Кратка форма за спонтанни нежелани лекарствени реакции

Инициали

Пол

жена 

Възраст

     

     

     

     

     

_{ Подробности за нежеланите реакции (по описание на съобщаващия):}

     

     

     

     

     

_{ Кои лекарства на Bayer са приемани от пациента:}