Кп №125 оперативно лечение на клонове на аортната дъга

Минимален болничен престой – 2 дни

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- В структурата работят най-малко петима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по съдова хирургия. Лечебното заведение разполага най-малко с двама лекари с придобита квалификация за доплерова сонография

или

кардиохирург с опит в лечението на оклузивни заболявания на екстракраниални и мозъчни съдове;

- лекар със специалност по кардиология или вътрешни болести;

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология”, (издадено от Ректор на медицински университет), работещ в ангиографско звено към клиника/отделение по образна диагностика

или

лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология”;

лекар със специалност по съдова хирургия, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Ендоваскуларна съдова хирургия”, издадено от Ректор на медицински университет;

• 
  лекар със специалност по клинична лаборатория;
  

- лекар със специалност по съдова хирургия или кардиохирургия с опит в лечението на оклузивни заболявания на екстракраниални и мозъчни съдове;

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология” (издадено от Ректор на медицински университет), работещ в ангиографско звено към отделение/клиника по образна диагностика

или

лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология”;

лекар със специалност по съдова хирургия, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Ендоваскуларна съдова хирургия”, издадено от Ректор на медицински университет;

- лекар със специалност по клинична лаборатория;

- лекар със специалност по детски болести/детска кардиология.

При анамнеза от страна на пациента за алергия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Спешна диагностика и оперативно лечение при:

• 
  остро настъпила оклузия или руптура на клоновете на аортната дъга;
  
• 
  запушване и стеноза на предмозъчните артерии;
  
• 
  преходна мозъчна исхемия.
  

Диагностичният процес в болничното заведение включва установяване на:

 локализацията – топична диагноза;

 етиологията – етиологична диагноза, рисковите фактори и тежестта на ОРМК;

 придружаващите заболявания (сърдечно-съдови и други соматични);

 оценка на степента на стенозата/стенозите на екстракраниалните мозъчни артерии.

В хода на мозъчно-съдовото заболяване (в случая ТИА) даден пациент може да премине от една към друга степен на тежест и съответно на това се променят видът на лечебното отделение/клиника и времето за болничен престой.

При наличието на допълнително соматично заболяване състоянието на всеки пациент с ТИА може допълнително да се утежни.

След завършване на всички диагностични процедури се взема окончателно решение за оперативно лечение, като се имат предвид следните фактори:

- симптоматична каротидна стеноза (високостепенна >70%) със церебрални/ретинални ТИА или лек/обратим исхемичен инсулт през последните няколко месеца;

- симптоматична каротидна стеноза (умерена 50%-70%) със или без улцерации, резистентна на медикаментозно лечение;

- асимптомни каротидни стенози >70% при нискорискови пациенти, от 70 - 90% при налична контралатерална каротидна тромбоза или предстояща коронарна или периферно - съдова реконструктивна операция (мултифокална атеросклероза);

- асимптомни каротидни стенози >90%;

- при наличие на една от горните индикации за оперативно лечение е необходимо да бъде преценено и общото състояние и съпътстващите заболявания с оглед избор на оптимално поведение.

Ползата от каротидна ендартеректомия (КЕ) и каротиден байпас е силно зависима от комбинирания периоперативен риск, включващ ангиографско изследване, анестезия, операция. Според метаанализа и световните стандарти КЕ следва да се извърши от опитен екип, чиито процент на периоперативна морбидност/смъртност не надвишава 6% при симптоматичните и под 3% при асимптомните каротидни стенози.

В случаите на невъзможност за оперативно лечение поради анатомични особености, тежки съпътстващи заболявания или предхождащи оперативни интервенции в шийната област, се извършва ангиопластика и стентиране. Индикациите в общите случаи за дилатация и стентиране остават както за оперативното лечение.

Срокове за оперативно лечение:

- стандарт – поне 6 седмици след инсулта;

- насоки – ранна КЕ (1-2 седмици след инсулта) при подбрани стабилни пациенти и при такива с високостепенна стеноза, носеща висок риск за рецидивен инсулт.
2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Активното болнично лечение на остро настъпили артериални оклузии включва извършването на спешна оперативна реваскуларизация – емболектомия или тромбектомия или възстановяване целостта на съд без артериална реконструкция. Медикаментозното лечение включва вазоактивни препарати за активиране на колатералите, подобряване на реологията и метаболизма, и се провежда задължително пред- и следоперативно. Прилагат се също така антикоагуланти и/или антиагреганти или фибринолитик, антибиотици, антидиабетно лечение при диабетици и терапията от кардиологичната консултация. След постъпването, предоперативно се поставят антикоагуланти и обезболяващи.

Специфичното лечение при болните с оклузивни заболявания на артерия каротис включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, които са насочени за профилактика от развитие на исхемични мозъчни инсулти.

