Медицинска документация, за която отговаря мс
Изтегляне 43.4 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- 1. История на заболяването (ИЗ)
- Личната амбулаторна карта
- Епикриза
- 4. Индивидуални планове за тежко болни
- 5. Книга за приети болни
- 7. Лист за движението на болните
- 8. Тетрадка за визитация
- 9. Лекарствена табела
- 11. Тетрадка за извършени манипулации и процедури
- 12. Различни фишове за изследвания на
- 14. Лист за предоперативна подготовка 15. Анкета
- 17. Съобщение за смърт. 18. Декларация за информирано съгласие 19. Специфични учетни и отчетни форми
| Медицинска документация, за която отговаря МС
В ЗЗ всички медицински дейности се регистрират качествено и количествено в специални учетни и отчетни форми. Те са задължителни и еднакви за всички здравни заведения. Трябва да се попълни ясно, точно, четливо и граматическо правилно. Сестрата е задължена да познава добре всички учетни форми, които ползва в своята работа и да ги води добросъвестно Видовете медицински документи са: 1. История на заболяването (ИЗ) – специален формуляр, който дава пълна представа за развитието на болестта, лечебно-диагностичния процес, изхода на заболяването на всеки болен, приет на стационарно лечение. Състои се от няколко части: * Паспортна – попълва се от м.с. от приемното отделение или регистратора и включва трите имена, възраст, пол, адрес, име и телефон на близките, образование, професия, семейно положение, личен лекар. Задължително се поставя дата и час на постъпване и на изписване. * Анамнеза – това е предистория на заболяването. Получава се чрез разговор с пациента или с неговите близки. Отбелязва се минали заболявания. * Status praesens – състояние на болния в момента на приемането му. Описва се от лекар – възраст, килограм, пол, видимо телосложение. * Decursos morbi – развитие на болестта. Попълва се ежедневно от лекаря след визитация. В ИЗ м.с. отбелязва резултатите от всички проведени изследвания като фишовете от изследването се залепват в ИЗ. МС трябва добре да познава този документ, тъй като го ползва за справки по назначенията, изследванията, диетата, режима, консултациите и пр. Тя се грижи за опазването на ИЗ в добър ред и външен вид. Нейното задължение е да предотвратява достъпа на болните до този документ Личната амбулаторна карта на болния обикновено се съхранява към ИЗ, докато трае лечението, ако болницата е обединена с поликлиниката. Тя съдържа данни за амбулаторните наблюдения, изследвания и лечение; необходима е на лекуващия лекар за справки. Епикриза – умалена информация на всички данни от ИЗ. М.с. носи отговорност за ИЗ и се съхранява 10 години в архива на отделението. 2. Температурен лист – попълва се за всеки болен и се записват трите имена, възраст, адрес, дата на постъпване, деня на заболяване, номер на ИЗ. В него тя отбелязва графично температурата, пулса и дишането на болния, цифрово - диурезата, специфичното тегло на урината, кръвното налягане и телесната маса на болния, с определени знаци – дефекацията . Нанасят се режимът, диетата, терапията, някои от изследванията. Така попълнен, температурният лист е важна съставна част на ИЗ. Той служи на МС за справка и сверяване на лекарските назначения. МС съхранява в отделна папка температурните листове на болните от своя сектор. След изписване на болния се прикрепва в ИЗ. 3. Реанимационен лист – води се за тежко болните от сектори и отделения за интензивни грижи. По лекарско назначение в него може да се отбелязват в определени часове (на половин час, на един или два часа и т. н.) жизнените показатели (пулс, дишане, температура, кръвно налягане, воден баланс), терапията, режимът, диетата. Отбелязва се количеството на влетите и на отделените течности. Съхранява се към ИЗ. 4. Индивидуални планове за тежко болни – изработва се от м.с. За тях няма унифициран формуляр, тъй като зависят от тежестта и характера на заболяването. В тези планове освен процедурите, манипулациите, лекарствата важно място заемат грижите за храненето, личната хигиена, двигателният режим и укрепването на психиката на болния. 5. Книга за приети болни – попълва се от м.секретар и необходимо е да се отчита движението на болните в отделението. В нея се отбелязват трите имена на всеки болен, данните за възрастта, домашният адрес, диагнозата, кога е постъпил, кога е изписан, колко болни има и др. 6. Рапортна книга – служи за предаването и приемането на болните от единия на другия екип. Тя се води за дневно и нощно дежурство. Отразява всичко, което е станало по време на дежурството. В нея сестрите поименно предават за наблюдение тежко болни, допълнителни назначения, подготовка за изследвания, отразяват промените в състоянието на болните, данни за движението им (приемане, изписване, превеждане). Тази Книга е важен документ, който отразява не само състоянието на болните, но и работата на сестрите от следобедната и нощната смяна. Трябва да се води грижливо, ясно и точно. Пази се 5 години от старшата МС. 7. Лист за движението на болните – попълва се всяка сутрин от МС или м.секретар. Той отразява промените на броя на болните за денонощието - постъпили, преведени, изписани, починали и броя на свободните легла. В него приетите и изписаните болни се отбелязват с трите имена, номера на стаята и леглото, диагнозата, за преведените – и в кое отделение са преведени. Починалите се посочват с трите имена, диагнозата и точният час на смъртта. Данните се взимат от рапортната книга на МС. Информацията е необходима за статистиката. 8. Тетрадка за визитация – води се ежедневно от м.с. и тя отговаря зя неговото съхранение. Отбелязва се назначението на лекаря, медикаменти, диети, режим на хранене. Въз основа на назначенията сестрата може да развие план на сестринските грижи за всеки болен. Тетрадката се води по образец. Съхранява се 1 год. в отделението от с.м.с. 9. Лекарствена табела – състои се от лекарствени листове (рецепти), които се използват само в болницата. Те са събрани в един свитък, прономерована, прошнорована и подпечатана от болницата. Чрез нея се осигуряват всички медикаменти и консумативи за отделението. Тя е финансово-отчетен документ и попълва се с 3 екземпляра с индиго. Попълва се граматически правилно, със син химикал, на латински език. В нея се вписват отделението, датата, номерът на стаята и леглото, трите имена на болния, възрастта му, номерът на ИЗ и всяко предписано лекарство от лекуващия лекар. Прескрипциите (рецептите) трябва да са ясни и четливи. Особено внимание се обръща на дозировката на лекарствата, Лекарствената табела се подписва от лекаря и МС. 10. Требвателен лист – представлява заявка от отделението към хранителния блок за храна на болните, придружителите и дежурния персонал като в него се отбелязва броят на болните и броят на диетите. Попълва се от с.м.с. по данни от лекарите. 11. Тетрадка за извършени манипулации и процедури – тя се води в някои отделения, както и в манипулационните и превързочните, диагностично-консултативните центрове. Отбелязва се на кой пациент какво е извършено (инжекции, промивки, превръзки). 12. Различни фишове за изследвания на кръв, урина, храчка, фекали, рентгенови изследвания, ултразвукови изследвания. 13. Декларация за заплащане 14. Лист за предоперативна подготовка 15. Анкета – дали е доволен от обслужването. 16. Бързо известие – ако някой има инфекциозна зараза. 17. Съобщение за смърт. 18. Декларация за информирано съгласие 19. Специфични учетни и отчетни форми Каталог: sesgriji -> dizpit dizpit -> Изследване и регистриране на пулс dizpit -> Подготовка на анестезиологична масичка и набор за интубация dizpit -> Правила и техника при венозна инфузия dizpit -> Кожно-диагностични проби dizpit -> Определяне на кръвни групи Необходими принадлежности dizpit -> Правила при вземане, изпращане и транспорт на кръв за лабораторни изследвания dizpit -> Изследване и регистриране на дишането dizpit -> В забисимост от времето визитацията е ежедневна и периодична dizpit -> Най-общи правила за прилагане на лекарствени средства dizpit -> Подготвка и извършване на катетеризация на пикочен мехур. Грижи за болен с уретрален катетър Изтегляне 43.4 Kb. Сподели с приятели:
|