Медицинска информационна карта (medif) (само за служебно ползване)



Дата08.05.2018
Размер68.09 Kb.
#68211





МЕДИЦИНСКА ИНФОРМАЦИОННА КАРТА – (MEDIF)

(само за служебно ползване)




Попълва се от

ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

Настоящата форма е предназначена за предаване на ПОВЕРИТЕЛНА информация, която да даде възможност на МЕДИЦИНСКИТЕ отдели на въздухоплавателните компании да преценят дали здравословното състояние на пътника е достатъчно добро за пътуване. Ако състоянието на пътника е приемливо, тази информация ще позволи издаването на необходимите директиви за осигуряване на добро състояние и комфорт за пътника.
Към ЛЕКАРЯ, ГРИЖЕЩ СЕ за физически недееспособен пътник, се отправя молба да ОТГОВОРИ НА ВСИЧКИ ВЪПРОСИ. Впишете кръстче в съответните кутии с „да” и „не” и/или дайте точни сбити отговори.
ЩЕ ВИ БЪДЕМ БЛАГОДАРНИ АКО ПОПЪЛНИТЕ ФОРМАТА С ПЕЧАТНИ БУКВИ

Формата се връща на:


( бюро на превозвача)



Справочен код на авио-компанията

МЕДА01

ИМЕ НА ПАЦИЕНТА: ВЪЗРАСТ:

□ мъж

□ жена



МЕДА02


ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР

- Име и адрес

- Телефон за
контакт




Служебен:

Домашен: Мобилен:


МЕДА03


МЕДИЦИНСКИ ДАННИ:

- Подробна ДИАГНОЗА

(включително жизнени признаци)

- Ден/месец/година от първите симптоми






Дата на операцията:

Дата на поставяне на диагнозата:

МЕДА04

- ПРОГНОЗА за полета/полетите:

Не □

Да □

Уточнете:

МЕДА05

- Заразна болест ли е И може ли да се предава?

Не □

Да □

Уточнете:

МЕДА06

- Би ли могло физическото и/или психическото състояние на пациента да причини страдание или неудобство на другите пътници?

Не □

Да □

Уточнете:

МЕДА07

- Може ли пациентът да използва нормално място в самолета, с облегалката в ИЗПРАВЕНО състояние, когато е необходимо?




Да □

Не □

МЕДА08

- Може ли пациентът да се обслужва сам на борда на самолета, БЕЗ ПОМОЩ ОТ ДРУГО ЛИЦЕ (включително хранене, отиване до тоалетна и др.)







Да □

Не □
Ако не, каква помощ е необходима?




МЕДА09

- Ако пациентът трябва да бъде ПРИДРУЖАВАН, уреждането на услугата задоволява ли го/я?






Да □

Не □
Ако не, напишете придружителя, предлаган от ВАС








МЕДА10

- Пациентът нуждае ли се от оборудване за КИСЛОРОД по време на полета? (ако да, посочете скоростта на потока)

Не □

Да □ Литра в мин. □ 2L/MIN

□4L/MIN

Непрекъснато? Не□ Да□



МЕДА11

- Пациентът нуждае ли се от някакво ЛЕЧЕНИЕ, различно от лекарствата, които взима сам и/или от използване на специални апарати като респиратор, инкубатор и др.?

(а) На ЗЕМЯТА докато е на летището/ летищата?

Не □ Да □



Уточнете:






МЕДА12

(б) на борда на САМОЛЕТА

Не □ Да □


Уточнете:






МЕДА13

- Пациентът нуждае ли се от ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ?

(ако да, посочете направените постъпки или, ако нищо не е направено, посочете „НЕ СА ПРЕДПРИЕТИ ДЕЙСТВИЯ”)



(а) По време на дълъг престой или при нощно спиране на МЕСТА ЗА ВРЪЗКА по пътя:

Не □ Да □


Действие:







МЕДА14




(б) при пристигане на МЕСТОНАЗНАЧЕНИЕТО:

Не □ Да □



Действие:






МЕДА15

- Други забележки или информация, които

са важни за спокойното и удобно транспортиране.




Никакви □

Уточнете, ако са взети някакви:





МЕДА16

- Други мерки взети от лекуващия лекар:










ЗАБЕЛЕЖКА

Екипажът на пътническия салон НЕ Е упълномощен да оказва специална помощ (например, вдигане) в ущърб на обслужването на другите пътници. Освен това, те са обучени да дават само ПЪРВА ПОМОЩ и не ИМ СЕ РАЗРЕШАВА да правят инжекции или да извършват лечение.

ВАЖНО:

ТАКСИТЕ, АКО ИМА ТАКИВА, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ГОРНАТА ИНФОРМАЦИЯ И ЗА СПЕЦИАЛНО ОБОРУДВАНЕ, ОСИГУРЕНО ОТ ПРЕВОЗВАЧА (**), СЕ ЗАПЛАЩАТ ОТ СЪОТВЕТНИЯ ПЪТНИК.


Дата:

Място:

Подпис на лекуващия лекар:

ДЕКЛАРАЦИЯ НА ПЪТНИКА:



„С НАСТОЯЩОТО УПЪЛНОМОЩАВАМ ………………………………………………………………………………………………

(Име на избрания лекар)

Да предостави на въздухоплавателните компании информацията, която техните медицински отдели изискват с цел да определят дали здравословното ми състояние позволява превозване по въздуха, и в резултат на това освобождавам този лекар от професионалното му/й задължение за конфиденциалност по отношение на тази информация и се съгласявам да покрия незабавно лекарските такси.
Вземам под внимание факта, че ако ме приемат за превоз, моето пътуване ще се подчинява на общите условия за превоз/тарифи на превозвача и че превозвачът не поема никаква специална отговорност, надхвърляща тези условия или тарифи.
Приемам да възстановя на превозвача при поискване всички специални разноски или разходи, направени във връзка с моето превозване.”
(При необходимост да се прочете от/на пътника, с дата и подпис поставени от него/нея или от негово/нейно име.)

Място:

Дата:

Подпис на пътника:

Каталог: web -> files -> richeditor -> filemanager
filemanager -> Д-р юр н. Иван Аладжов оскар лафонтен и новата немска левица
filemanager -> Европейската Левица Актуални тенденции в лявото политическо пространство на Европа
filemanager -> Малин георгиев янков изборен район №02 – бургаски
filemanager -> Име на пътника
filemanager -> 2. Бургас Светозар Стоянов Съев 2 Иво Цветанов Лазаров 3 Георги Любомиров Желязков 4 Красимир Иванов Гинов 5 Димитринка Траянова Боева Варна
filemanager -> Особености на новата немска партия "левицата"
filemanager -> И член на Управителния съвет на Европейската лява партия на форума „За солидарна България в солидарна Европа
filemanager -> Поздравително съобщение от Президента на Парламентарната Група на Сириза-Обединен Социален Фронт Алексис Ципрас до партия „Българската левица”
filemanager -> Доклад за международната дейност на пп "българската левица" Скъпи другарки и другари, Уважаеми гости, Международната дейност на партия "


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница