Кп №61 Остър и обострен хроничен пиелонефрит Минимален болничен престой – 3 дни кодове на болести по мкб-10

Минимален болничен престой – 3 дни

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- лекар със специалност по вътрешни болести – двама

или един със специалност по нефрология и един със специалност по вътрешни болести;

- лекар със специалност по образна диагностика;

- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години

- лекар със специалност по детски болести - двама и един от тях, работещ в областта на нефрологията и/или диализата

или

лекар със специалност по детска нефрология;

- лекар със специалност по клинична лаборатория.

1. Бъбречно трансплантирани деца могат да бъдат лекувани в клиника по нефрология и трансплантация за възрастни, като при необходимост се прави консултация с детски нефролог.

2. Бременни с пиелонефрит се насочват за лечение към болници със специализирани клиники/отделения по акушерство и гинекология, като се извършва задължително документирана консултация от нефролог.
ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
   

• 
  болка в областта на бъбреците и/или над симфизата;
  
• 
  дизурични оплаквания;
  
• 
  прояви на фебрилно-интоксикационен, консумативен, септичен и анемичен синдром;
  
• 
  положително succussio renalis
  
• 
  левкоцитурия и/или бактериурия (микробиологично);
  
• 
  промени в кръвната картина;
  
• 
  CRP (при възможност)
  
• 
  влошаване на бъбречната функция, евентуално положителна хемокултура и ехографска находка;
  
• 
  съмнение за аномалии на бъбреците и пикочните пътища.
  

1. Вземане на биологичен материал (кръв и/или урина) за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента. Урокултура се взема до 48 час от началото на хоспитализацията.

2. Образни изследвания - диагностичен ултразвук (ехография) и/или рентгенови изследвания се извършват (в рамките на болничния престой).

3. Медико-диагностични изследвания се извършват в хода на болничния престой на пациента, за ретроградната цистоуретрография - след стерилизиране на урината.

За пациенти на възраст под 18 години: ако се налагат рентгенови изследвания, те се извършват в хода на болничния престой на пациента, за ретроградната цистоуретрография - след стерилизиране на урината.

Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания задължително се извършват до края на болничния престой на пациента.

На лечение подлежат пациенти с някои от следните клинични симптоми/ синдроми, потвърдени с лабораторни отклонения:

1. Болка в областта на бъбреците и/или над симфизата, дизурични оплаквания, прояви на фебрилно-интоксикационен, септичен и анемичен синдром, положително succussio renalis;

2. Левкоцитурия и/или бактериурия (микробиологично) в съчетание с промени в кръвната картина, влошаване на бъбречната функция, евентуално положителна хемокултура и ехографска находка.

При болни с пиелонефрит - изграждане на терапевтична стратегия с антибиотици само при възрастни пациенти.

Антибиотичното лечение цели ликвидиране на възпалителния процес в бъбреците и предотвратяване или овладяване на настъпилите усложнения. Антибактериалното лечение при остър или обострен хроничен пиелонефрит започва без да се изчака резултатът от урокултурата. Започва се с антимикробни средства, които постигат висока концентрация в кръвта и урината и по възможност да нямат нефротоксичен ефект. Чрез динамично проследяване на уринния седимент и урокултурата се решава с какъв медикамент и продължителност да протече това лечение:

• 
  при уроинфекция с Gr (-) флора и нормална бъбречна функция – цефалоспорини 2-3 генерация или флуорохинолони, и/или аминогликозиди, котримоксазол и др.;
  
• 
  при уроинфекция с Gr (+) флора - цефалоспорини 2-3 генерация или флуорохинолони или амоксицилин + клавуланова киселина, аминогликозиди;
  
• 
  при уроинфекция и бъбречна недостатъчност - цефалоспорини 2-3-4 генерация или амоксицилин + клавуланова киселина и др.;
  
• 
  при стафилококов сепсис - цефалоспорини 2-3 генерация, флуорохинолони (офлоксацин, моксифлоксацин), евентуално ампицилин-сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина и др.;
  
• 
  при метицилин - резистентен стафилококов сепсис – ванкомицин, тейкопланин;
  
• 
  при инфекция с Pseudomonas – имипенем, цефтазидим, уреидопеницилини;
  
• 
  при тежък сепсис – хемокултура, емпирично лечение с комбинация от широкоспектърни антибиотици за Gr (-) бактерии, стафилококи, анаеробна флора – напр. карбапенеми, ванкомицин, метронидазол, цефалоспорини – трета и четвърта генерация; корекция на схемата след резултат от уро- и хемокултурата;
  
• 
  при микоплазмена и хламидиална инфекция – лечение с макролиди, флуорохинолони
  

а) рехидратация;

б) антибактериално интравенозно лечение – 48 часа след нормализиране на температурата, след това перорално 10 дни (може и амбулаторно). Използват се медикаменти от следните групи: аминогликозиди, цефалоспорини ІІІ поколение, синтетични пеницилини, триметоприм, котримоксазол.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се базира на резултатите от клиничните, лабораторни и инструментални изследвания.

- повлияване на клиничните оплаквания (намаляване на болката и дизуричните оплаквания;

- афебрилитет;

- подобряване на лабораторните показатели – липса на левкоцитурия, левкоцитоза.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)
Острият пиелонефрит представлява неспецифично възпалително заболяване на бъбречната тъкан и легенчето, развило се поради директно попадане в тях най-често на бактерии и по-рядко на микоплазми и вируси. Причинителите могат да засегнат едновременно или последователно единия или двата бъбрека.

Острият пиелонефрит протича с: влошено общо състояние, главоболие, обща отпадналост; повишаване на температурата до 39-40 ºC, придружено с разтрисане и изпотяване; болки в кръста, разпространяващи се към корема и слабините; смущения в уринирането - често уриниране, парене и болка при уриниране.

След снемане на подробна анамнеза и приключване на прегледа, лекарят назначава изследване на урина и кръв. Особено важно е микробиологичното изследване на урината (урокултура). При това изследване се изолира причинителя на възпалителния процес и се определя неговата чувствителност към различни антибактериални средства. За достоверността на резултатите е от особено значение пациентът да спазва съвсем стриктно указанията, дадени от лекаря и медицинската сестра за вземането на микробиологично изследване на т.нар. “стерилна урина”. Наред с това се назначава ехография на бъбреците и пикочния мехур, а при необходимост и рентгенови и изотопни изследвания. Те дават допълнителна информация за наличие на някои предразполагащи фактори като камъни в бъбреците, бъбречни аномалии, нарушения в оттичането на урината и др. При съответни индикации се осъществяват консултации с други специалисти (гинеколог, уролог, гастроентеролог).

Възможностите за лечение и прогнозата на острия или изострения хроничен пиелонефрит зависят от вида на причинителя на инфекцията (моно- или смесена флора), наличието на предразполагащи фактори, правилния подбор на антибактериалното лечение при строго спазване на постелния и хигиенно-диетичния режим. След овладяването на острите прояви на заболяването е препоръчително системно и периодично наблюдение на болния, а при необходимост отстраняване на предразполагащите фактори. Това ще предотврати рецидиви и хронифициране на болестния процес, а в перспектива и превенция на хроничната бъбречна недостатъчност.

Специалистът нефролог ще Ви прегледа или ще Ви насочи към съответния специалист за извършване на ехографско изследване на бъбреците, което ще даде информация за наличие на предразполагащи фактори - камъни, кисти, обструкция с хидронефроза и др.; ще назначи строг постелен режим до нормализиране на температурата, хранителният режим ще бъде съобразен с особеностите на протичане на заболяването; ще се осъществява динамично наблюдение на пациента от лекуващия и дежурния екип; ще се проследяват динамично лабораторните показатели и функционалните изследвания - уринен седимент, урокултури, кръвна картина, показатели на бъбречната функция, ехографско изследване; ще се провежда съобразено с получените показатели антибактериално лечение, което при необходимост може своевременно да бъде коригирано; своевременно могат да се диагностицират и лекуват настъпили усложнения на заболяването; ще се провеждат допълнителни инструментални изследвания - рентгенови, изотопни и др.; при необходимост може да се вземе решение за оперативно лечение на причината за обструкция.

Отказът Ви от болничното лечение или извършване на необходимите изследвания или някое от тях крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение; това може да доведе до усложняване на заболяването или неговото хронифициране с последващо влошаване на бъбречната функция до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Преди постъпването Ви в отделението ще получите копие от формуляра за информация на пациента; можете да задавате въпросите си и да коментирате тази информация с Вашия личен лекар или лекаря нефролог от приемния кабинет; трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и сте имал достатъчно време да я осмислите. В случай, че се наложат допълнителни инструментални изследвания ще получите допълнителна информация за целта и начина на тяхното провеждане, начина на подготовка и евентуалните рискове и усложнения. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и сте съгласен да постъпите в болница за съответните изследвания и лечение.

ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ

ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР