Медицински стандарт „гастроентерология“

Гастроентерологията е основна медицинска специалност. Целта на специалността „Гастро­ентерология“ е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване и осигуряване на квалифицирано и качествено диагностициране, лечение, рехабилитация и профилактика на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума за постигане на очаквания терапевтичен ефект. Отличителна черта на специалността е интердисциплинарният й характер, обусловен от наличието на припокриващи се области с други медицински специалности с хирургична и терапевтична насоченост, отразени по-долу.

Медицинската специалност гастроентерология включва:

1. Диагностика и специализирано лечение на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

2. Проследяване ефективността на приложената терапия.

3. Извършване на профилактични дейности.

4. Определяне и степенуване късните последици на гастроентерологичните болести.

5. Диагностика и лечение на онкологичните заболявания на посочените органи.

6. Интегриране с два основни диагностично-лечебни метода: ендоскопията и абдоминалната ехография.

7. За осъществяване на диагностична и терапевтична прецизност взаимодействие с други специалности – клинична лаборатория, образна диагностика, микробиология, вирусология, клинична имунология, обща и клинична патология, медицинска генетика и други.

Б. Изисквания за осъществяване на дейност по гастроентерология

Медицински стандарт „Гастроентерология“ регламентира изискванията по отношение на:

1. Структурата на гастроентерологичната помощ.

2. Човешките ресурси.

3. Оборудването на лечебните заведения с апаратура и консумативи съобразно тяхното ниво.

4. Методите на диагностика и лечение.

В. Направления и дейности

І. Диагностика, лечение и продължително клинично наблюдение на органични заболявания и функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт, хепато-билиарната система, панкреаса, абдоминалната кухина, перитонеума и ретроперитонеалното пространство.

ІІ. Ендоскопия (горна, долна) с диагностична и лечебна цел.

ІІІ. Абдоминална ехография – конвенционална, доплерова, интервенционална, ендоскопска, контрастна и други (еласттография).

ІV. Функционална диагностика.

V. Лапароскопия, лапароскопска ехография.

VІ. Хранене и диетология на гастроентерологичните заболявания.

VІІ. Профилактика на гастроентерологичните заболявания.

Г. Основни методи на диагностика в гастроентерологията

І. Анамнеза и интерпретация на данните.

ІІ. Физикални методи на изследване.

ІІІ. Анализ на лабораторни изследвания: химични, биохимични, имунологични, вирусологични, молекулярно-биологични, бактериологични и други.

ІV. Функционални методи: сондови методи, дихателни тестове, фекални тестове.

V. Инвазивни процедури с диагностична цел – коремна парацентеза.

VI. Биопсични методи за хистологична диагноза на бенигнени и малигнени гастроентерологични заболявания – сляпа чернодробна биопсия, тънкочревна биопсия, биопсия на туморни лезии и др.

VII. Ендоскопски изследвания:

1. Езофагогастродуоденоскопия, ниска проксимална ентероскопия.

2. Ентероскопия, капсулна ендоскопия.

3. Долна ендоскопия – ректороманоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия.

4. Ендоскопски интервенционални процедури за цитологична и хистологична диагноза и лечебни процедури.

5. Ендоскопска холангио-панкреатография с лечебни процедури.

6. Диагностична лапароскопия.

VІІІ. Абдоминална ехография.

1. Конвенционална ехография тип „сива скала“.

2. Доплерова ехография – дуплекс, триплекс скениране.

3. Контрастна ехография.

4. Интервенционална ехография.

4.1. Тънкоиглена аспирационна биопсия под ултразвуков контрол.

4.2. Целенасочена хистологична биопсия.

4.3. Електронномикроскопска биопсия.

4.4. Перкутанна трансхепатална холангиография.

4.5. Перкутанна панкреатография.

4.6. Други комбинации по образно диагностични методи.

5. Ендоскопска ехография: гoрноендоскопска ехография и долноендоскопска ехография с ригидна сонда (ендоректална ехография) и флексибилна сонда.

5.1. Без биопсия.

5.2. С целенасочена пункция за цитологично, хистологично и микробиологично изследване.

6. Лапароскопия и лапароскопска ехография със и без биопсия.

ІХ. Изискване в контекста на диагностичния алгоритъм на други диагностични методи извън специалността.

Д. Основни методи на лечение в гастроентерологията

І. Медикаментозно лечение.

1. Назначаване на консервативна терапия.

2. Проследяване на ефекта й и промяна при ниска ефективност.

3. Подготовка за продължителна терапия след овладяване на основни симптоми при хроничните болести.

4. Прекратяване на лечението след оздравяване на острия процес.

ІІ. Коремна парацентеза с лечебна цел.

ІІІ. Ендоскопски процедури с лечебна цел:

1. На хранопровода, стомаха и червото:

1.1. Дилатация на стриктури (бенигнени и малигнени) и сфинктерни зони – бужиране, балонна дилатация при ахалазия.

1.2. Полипектомии.

1.3. Поставяне на протези при обструкция.

1.4. Локално лечение на варици при портална хипертония.

1.5. Ендоскопска хемостаза при остро кървене

1.6. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло.

1.7. Ендоскопска мукозна резекция (макробиопсия).

1.8. Ендоскопска гастро-ентеростома.

1.9. Кръвоспиращи техники в колона и аналната зона.

1.10. Други процедури.

2. На жлъчната система и панкреаса:

2.1. Ендоскопска папилосфинктеротомия.

2.2. Ендоскопска екстракция на конкременти от холедоха или общия жлъчен или панкреасен канал – със и без литотрипсия.

2.3. Ендоскопски назобилиарен и назопанкреасен дренаж.

2.4. Ендоскопска гастро- или дуоденокистостомия със или без протезиране.

2.5. Ендоскопска дилатация.

2.6. Ендоскопско протезиране.

2.7. Лечебни процедури при ендоскопска ехография – тънкоиглено инжектиране на лекарства, аспирация на парагастрални, ретроперитонеални и панкреасни кисти.

3. Ендоскопски профилактични процедури.

4. Други процедури.

ІV. Лечебни процедури под ултразвуков контрол.

1. Гастроинтестинален тракт:

1.1. Гастростома, ентеростома под ехографски контрол.

1.2. Аспирация на перианоректални абсцеси под ендоехографски контрол.

2. Черен дроб.

2.1. Лечение на паразитни и непаразитни кисти – ПАИР техника.

2.2. Пункционно и дренажно лечение на абсцеси, разпадни ракови зони, интрахепатални хематоми.

2.3. Аблация на тумори – първични и метастатични.

3. Слезка:

3.1. Перкутанна аспирация на хематоми, абсцеси, разпадни ракови огнища, паразитарни и непаразитарни кисти.

4. Жлъчна система:

4.1. Перкутанна холецистиостома.

4.2. Външен билиарен дренаж – вкл. с преминаване във вътрешен.

5. Панкреас:

5.1. Перкутанно и дренажно лечение на остър некротизиращ панкреатит.

5.2. Пункционно и дренажно лечение на панкреасни кисти, псевдокисти и абсцеси.

6. Коремна кухина и ретроперитонеум:

6.1. Перкутанно пункционно и дренажно лечение на интраабдоминални и ретроперитонеални кисти, абсцеси, локализирани изливи.

Е. Апаратура

І. Ендоскопска апаратура:

1. Апарати за горна ендоскопия:

1.1. Конвенционални апарати: гастроскоп, дуоденоскоп, сигмоидоскоп, ректоскоп, колоскоп.

1.2. Ендоскопски апарати за специализирана интервенционална ендоскопия.

1.3. Ентероскоп, набор за капсулна ендоскопия.

2. Апарат за ендоскопска ехография, включително видеоехография.

3. Лапароскоп с апаратура за лапароскопска ехография.

4. Източник за светлина, аспирационна помпа, апаратура за дезинфекция, източник на високочестотен ток.

5. Специализирани набори за ендоскопски диагностични и лечебни процедури.

6. Архивиращи устройства.

7. Стерилизатори.

ІІ. Абдоминална ехография:

1. Апарати от нисък клас:

1.1. Техническа характеристика – „сива скала“, мултичестотни секторни, линейни за повърхностни структури или конвексни транс­дюсери 2,5 – 7 MHz, електронно фокусиране, достатъчен брой синхронизирани канали, най-малко два входа.

1.2. Архивиращи устройства – задължително условие за всички класове.

1.3. Използват се за целите на извънболничната помощ и като преносими до леглото на болния и в операционните зали на лечебните заведения за болнична помощ.

1.4. Апаратите от нисък клас са задължителни за болници, в които има отделения/клиники от I ниво, както и за интраоперативна дейност, ползвайки специални трансдюсери.

2. Апарати от среден клас:

2.1. Техническа характеристика – освен базовите изисквания на ниския клас апаратите от среден клас са с подобрен софтуер за висока резолюция (разделителна способност) и притежават Доплерова система с възможности за дву- или триизмерно изображение (2D – 3D).

2.2. Апаратите от среден клас са задължителни за болници, в които има отделения/клиники от II ниво.

2.3. Предимство е наличието на апарати от среден клас за извънболничните структури и за болници, в които има отделения/клиники от I ниво.

3. Апарати от висок клас:

3.1. Техническа характеристика – мощни скенери с най-съвременна технология, които притежават посочените по-горе устройства, и към тях: тъканно хармонично изображение, хармоничен Доплер, препоръчително с възможност за осигуряване на нисък механичен индекс за контрастни изследвания, три- и четириизмерно изображение (3D – 4D).

3.2. Аксесоари за интервенционални процедури под ехографски контрол.

3.3. Към този клас се причисляват апаратите за горна, долна и лапароскопска ехография (ехографска видеоендоскопия) и т. нар. минисонда за интрадуктални изследвания.

3.4. Тази апаратура е необходима за болници, в които има отделения и клиники от III ниво.

3.5. Работата с тази апаратура изисква допълнително обучение на лекарите, извършващи консултативна дейност и интервенционални процедури под ехографски контрол.

Ж. Човешки ресурси в клиника/отделение по гастроентерология

1. Началник на клиника/отделение по гастроентерология е лекар с призната специалност по гастроентерология. Началникът на клиника следва да е и хабилитирано лице.

2. В клиника/отделение по гастроентерология работят лекари с придобита специалност по гастроентерология, друга медицинска специалност (вътрешни болести; хирургия), лекари в процес на специализация и лекари без придобита специалност.

3. Броят на лекарите със специалност не може да е по-малко от 50% от общия брой на работещите лекари.

4. Лекарите, извършващи високоспециализирана дейност в отделения/клиники по гастроентерология, трябва да са придобили професионална квалификация за извършването им.

5. Специалисти по здравни грижи в клиники/отделения по гастроентерология:

5.1. Старша медицинска сестра – 1 на клиника/отделение по гастроентерология с образователно-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалността „Управление на здравните грижи“.

5.2. Сестрински състав – минимум 4 сестри за осигуряване на непрекъснат работен график в самостоятелна структура. Предимство е съотношението сестри:лекари – 2:1.

З. Организация и структура на гастроентерологичната помощ. Нива на компетентност

1. І ниво на компетентност (клиника/отделение по вътрешни болести):

1.1. Дейности по отношение на болни с гастроентерологични заболявания могат да се осъществяват като част от дейността на отделение/клиника от съответното или по-високо ниво на компетентност по медицинската специалност „Вътрешни болести“.

1.2. В тези структури на лечебни заведения за болнична помощ се извършва диагностика на заболявания, които изискват „конвенционална абдоминална ехография“ или „конвенционална горна и долна гастроентероинтестинална ендоскопия“. Диагностика и лечение на остри, обострени и хронични гастроентерологични заболявания, без комплицирано протичане и при които не се предполагат инвазивни диагностични и терапевтични процедури, изискващи високо нивo на компетентност (голяма сложност). Лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани.

