Консенсус относно диагнозата, лечението и проследяването на болни с хронични вирусни хепатити 2009



страница1/4
Дата09.07.2017
Размер411.18 Kb.
#25346
  1   2   3   4




КОНСЕНСУС ОТНОСНО ДИАГНОЗАТА, ЛЕЧЕНИЕТО И ПРОСЛЕДЯВАНЕТО НА БОЛНИ С ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ

2009
Този консенсус си поставя за цел да синхронизира със световните стандарти съществуващите диагностични критерии, както и да посочи осъществима в българските условия терапевтична стратегия за проследяване и лечение на пациентите с хронични вирусни хепатити. Той отразява моментното състояние на знанията ни за тази сложна и бързо развиваща се област и затова се осъвременява периодично съобразно последните данни от клиничните проучвания.

Днес се приема, че около 500 милиона хора по света са инфектирани с вируса на хепатит В (HBV) и около 150 милиона - с вируса на хепатит С (HCV). Данните за България сочат до 8% честота на HBV и около 1,5% честота на HCV сред населението, което поставя страната ни на едно от първите места в Европа по разпространение на хепатит В и хепатит С. Около 11% от носителите на HBV са инфектирани и с хепатит Делта (HDV).

Около 20% от болните с хроничен вирусен хепатит развиват чернодробна цироза с трайна загуба на трудоспособност и с нисък процент на преживяемост. Честотата на първичния рак на черния дроб при тези болни е висока (4-5% годишно). Отнесена към цялото население тя е 8 заболели на 100 000 души. Чернодробната цироза и първичният рак на черния дроб са най-честата причина за извършване на чернодробна трансплантация.

Така представената статистика показва, че вирусните хепатити и усложненията им, представляват сериозен социален и икономически товар за обществото.


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ В
Диагноза хроничен вирусен хепатит В

Диагноза за хроничен вирусен хепатит се поставя при установяване на клинични и биохимични данни за чернодробно увреждане (АСАТ, АЛАТ, АФ, ГГТП) за повече от 6 месеца, наличие на серологични маркери за инфекция с HBV (носителство на HBsAg > 6 месеца), както и хистологични данни за хроничен хепатит.


Допълнителни стъпки за доуточняване на диагнозата

  • Ръст и телесно тегло.

  • Ехографско изследване на черния дроб.

  • Лабораторни изследвания, отразяващи състоянието на черния дроб и на системите, пряко свързани с него: СУЕ, ПКК, Общ белтък, Албумин, Протромбиново време, Билирубин, Креатинин, Кръвна захар, Холестерол, 3-глицериди.

  • TSH (само при предстоящо лечение с интерферон-алфа).

  • Оценка на вирусната репликация, чрез определяне на серумната концентрация на НВV ДНК посредством количествен PCR.

  • Допълнителни серологични маркери, уточняващи вирусната репликация: HBeAg/ anti-HBe.

  • Чернодробна биопсия, задължителна при пациенти, подлежащи на антивирусно лечение. При контраиндикации за извършване на чернодробна биопсия, преценката за активността на заболяването и необходимостта от провеждане на противовирусно лечение, се извършва след оценка на риска и ползата от лечението, отнесени към прогнозата на придружаващите заболявания, определили контра индикациите за чернодробната биопсия.

  • Уточняване на придружаващи заболявания и състояния, имащи отношение към избора на лечение, като нерво-психиатрични разтройства, заболявания на щитовидната жлеза, затлъстяване, употреба на алкохол, зависимост от наркотици или наличие на заместващо лечение с метадон, хемофилия, таласемия, хронична бъбречна недостатъчност, диабет.

  • Ко-инфекции с други хепатотропни вируси и НІV – изследване на anti-HDV, anti-НСV и anti-HIV антитела.


Лечение на хроничната HBV инфекция

Пациентите с хронична HBV инфекция се лекуват с интерферон-алфа и нуклеозидни/ нуклеотидни аналози.


Индикации за лечение на болните с хронична НВV инфекция.

1. Биохимична активност: повишен АЛАТ > 2 пъти над горната референтна граница при поне 2 определяния в рамките на 6 месеца.

2. Вирусна репликация:

HBeAg (+) пол.пациенти с HBV ДНК > 10 000 copies/ ml (> 2 000 IU/ml)

HBeAg (-) отр. пациенти с HBV ДНК > 10 000 copies/ ml (> 2 000 IU/ml)

3. Хистологична активност: белези на чернодробно възпаление и фиброза, оценена описателно или чрез индекси ( Knodell/ Ischak; METAVIR).

При пациенти със серумни нива на HBV ДНК под горните граници се провежда антивирусна терапия при наличие на биохимична и/ или хистологична активност, доказана чрез чернодробна биопсия.

Не подлежат на антивирусно лечение пациенти с HBV ДНК < 1 000 copies/ ml (< 200 IU/ml).

В случаите на компенсирана чернодробна цироза антивирусното лечение се провежда и в случайте с липса на ензимна активност и/ или HBV ДНК < 10 000 copies/ ml (< 2 000 IU/ml).

На антивирусно лечение с нуклеозидни/ нуклеотидни аналози подлежат болните с декомпенсирана чернодробна цироза независимо от серумното ниво на HBV ДНК.

На антивирусно лечение подлежат и болните, неотговорили на предхождащо терапия или са с рецидив на болестта при последвалото проследяване от поне 6 месеца. Индикациите за лечение при тези болни са същите, както при нелекуваните болни – виремия, биохимична и хистологична активност.

Не подлежат на антивирусно лечение болни, злоупотребяващи системно с алкохол; наркомани, продължаващи употребата на наркотици, както и такива, без чист интоксикация период, не по-малък от 6 месеца.


Интерфероново лечение на хроничната HBV инфекция

На лечение с интерферон алфа (Peg IFN α2a; IFN-a) подлежат предимно пациентите с HBeAg (+) пол. хроничен хепатит В с висока биохимична и хистологична активност. Най-добри резултати с интерфероново лечение се поучават при млади HBeAg(+) пол. или HBeAg(-) нег. пациенти с НВV ДНК < 10 000 000 copies/ ml (< 2 000 000 IU/ml), при липса на контраиндикации.


Схеми за лечение с интерферон-алфа

Peg-interferon alfa 2a 180 µg s.c. веднъж седмично в продължение на 48 седмици.

При специални индикации, като компенсирана чернодробна цироза (Child A) без хиперспленизъм, възраст над 60 години може да се прилага обикновен Интерферон-алфа (Roferon, Intron A) 3 - 4,5 - 6 МЕ s.c. 3 пъти седмично в продължение на 48 седмици.

При установяване на инфекция с НВV и HDV се прилага Интерферон–алфа (Roferon, Intron A) 6 МЕ s.c. три пъти седмично, в продължение на 48 седмици.
Проследяване и оценка на лечението с интерферон-алфа.

В края на 3-я месец от началото на интерфероновото лечение се извършва оценка на ранния терапевтичен отговор, посредством контролно определяне на серумната концентрация на НВV ДНК чрез количествен PCR. При наличие на ранен отговор, дефиниран с намаление на серумното ниво на НВV ДНК > 1 log 10 в сравнение с изходното, лечението се продължава до завършване на пълен терапевтичен курс от 48 седмици.

При липса на ранен отговор терапията се прекратява.



Вирусологичният отговор се дефинира като наличие на НВV ДНК < 10 000 copies/ml (2 000 IU/ml) в края на 24 седмица от началото на лечението.

Извършва се оценка на лечението в края на терапевтичния курс и 6 месеца след спирането на лечението. Терапията е успешна при постигане на НВV ДНК < 100 000 cp/ml и нормализиране на АЛАТ.



Допълнителен критерий при НВеAg (+) пациенти е постигане на HBeAg сероконверсия. В част от случаите се очаква и HBsAg сероконверсия в периода след спиране на интерфероновото лечение.
Болните с хроничната HBV инфекция на лечение с IFN-a или PEG IFN-a се проследяват по схемата:



Период на лечение


Проследяване*

Изследвания

Изх.

2с.

1м.

2м.

3м.

4м.

5м.

6*м.

7м.

8м.

9м.

12м.

+3м.

+6м.

Хематологични




Хемоглобин

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Еритроцити

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Левкоцити

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Тромбоцити

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Биохимични




АСАТ

Х




Х

Х

Х

Х

Х

Х

X

X

Х

Х

Х

Х

АЛАТ

Х




Х

Х

Х

Х

Х

Х

X

X

Х

Х

Х

Х

ГГТП

Х




X

X

X

X

X

Х

X

X

X

Х

X

X

АФ

Х




X

X

X

X

X

Х

X

X

X

Х

X

X

Общ белтък

Х



















Х










Х







Албумин

Х



















Х










Х







Билирубин

Х



















Х










Х







Креатенин

Х



















Х










Х







Кр. Захар

Х



















Х










Х







TSH

X



















X










X







Пик. К-на

Х



















Х










Х







Вирусологични




HвeAg/аnti-HBe

Х































Х







HBV ДНК

Х










X



















Х




Х

HBsAg/anti-HBs

X





































X

Каталог: files -> DIR%204
DIR%204 -> Закона за лечебните растения
DIR%204 -> По-често използвани съкращения1
DIR%204 -> Водещ: д-р Е. Милев, Мед факултет Варна
DIR%204 -> Водещ: д-р Е. Милев, Мед факултет Варна
DIR%204 -> Хомеопатична селекция доц д-р Р. Радев, доц д-р Ив. Ламбев (2015) Хомеопатията
DIR%204 -> Класификация на основните лекарства и списък на разрешените за употреба у нас лекарствени продукти
DIR%204 -> Лекарства за лечение на невро-дегенеративни заболявания1 Антипаркинсонови лекарства
DIR%204 -> Справочник VII издание. Под ред на Ив. Ламбев. Медицинско издателство „арсо, София
DIR%204 -> Профилактично пред- и следоперативно приложение на антибактериални лекарства1
DIR%204 -> Лекарства с определена рискова категория за кърмене


Сподели с приятели:
  1   2   3   4




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница