Maritime declaration of health



Дата17.02.2017
Размер73.83 Kb.
#15142
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Да се попълва от капитаните на кораби, пристигащи от чужди пристанища и да се представя на компетентните власти.
Submitted at the port of…………………….…………Date…………………….………….

Представена в пристанището на Дата



Name of ship or inland navigation vessel……………………………………………............

Име на кораба или морския съд за вътрешна навигация

Registration № /IMO No……………………………………………………..

Регистрационен номер/IMО

Arriving from…………………………………,sailing to………………………………………………………......

Пристигащ от. заминаващ за

Nationality/Flag of vessel....……………..…………Master’s name…………………………………………........

Националност/Флаг на кораб Име на капитана

Gross tonnage (ship)…………………………Tonnage (inland navigation vessel)………………………….........

Бруто тонаж на кораба тонаж на морски съд за вътрешна навигация

Valid Sanitation Control Exemption /Control Certificate carried on board? Yes…........no….........

Issued at ……................................Date….…......................................

Валиден сертификат за освобождаване от санитарен контрол/сертификат за санитарен контрол на борда?

Re-inspection required? Yes…........no….........

Изисква ли се реинспекция?

Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Yes.............no…......

Корабът/морският съд посетил ли е зона, определена като засегната от СЗО?

Port and date of visit..................................................................................................………………................................................

Пристанище и дата на посещението.

List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter:..................................................................................................................................................................................................

Списък на посетените пристанища от началото на пътуването /с датите на заминаване/ или в течение на последните 30 дни,освен ако пътуването е продължило по-малко от 30 дни:

Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports /countries visited in this period (add additional names to the attached schedule):

По искане от компететните власти на пристанищата, списък на членовете на екипажа, пасажери или лица, качили се на кораба/морски съд от началото на международното пътуване, или за последните 30 дни,освен когато пътуването е продължило по-малко от 30 дни,вкл.всички пристанища и страни, посетени през периода (да се добавят в таблицата по-долу):

Име……………….….. качил се в : ( 1) …………………. (2) ……………….. (3) ……………..

Name……………….…joined from :( 1) …………………. (2)…………….….. (3)………..……..

Name……………….…joined from :( 1)…………………. (2)…………….….. (3)………..……..

Name………………… joined from :( 1)…………………. (2)………….….…. (3)…………..…..

Number of crew members on board Брой на членовете на екипажа……………………….......

Number of passengers on board Брой на пътниците на борда…………………………….........
Health questions Здравни въпроси
(1)Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? Yes……....no……....

If yes, state particulars in attached schedule. Total no of deaths...........................................................................

Имало ли е на борда смъртен случай по време на пътуването, с изключение на такъв от нещастен случай? Ако е имало, дайте подробности в таблицата по-долу. Общ брой на смъртните случаи.

(2)Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Yes……....no……....

If yes, state particulars in attached schedule

Има ли на борд или имало ли е по време на междунарадното пътуване, съмнителни случаи за заболявания от инфекционен характер?Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.

(3)Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Yes……....no……....

How many ill persons?

Общия брой на заболелите пасажери бил ли е по-голям от броя на обичайно заболелите/очаквания брой? Какъв е бил броя на заболелите?

(4)Is there any ill person on board now? Yes……....no……....

If yes, state particulars in attached schedule

Има ли в настоящия момент болни на борда? Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.

(5)Was a medical practitioner consulted? Yes……....no……....

If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

Бил ли е консултиран с лекар? Ако да ,дайте подробности, относно лечението и медицинските заключения в таблицата по-долу.

(6)Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Yes……....no……....

If yes, state particulars in attached schedule.

Известно ли ви е някакво условие на борда,което може да доведе до инфекция или разпространение на заболяване? Ако да,дайте подробности в таблицата по-долу.

(7)Has any sanitary measure (e.g. Quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Yes……....no……....

If yes, specify type, place and date………………………………............................................................................................................................

Вземани ли са на борда някакви санитарни мерки (като например карантина,изолиране,дезинфекция,или обеззаразяване)? Ако да,да се уточни какви точно,на кое място и на коя дата.

(8)Have any stowaways been found on board? Yes……....no……....

If yes, where did they join the ship (if known).........................................................................................................................................................

Били ли са открити нелегални пасажери на борда? Ако да къде са се качили на борда(ако се знае)?

(9)Is there a sick animal or pet on board? Yes……....no……....

Има ли на борда заболяло животно/ домашен любимец?
Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(a) Fever, persisting for several days or accompanied by (I) prostration: (II) decreased consciousness: (III) glandular swelling: (IV) jaundice: (V) cough or shortness of breath: (VI) unusual bleeding: or (VII) paralysis.

(b) With or without fever: (I) any acute skin rash or eruption; (II) severe vomiting (other that sea sickness); (III) severe diarrhea; or (IV) recurrent convulsions.

Забележка: при отсъствие на лекар на борда,капитанът трябва да отчита като съмнителни за появата на заболяване с инфекциозен характер,следнитесимптоми:

а) висока температура,която продължава много време,придружаваща се от: I) прострация; II) загуба на съзнание; III) увеличаване на лимфните възли; IV) жълтеница; V) кашлица или респираторни смущения; VI) необичайни кръвоизливи или VII) парализа.

б) висока или нормална температура, придружаваща се от: I)остра еритема или остър кожен обрив; II) силно повръщане (които не са причинени от морска болест); III) тежка диария; или IV) повтарящи се конвулсии.
I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to best of my knowledge and belief.

Декларирам, че сведенията и отговорите, фигуриращи в настоящата здравна декларация (включваща и таблиците) са по мои данни точни и отговарят на действителността.

Date…………………….. Signed…………………………………..

Подписал Master/Капитан
Countersigned……………………….

Преподписал Ship’s Surgeon (if carried)



Корабен лекар,ако има такъв

ATTACHMENT TO MARITIME DECLARATION OF HEALTH
ПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ



Name Име

Class or rating

Клас или функции на борда

Age Въз раст

Sex

Пол

Nationality Национал ност

Port, date joined ship/vessel Пристани ще и дата на качване на кораба

Nature of illness Естество на болестта

Date of onset of symptoms

Дата на поява на симптомите

Reported to a port medical officer?

Уведоменли е лекаря на приста нището

Disposal of case*

Изход*


Drugs, medicines or other treatment given to patient

Медикаменти и друг вид лечение на пациента

Comments

Забележки


























































































































































































































*State(1)whether the person recovered, is still ill or died; and(2)whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea.
*Да се отбележи: 1) дали лицето е оздравяло, дали е още болно или дали е починало; и 2) дали лицето е още на борда, дали е било евакуирано (да се укаже името на пристанището или на аерогарата), или дали неговото тяло е било погребано в морето.


Сподели с приятели:




©obuch.info 2022
отнасят до администрацията

    Начална страница