1.3. Необходима налична апаратура в лечебното заведение, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата: фиброгастроскоп, фибросигмоидо- или фиброколоноскоп; наличие на УЗ апарат нисък или среден клас.

1.4. Други изисквания към структурите от това ниво – прилагат се изискванията за нивото, определени с медицинския стандарт „Вътрешни болести“.

2. ІІ ниво на компетентност (клиника/отделение по гастроентерология; клиника/отделение по вътрешни болести II или III ниво)

2.1. Минимален брой специалисти

2.1.1. В клиника/отделение по гастроентерология работят минимум 3 (трима) лекари, от които минимум 2 (двама) със специалност по гастроентерология.

2.1.2. От работещите в структурата лекари-специалисти минимум 1 с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум 1 с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“.

2.2. Необходима налична в лечебното заведение апаратура, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата по гастроентерология:

2.2.1. Абдоминална ехография – наличие на минимум един среден клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Възможностите за интервенционални процедури под УЗ, контрастноусилена ехография и ендоскопска или ендоректална ехография са препоръчителни, но не задължителни.

2.2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум един (видео)фиброгастроскоп, минимум един видеофибродуоденоскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на горна видеоендоскопия са препоръчителни. Необходимост от един видеодуоденоскоп при наличие на специалист със свидетелство за професионална квалификация по „Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) и свързаните с нея интервенционални процедури – трето ниво“.

2.2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум един (видео)фиброколоноскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на долна видеоендоскопия са препоръчителни.

2.2.4. Ректороманоскопия (РРС) – наличие на минимум един ректоскоп.

2.3. Други условия:

2.3.1. Наличие на територията на лечебното заведение на клинична лаборатория II ниво с възможност за:

2.3.1.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология на Er, C реактивен протеин, коагулационен статус, кръвна захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване;

2.3.1.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания.

2.3.2. Наличие на територията на лечебното заведение или на населеното място (сключен договор) на структура за извършването на вирусологични изследвания е препоръчително, но не задължително.

2.3.3. Наличие в лечебното заведение на микробиологична лаборатория, с възможност за обезпечаване със стандартни и определени специализирани (ELISA и др.) микробиологични изследвания.

2.3.4. Наличие в лечебното заведение на структура за образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Осигурена КТ или МР апаратура на територията на населеното място, с осигуряване непрекъснато 24-часово обслужване на болницата, включително и при спешни състояния.

2.3.5. Наличие в лечебното заведение на анестезиологичен екип съгласно Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ за обезпечаване при необходимост на процедури под анестезия и реанимационни дейности.

2.3.6. Наличие на хирургично отделение/клиника или договор с лечебно заведение за болнична помощ, осъществяващо хирургична дейност на територията на населеното място, е препоръчително.

2.3.7. Наличие на собствена или осигурена по договор структура (отделение/лаборатория) по обща и клинична патология на територията на населеното място.

2.4. Инструментални изследвания, извършвани в структура по гастроентерология ІІ ниво:

2.4.1. Абдоминална ехография:

2.4.1.1. за практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква квалификация по „конвенционална абдоминална ехография“;

2.4.1.2. за практикуване на абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по „абдоминална Доплер ехография – второ ниво“;

2.4.1.3. при наличие на специалист с професионална квалификация по „Интервенционална и ендоскопска абдоминална ехография – трето ниво“, при съответна апаратура и задължително осигурена възможност за реанимационни и хирургични дейности може да се извършват в пълен обем процедури от интервенционалната и ендоскопската ехография.

2.4.2. Горна и долна гастроинтестинална ендоскопия:

2.4.2.1. за практикуване на конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по „конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с биопсия – първо ниво“;

2.4.2.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“;

2.4.2.3. при наличие на специалист със сертификат за професионална квалификация по „Ендоскопска ретроградна холанциопанкреатография (ЕРХПГ) и свързаните с нея интервенционални процедури – трето ниво“ и съответна апаратура (видеоколохоскоп) със задължителна обезпеченост от анастезиологичен, реанимационен и хирургичен екип може да се осъществяват в пълен обем интервенционални диагностични и терапевтични процедури на жлъчните пътища и панкреаса.

2.5. В структура по гастроентерология ІІ ниво на компетентност се осъществяват следните дейности – диагностика и лечение на остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни диагностични и терапевтични процедури:

2.5.1. Диагностика, консервативно лечение съобразно компетентностите на І и ІІ ниво на основни и някои по-редки нозологични единици в гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума, разрешаване на ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни и инструментални изследвания за диагностика, изискващи по-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение.

2.5.2. Абдоминална Доплер ехография – изисква се допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография.

2.5.3. Инвазивни процедури под ултразвуков контрол(УЗК). Практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол.

2.5.4. Интервенционална горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури.

2.5.5. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия.

2.5.6. Извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза.

2.5.7. Диагностика и при наличие на съответна техника определяне на стадия на онкологичните заболявания в гастроентерологията (с локализация в хранопровод; стомах, тънки черва, дебело черво, анален канал, черен дроб, панкреас, жлъчна система, перитонеум, ретроперитонеум и др.).

2.5.8. Долекуване на вече диагностицирани на същото или по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани.

2.5.9. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

2.5.10. Провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроентерологията съобразно нормативните актове.

2.6. Минимален обем дейност – минимум 380 преминали болни на 10 болнични легла годишно.

3. ІІІ ниво на компетентност (клиника/отделение по гастроентерология)

3.1. Минимален брой специалисти: минимум 6 лекари, от които минимум 4 лекари с призната специалност по гастроентерология, минимум 3 с квалификация по конвенционална абдоминална ехография, минимум 2 с квалификация по абдоминална Доплер ехография, минимум 1 с квалификация по интервенционална абдоминална ехография; минимум 3 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия, минимум 2 с квалификация по интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури.

3.2. Необходима налична апаратура в лечебно заведение, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес, в което има структура по гастроентерология ІІІ ниво на компетентност, за извършване на:

3.2.1. Абдоминална ехография – препоръчително е наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография, контрастноусилена ехография и ендоскопска ехография и минимум един среден или висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография и ендоректална ехография. Минимум единият от двата апарата следва да бъде оборудван за извършване на интервенционални процедури под УЗ контрол. Възможностите за лапароскопска и интраоперативна ехография са препоръчителни.

3.2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум два видеогастроскопа, минимум един видеодуоденоскоп. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на горна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на горна видеоендоскопия, както и извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса е препоръчително.

3.2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум два видео­колоноскопа. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на долна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на долна видеоендоскопия е препоръчително.

3.2.4. РРС – наличие на минимум един ректоскоп.

3.3. Други условия:

3.3.1. Наличие на територията на лечебното заведение на клинична лаборатория II или III ниво с възможност за:

3.3.1.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология Er, коагулационен статус, С реактивен протеин, кр. захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване;

3.3.1.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е задължително.

3.3.2. Наличие в лечебното заведение на структура по образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ или МР апаратура е задължително на територията на населеното място и с осигуряване на непрекъснато 24-часово обслужване на болницата, включително и при спешни състояния.

3.3.3. Наличие на микробиологична лаборатория в лечебното заведение, с възможност за ЕLISA изследвания.

3.3.4. Наличие в лечебното заведение на отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение и с обезпечаване на процедури под анестезия и реанимационни дейности при необходимост.

3.3.5. Наличие в лечебното заведение на хирургично отделение/клиника II или III ниво на компетентност. Допуска се договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място.

3.3.6. Наличие на територията на населеното място на структура (отделение/лаборатория) по обща и клинична патология.

3.3.7. Наличие на съвременна аудио-визуална апаратура и помещения, осигуряващи наличие на съвременно ниво на обучение.

3.4. Инструментални изследвания в структура по гастроентерология ІІІ ниво.

3.4.1. Абдоминална ехография:

3.4.1.1. за практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква квалификация по конвенционална абдоминална ехография;

3.4.1.2. за абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по абдоминална Доплер ехография;

3.4.1.3. за практикуване на интервенционална и ендоскопска ехография се изисква наличие на съответна апаратура, квалификация по интервенционална абдоминална ехография, както и задължителна възможност за реанимационни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения.

3.4.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия:

3.4.2.1. за практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по горна гастроинтестинална ендоскопия;

3.4.2.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.4.2.3. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност;

3.4.2.4. за практикуване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса се изисква квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури.

3.4.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия:

3.4.3.1. за практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по долна гастроинтестинална ендоскопия;

3.4.3.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.4.3.3. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация за интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност.

3.5. В структура по гастроентерология трето ниво се осъществяват следните дейности:

3.5.1. Лечение на всички остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури:

3.5.1.1. диагностика, консервативно лечение на всички заболявания в областта на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума;

3.5.1.2. разрешаване на сложни диференциалнодиагностични проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни, инструментални и инвазивни изследвания за диагностика, изискващи най-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение;

3.5.1.3. абдоминална Доплер ехография – изисква се квалификация по абдоминална Доплер ехография;

3.5.1.4. инвазивни процедури под УЗ контрол съобразно компетентностите на ІІІ ниво; Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни високоспециализирани диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол;

3.5.1.5. интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури с умерена сложност;

3.5.1.6. интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност; практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с висока сложност;

3.5.1.7. ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса;

3.5.1.8. извършване на перкутанна чернодробна биопсия;

3.5.1.9. извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза;

3.5.1.10. определяне и провеждане на специализирана биологична терапия при възпалителните чревни заболявания;

3.5.1.11. стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити;

3.5.1.12. определяне, насочване, подготовка и проследяване на болни за и след чернодробна трансплантация (изисква се допълнителна квалификация);

3.5.1.13. лечение на вече диагностицирани заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани;

3.5.1.14. симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума;

3.5.1.15. извършване на междуболнични консултации в сферата на гастроентерологията;

3.5.1.16. провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроентерологията съобразно нормативните актове.

3.5.2. Диагностика и стадиране на онкологични заболявания в гастроентерологията (с локализация в хранопровод, стомах, тънки черва, дебело черво, анален канал, черен дроб, панкреас, жлъчна система, перитонеум, ретроперитонеум и други).

3.6. Минимален обем дейност – минимум 380 преминали болни на 10 разкрити болнични легла годишно или над 90 % използваемост на легловия фонд.

3.7. Дейностите по т. 5 могат да бъдат извършвани и в болнични структури по медицинската специалност „Вътрешни болести“ от ІІІ ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт „Гастроентерология“ за структура от ІІІ ниво.

И. Консултативна дейност и контрол на качеството на осъществяваната дейност

1. Консултации в гастроентерологична структура се осъществяват от лекари с призната специалност по гастроентерология.

2. Начин на извършване на консултациите:

2.1. Консултации от републикански консултанти по ред, определен в наредба на министъра на здравеопазването.

2.2. Консултации на място, по желание на началника на гастроентерологичната структура и след разрешение на ръководителя на лечебното заведение.

2.3. След транспортиране на пациента в лечебното заведение за болнична помощ, в което работи консултантът, със или без последваща хоспитализация.

2.4. Регулярни консултации, които се осъществяват от избрани от ръководството на лечебното заведение водещи лекари с призната специалност по гастроентерология.

2.5. Други форми на консултативна помощ.

3. Разноските за консултациите (пътни, дневни, хонорар) се изплащат съгласно действащите нормативни актове.