Извършване на каротидна ендартеректомия с или без пач–ангиопластика и интралуменно шънтиране с или без използване на интралуменен стент, препоръчително с микрохирургична техника (операционни лупи, операционен микроскоп) .

При извършване на байпас операции (каротидо–субклавиа, аорто–каротиден байпас) се изисква обезпечаване с Фогарти катетър.

Медикаментозно лечение в следоперативния период - ранен следоперативен период – в реанимационно отделение под наблюдение на анестезиолог-интензивен терапевт, мониториране на артериалното налягане, сърдечната дейност и белодробни функции и своевременно коригиране на отклоненията в първите 24 часа, ако е необходимо и след това, борба с мозъчния едем, реологични и вазоактивни медикаменти.

При ретромбоза – спешна реоперация.

- период до изписването от клиниката – при неусложнен ход - в стационара, поддържаща терапия с реологично активен медикамент, хепарин – 0,3мл/24ч. за профилактика на дълбоки венозни тромбози и каротидна ретромбоза; изваждане на конците от раната;

- катамнезно проследяване – изписване с поддържаща терапия с антиагреганти.

Медикаментозно лечение при ендоваскуларна перкутанна ангиопластика:

Антиагреганти по утвърдена схема; интрапроцедурно се прилагат антикоагуланти; профилактика на хипертонията и брадикардията.

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се оформя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания и операция (хистологично изследване - по преценка на оператора и при определени нозологии).

• 
  гладък следоперативен период след КЕ или перкутанна транслуменна ангиопластика (ПТА) без прояви на централномозъчен дефицит;
  
• 
  първично заздравяваща неусложнена оперативна рана;
  
• 
  ранно раздвижване на пациента с оглед профилактика на следоперативни усложнения;
  
• 
  доплер-сонографски данни за ефективна реваскуларизация на каротидните съдове.
  

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА / АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА

Сред социално значимите, широко разпространени заболявания в нашата съвременност мозъчно-съдовите нарушения заемат основно място. Тяхното първостепенно медико - социално значение е резултат както от високата заболеваемост и смъртност, така и от тежката инвалидизация на част от преживелите мозъчен инсулт болни. Рисковите фактори, които довеждат до мозъчни инсулти, са: артериалната хипертония, генерализираната атеросклероза, диабет, сърдечни пороци, сърдечни аритмии, кръвни заболявания и др. Важно значение имат и рисковите фактори по отношение начина на живот и хранене – наднормено тегло, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и медикаменти, стресови състояния и др.

Транзиторните исхемични атаки се характеризират с остро настъпване и бързо отзвучаване (за няколко минути до половин час и никога не надвишава 24 часа), огнищен неврологичен дефицит - парези на крак и ръка, увреда на черепно - мозъчни нерви (ЧМН), речеви нарушения и др. Атеросклерозата на аортата, извънчерепните и вътречерепните мозъчни артерии е най-честата причина, която води до ТИА. Каротисната бифуркация е обичайното място на предизвиканите от атеросклерозата съдови лезии (стенози, обтурации). На това място най - често се образуват и атероматозни плаки, които се разязвяват и стават източник на емболи. На второ място са сърдечните заболявания (пороци, нарушения в сърдечния ритъм и проводимостта, исхемична болест на сърцето и др.). ТИА при тях са резултат на хемодинамични нарушения или емболизация. Артериалната хипертония и диабетът при съчетание със съдови малформации (патологични извитости, хипоплазии) и шийна остеохондроза са също причина за възникване на ТИА.

Вашият общопрактикуващ лекар може да Ви даде най - добър съвет по отношение на тази профилактика, а при необходимост ще бъдете консултиран с невролог.

ТИА изисква незабавен преглед от Вашия домашен лекар или лекар - специалист и е необходимо незабавно да постъпите в болница за диагностично уточняване и съответно лечение, вкл. и хирургично, ако се наложи.

При установена каротидна стеноза над 60 – 70% световният опит показва, че хирургичното лечение снижава риска от възникване на нови ТИА и исхемичен мозъчен инфаркт (ИМИ).

Показани за оперативно лечение са болни със:

1. Симптоматична каротидна стеноза (високостепенна >70%) със церебрални/ретинални ТИА или лек/обратим исхемичен инсулт през последните няколко месеца;

2. Симптоматична каротидна стеноза (умерена 50%-70%) със или без улцерации, резистентна на медикаментозно лечение;

3. Асимптомни каротидни стенози >70% при нискорискови пациенти, от 70 до 90% при налична контралатерална каротидна тромбоза или предстояща коронарна или периферно-съдова реконструктивна операция (мултифокална атеросклероза);