Лечебно заведение рзи плевен
Изтегляне 23.77 Kb.
|
| ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ РЗИ - ПЛЕВЕН
.......................................….. Д“НЗБ“Отдел “МИ” Изх. №…………………….. Вх. №…………. … Лаб. .№………… ИСКАНЕ ЗА СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА НА ЛАЙМСКА БОРЕЛИОЗАДата…………………………………………………………………………………………………………………….. Име на изпращащият лекар(Лечебно заведение-АИППМП,ЦСМП,кабинет,отделение)………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Трите имена на пациента,възраст…………………………………………………………………………………….. ЕГН……………………………… подпис на пациента:…………………………………………………… Домашен адрес: гр./с.…………….ул…………………….....................тел. ……………………………………….. Анамнестични данни:
В кое лечебно заведение е потърсил медицинска помощ:………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Водещи клинични признаци, насочващи към Лаймска болест: кожни промени……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. артритна симптоматика:………………………………………………………………………………………….. отоци по ставите …………………………………………………………………………………………. хроничен артрит,локализация…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… отклонение в дейността на ССС: ритъмни нарушения……………………………………………………………………………………… миокардит…………………………………………………………………………………………………. неврологични симптоми: лимфоцитарен менингит ………………………………………………………………………………… краниален неврит ………………………………………………………………………………………… частични парализи на зрителния нерв ………………………………………………………………….. радикулоневропатии …………………………………………………………………………………….. енцефаломиелит ……………………………………………………………………………………….... късни прояви: акродерматитис хроника атрофиканс……………………………………………………………………. склеродермия…………………………………………………………………………………………….... мускулни дистрофии,анкилози………………………………………………………………………….…………………… Други заболявания ……………………………………………………………………………………………….. Резултати от проведени клинико- лабораторни изследвания …………………........................…………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………... Дата ……… Извършил изследването: / Д-р А.Кънова/ Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 23.77 Kb. Сподели с приятели:
|