Медиастинум.Медиастинити. Тумори кисти на медиастинума.
1.Медиастинум – анатомия и физиологични данни:
Комплекс от топографоанатомично свързани органи,разположени в централната част на гр.кош.Граници: от пред – стернум,отзад – гр.стълб и началната част на залавящите се за него ребра, медиално – плевра,отдолу – диафрагма.Горна граница – няма конкретна,но е прието че тя достига до горните ръбове на ключиците.Съгласно анатомичната класификация медиастинума се разделя на:
-
Среден – влючва сърце,обвито с перикард и намиращите се в него аркус аорте,трункус пулмоналис,вени полмонале, дисталната една трета на вена кава супериор и торакалната част на вена кава инфериор.Включват се още двата диафрагмални нерва,които минават м/ду перикардната торбичка и медиастиналната плевра.
-
Горен – медиастинум супракардиале – той се отграничава с хоризонтална линия,минаваща м/ду дисталната част на манубриум стерни и Тh4,timus,arcus aortae,част от vena cava superior,част от трахея,трахеобронхеални лимфни възли, n.vagus,n.recurrens,част от хранопровод и част от ductus thoracicus.
-
Заден(mediastinum retrocardialae) – хранопровод,гръдна част от аорта с париетални и висцерални клонове,артерия диафрагматика супериор,вена азигус и хемиазигус,дуктус торацикус,и nn.splanchnici.
-
Преден – успорва се
2.Медиастинити – всички възпалителни процеси,най-често остри гнойни се включват в понятието.В края на 17в. Авенсар описва основните симптоми – температура,болка в гр.кош,кашлица, сепсис.Честота >1%,91% от всички медиастинити са вторични,а 7% са първични.
Етиология – четири основни групи:
-
Свързана с травматични увреди и заболявания на хранопровода (лезия на хранопровода при различни травмени състояния,ятрогенни лезии – при фиброезофагография или при бужиране,дилатация,при консумация на различни корозивни в-ва,перфорация на Са или дивертикул на хранопровода)
-
Остри възпалителни заболявания в областта на шията – флегмон,ангина людовици,флегмон при екстракция на зъб на долната челюст.
-
постоперативни медиастенити – след тотална гастректомия, след горна полярна резекция,операции на сърце, операции за изваждане на тумори на медиастинума,след стернумектомия.
-
Метастатични медиастенити: при болни със сепсис, септикопиемия,поява на ново гнойно огнище като инфекцията се разпространява по хематогенен или лимфогенен път.
ПА:
Има две форми медиастенити:
-
Флегмонозно възпаление
-
Обособен самостоятелен абсцес.
Предразполагащи фактори освен бактериалната инвазия са : затвореното пространство без наличие на въздух,наличие на рехава и масна съединителна тъкан. От микроорганизмите, които се изолират най-често се касае за полиинфекция, но често се среща и анаеробна флора – St.aureus, E.coli, Clostridium.
Клинична Картина:
Бурно,остро,внезапно начало,силна болка и висока температура.
Болката се локализира зад стернума,по-рядко в шия и епигастриум.Понякога може да ирадиира към скапулите.Болката се засилва при поемане на въздух.Провокира се отпреглъщане, прием на вода и храна. Температурата е 39 до 40С, болните са покрити със студена пот, дехидратират се и може да се стигне до сепсис и ендотоксичен шок. Пулсът е 120 до 140 а RR е ниско. Позата на болния е принудителна – полуседящ, полуизправен. Положението на главата – приближена към стернума, цианоза, подути шийни вени. Подкожен емфизем в областта на шията, ускорено СУЕ, левкоцитоза с улевяване, бързо рзавиващ се анемичен синдром. Може да има субиктер или иктер.
Диагноза:
-
графия на гр.кош,
-
КАТ,
-
ЯМР,
-
фиброезофагография.
Лечение: консервативно и оперативно.
Консервативното подобрява общото състояние на болния – преливане на кръв, плазма, широко спектърни антибиотици.
Оперативното лечение се забавя поради късна диагностика:
-
Широка медиастинотомия супраклавикуларно – с пръст се влиза до гнойното огнище, евакуация и трайно промивен дренаж
-
Торакотомия с отстраняване на хранопровода
-
Лонгитоденална стернотомия
3.Тумори и кисти:
Биват доброкачествени и злокачествени (първични и метастатични). Болни със семином на тестиса, меланом, сарком много често дават метастази в медиастинума.
Към доброкачествените тумори се отнасят:
-
хондроми,
-
липоми,
-
лимфангиом,
-
хемангиом и
-
остеом.
Към злокачествените тумоти:
-
невробластоми,
-
лимфогрануломатоза (Хочкин),
-
липосарком,
-
ангиосарком,
-
хондросарком,
-
остеосарком.
Кисти на медиастинума:
-
на перикарда,
-
ехиникокови кисти,
-
студени бронхогенни кисти,
-
белодробна секвестрация,
-
езофагиални кисти и
-
ентерокистоми.
-
Ретростернална (гмуркаща се ) струма,
-
вътрешна(ектопична) струма – при преглъщане.
Клинична Картина:
1.Липсва ранна симптоматика
2.Претискане на съседни органи и тъкани
3.Големия обем на медиастинума осигурява компенсаторни възможности и затова туморът се изявява клинично доста късно
4.Някои от туморите достигат големи размери без болния да има сериозни оплаквания
5.Симптомите дължащи се на тумори и кисти много бързо изчезват след тяхното оперативно премахване.
Обща симптоматика:
-
отпадналост,
-
нарушен душевен комфорт,
-
бради или тахикардия.
Когато туморът претиска трахеята и главните бронхи се появява постоянна суха дразнеща кашлица – може да има бронхоспазъм, асфиксия и ДН. При инвазия на тумора в трахеята и бронхи може да има кръвохрак.
При претискане на хранопровода и на нервус вагус – може да има болки при преглъщане.
Тези тумори могат да доведат до озуриране на отделни прешлени или до пълна фрактура на прешлени и ребра, кифоза, лордоза, сколиоза, деформация на гр.кош. Когато туморите претискат аортата може да има промяна в RR, нарушено кръвообръщение, но типичен е синдрома на вена кава супериор – цианоза на устни, лице, ушни миди, оток на лице, шия и горни крайници, разширени венозни съдове на шията.
Диагноза:
-
графия на гр.кош,
-
ретгеноскопия,
-
КАТ,
-
контраст на хранопровод,
-
фиброезофагография,
-
медиастиноскопия.
Лечение:
Единствено оперативно – лява и дясна торакотомия, екстраплеврална задна торакотомия по Разумовски, шиен достъп.
Рис. 1. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу,4—-чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.
-
надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4).Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
Рис. 3 Шейная медиастинотомия.
А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чрезшейное дренирование заднего средостения
Сподели с приятели: |