3. Патоанатомични и морфологични промени

3.1. Класическа форма на БПД (преди ерата на сърфактант-терапията) – увреждане на всички елементи на белия дроб:

- Големи дихателни пътища – оток, некроза, метаплазия на ендотела

- Малки дихателни пътища – некротичен бронхиолит, фибробластна пролиферация, перибронхиална фиброза, хиперреактивност

- Ацинуси и алвеоли – редуване на ателектатични и емфизематозни участъци

- Интерстициум – фиброза

- Белодробно съдово русло – спазъм (реверзибелен) или хипертрофия на медията на артериолите (фиксирана белодробна хипертония)

- Нарушено е развитието на белия дроб – рестрикция на алвеоларизацията и белодробното съдово русло

- Липсва изразена фиброза и ремоделиране на белия дроб

4. Клинична картина:

Хронична дихателна недостатъчност, продължаваща след 28-и ден от живота, с кислородо- и/или вентилаторна зависимост.

- При класическата форма – постепенна прогресия на рентгеновия образ до типичните за БПД: ІІІ стадий (нееднородни засенчвания, редуващи се с дребно булозни просветлявания, имитиращи пчелна пита) и ІV стадий (редуване на емфизематозни с ателектатични участъци, изразена фиброза в интерстициума, бъчвовиден гръден кош)

- При „новата” БПД – дифузни засенчвания с увеличена плътност на белодробния паренхим, нормални до понижени белодробни обеми, липсващи или минимални промени в интерстициума).

4.4. Ехокардиография: при тежките форми на БПД – белодробна хипертония, дясно-камерно обременяване, в напреднал стадий – дясно-камерна хипертрофия и трикуспидална инзуфициенция (Cor pulmonale)

4.5. Белодробна функция: повишена белодробна резистентност, понижен динамичен къмплайнс, повишен функционален остатъчен капацитет, повишена реактивност на бронхиалното дърво със склонност към бронхиална обструкция.

5. Профилактика на БПД

5.1. Пренатални кортикостероиди: курс с Betamethazon или Dexamethazon (виж алгоритъм за поведение при прематурно раждане)

5.2. Профилактика или ранно лечение на ХМБ с екзогенен сърфактант, неинвазивно приложение на сърфактант (виж алгоритъм за поведение при ХМБ),

5.3. Своевременно затваряне на симптоматичен персистиращ артериален канал (виж алгоритъм за поведение при ПАК)

5.4. Caffeine citratе: 20 мг/кг (насищаща доза) и 5 мг/кг (поддържаща) с начало до 10-и ден понижава честотата и тежестта на БПД и подобрява неврологичния изход.

5.5. Витамин А, АТС A11CA: интрамускулното приложение 3 х 5000Е седмично за 4 седмици води до леко понижение на смъртността вследствие БПД при екстремно незрели новородени, но не се отразява върху дългосрочната белодробна заболеваемост.

5.6. Вентилаторни стратегии: целта е да се скъси периода на обдишване, да се използват режими с минимална баро и волумтравма, минимални FiO₂ за поддържане на нормоксемия

- Индивидуализирано решение за интубация в родилна зала, вкл. при крайно незрели недоносени

- Ранна Сърфактант-апликация при интубирани деца

- INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation) бърза екстубация след Сърфактант, последвана от подпомагане на дишането чрез назална вентилация (СРАР/нСМV/ВІРАР) или О2 в палатка.

- MIST (Minimal Invasive Surfactant Treatment) – при спонтанно дишащи новородени

- Пермисивна хиперкапния (paCO₂ 55-65 mmHg)

- Високофреквентна осцилаторна вентилация (HFOV) – според последни проучвания използването й не повлиява съществено честотата на БПД

5.7. Инхалаторен азотен окис (iNO) – има данни, че приложението на iNO намалява леко смъртността и честотата на БПД паралелно с известно подобрение на неврологичния изход при деца с тегло над 1000g и умерено изразен респираторен дистрес, но е без ефект при деца с тегло под 1000 g и тежък респираторен дистрес. Проучванията в тази насока продължават.

6. Терапевтично поведение при установена БПД:

6.1. Кислород – най-важният медикамент за овладяване на хроничната хипоксемия при БПД. Целта на лечението е да предотврати развитие на пулмонална хипертония и да осигури нормален растеж и развитие на белия дроб и организма като цяло. Няма общоприети референтни граници за SpO₂ при деца с БПД. По възможност трябва да се избягват резки промени в кислородното насищане. Разумна препоръчителна стратегия при кислородотерапията е целевите интервали на SpO₂ да бъдат:

- за деца под 32 г.с. 85-95%;

- за деца ≥ 32г.с. 87-97%

6.2. Диуретици:

Цел: редуциране на белодробния оток и задръжката на течности в белия дроб

p.o. 2-3 mg/kg/dosi q 12-24h

При продължително лечение алтерниращият режим (през ден) намалява страничните ефекти.

Повишената реактивност на дихателните пътища, водеща до остри обструктивни епизоди, или хронично повишената резистентност (повишени тонус на гладката мускулатура на бронхите) може да отговори на бронходилататорна терапия.:

Деца с развиваща се БПД могат да имат полза от β₂-миметиците след втората седмица от живота

Разтвор за инхалаторно приложение, 5mg/ml,

Дозировка: За инхалации 0.02-0.04 ml/kg с 2ml NaCl 0.9% 3-4 пъти дневно

Сироп 2мг/5мл за перорално приложение

Дозировка: 0.15mg/kg/dosi или 0.3 ml/kg/dosi р.о. в 3 приема (1ml/kg/d)

Странични ефекти – тахикардия (β₁-ефект)

Странични ефекти: тахикардия, свръхвъзбудимост, повишена гърчова готовност, диуретично действие,

- Novphyllin, tabl. 100 mg

! Малка терапевтична ширина

При недостатъчен ефект увеличи до 10 mg/kg i.v. или р.о.

Действа чрез неселективно блокиране на мускариновите рецептори чрез които се осъществява действето на ацетилхолина. Все още няма рандомизирани проучвания за ефекта при недоносени новородени с БПД.

Водят до подобрение на белодробната функция поради намаление на възпалителната реакция, микроваскуларния пермеабилитет в белия дроб и съответно - белодробния оток, съпътстващи БПД. Имат, обаче редица странични ефекти: ранни – хипергликемия, артериална хипертония; късни – повишен риск от неврологични отклонения, нарушения в растежа. Поради това показанията за приложение са ограничени и се дават следните препоръки:

• 
  Начало на приложение на по-рано от 14-20 ден от живота
  
• 
  Предимно при недоносени на апаратна вентилация
  
• 
  При недоносени, които са продължително вентилаторно зависими, при прогресивно влошаване на белодробната функция или застрашаващо живота състояние
  
• 
  Да не се прилагат продължителни курсове
  
• 
  Да се предпочитат ниско дозираните и кратки курсове (3-7дни)
  
• 
  Да се предпочитат алтернативни терапии за подобрение на белодробната функция (рестрикция на течности, диуретици)
  

Използват се при вече установена БПД с променлив успех

Налични у нас препарати, подходящи за приложение при недоносени деца:

Flixotide 50 Inhaler, 50 mcg/dosi, активно вещество fluticasone propionate,

АТС R03BA05,

Дозировка 2 дози (100 mcg) 2 пъти дневно, приложени чрез Babyhaler

Budesonide (Pulmicort), суспензия 0.25 mg/ml, amp. 2ml, АТС R03BA02
Дозировка инхалации чрез небулизатор и маска 2 x1ml (0.25 mg) през 12 ч.
6.5. Профилактика на RSV-инфекции

Palivizumab, flac. 50 mg, ATC: J06BB16

Моноклонално антитяло със специфично действие срещу RSV. Прилагат се 5 апликации в RSV- сезона октомври/ноември – февруари/ март

На профилактика подлежат следните групи недоносени деца:

• 
  Недоносени деца с БПД и г.в. ≤ 28 г.с. на възраст до 12 месеца
  
• 
  Недоносени деца с БПД и г.в. 29-35 г.с. на възраст до 6 месеца
  
• 
  Недоносени деца с БПД и г.в. ≤ 35 г.с. на възраст до 2г. и прилагано лечение 6 месеца преди началото на RSV-сезона (О2, бронходилататори, диуретици, кортикостероиди)
  
• 
  От есенно-зимния сезон 2015/ 2016г. на профилактика ще подлежат всички недоносени деца с г.в. ≤30г.с. на възраст до 6 месеца
  

Намалява белодробното, но и системното артериално налягане

Белодробен, но и системен вазодилататор; може да намали миокардния контрактилитет. При новородени се използва по изключение

Инхибитор на ФДЕ-5 (специфична за белия дроб и пениса), удължава полуживота на цГМФ и действието на NO, води до вазо и бронходилатация, селективно редуцира белодробната съдова резистентност и налягането в пулмоналната артерия. Приложението му при деца с тежка БПД и ПХН е в процес на проучване.

23.01.2015г. Изготвил: Д-р Вакрилова