Медицински стандарт по неонатология

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО НЕОНАТОЛОГИЯ

1.1. Неонатологията е клинична специалност, чийто обект са новородените деца. Основна цел на тази клинична специалност е осигуряване на оптимална послеродова адаптация на новородените деца и адекватно лечение на всички патологични състояния в неонаталния период (от момента на раждането до 28-ия пълен ден след раждането).

1.2. Основни задачи са: наблюдение и грижи за здравите новородени деца, адекватна кардио-пулмонална адаптация на новородените деца, своевременна и оптимална по качества кардио-пулмонална ресусцитация на рисковите новородени деца, продължително лечение и наблюдение на недоносените новородени деца с ниско и изключително ниско тегло при раждането, ранна и висококвалифицирана диагностика на всички основни нозологични категории, осигуряване на високотехнологично комплексно интензивно лечение, адекватно специфично терапевтично поведение, проследяване ефекта от приложеното лечение, ефективна профилактика и оценка на степента на късните последици, определяне на високорисковите пациенти по отношение на късни увреждания и осъществяване на тяхното продължително наблюдение и лечение в сътрудничество с други клинични педиатрични специалности.

1.3. Основните пациентни групи, обект на клиничната специалност неонатология, са следните:

1.3.1. Здрави новородени деца, родени по нормален механизъм.

1.3.2. Здрави новородени деца, родени чрез оперативно родоразрешение.

1.3.3. Новородени деца със забавена кардио-пулмонална адаптация.

1.3.4. Новородени деца от рискова и патологична бременност.

1.3.5. Новородени деца с различна по тежест перинатална асфиксия.

1.3.6. Недоносени новородени деца.

1.3.7. Новородени деца с вътреутробно изоставане в растежа.

1.3.8. Новородени деца със заболявания на дихателната система.

1.3.9. Новородени деца със заболявания на сърдечно-съдовата система.

1.3.10. Новородени деца със заболявания на гастроинтестиналната система.

1.3.11. Новородени деца със заболявания на бъбреците и пикочните пътища.

1.3.12. Новородени деца със заболявания на ЦНС и периферната нервна система.

1.3.13. Новородени деца с вродени заболявания: нарушения на обмяната на веществата, хромозомни болести, ендокринни заболявания и др.

1.3.14. Новородени деца с жълтеница.

1.3.15. Новородени деца с хематологични заболявания.

1.3.16. Новородени деца с вродени аномалии.

1.3.17. Новородени деца с хирургични заболявания, подлежащи на оперативна интервенция в неонаталния период.

1.4. Критерии за живородено дете и основни групи, определени съобразно теглото при раждане и гестационната възраст.

1.4.1. Живородено дете е новороденото, което проявява признаци на живот (дишане, сърцебиене, движения на волевата мускулатура и/или пулсации на пъпната връв, т. е. наличие на кръвна циркулация). При липса на тези признаци плодът се означава като мъртъв.

1.4.2. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии:

1.4.2.1. Телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или гестационна възраст пълни 22 или повече седмици независимо дали е роден жив, или мъртъв.

1.4.2.2. Телесна маса при раждането под 600 г и гестационна възраст под 22 пълни седмици, ако е роден жив и е живял поне три денонощия.

1.4.3. Доносено новородено дете е роденото при срок на бременността 37 пълни гестационни седмици до по-малко от 42 пълни седмици (259 - 293 дни).

1.4.4. Недоносено новородено дете е роденото при срок на бременността, по-малък от 37 пълни гестационни седмици (по-малко от 259 дни).

1.4.5. Преносено новородено дете е роденото при срок на бременността 42 пълни гестационни седмици или повече (294 дни или повече).

1.4.6. Новородени деца с ниско тегло - тегло при раждането, по-ниско от 2500 г (до и включително 2499 г).

1.4.7. Новородени деца с много ниско тегло при раждане - тегло, по-ниско от 1500 г (до и вкл. 1499 г).

1.4.8. Новородени деца с изключително ниско тегло при раждане - тегло, по-ниско от 1000 г (до и вкл. 999 г).

1.4.9. Новородени деца с тегло, ниско за гестационната им възраст - теглото при раждане е под 10 персентил или повече от две стандартни отклонения под средното тегло за съответната гестационна възраст.

2. Основни елементи на диагностично-лечебния процес

2.1 Оценка на физиологичните вътреутробни процеси (от интраутеринното развитие до раждането на детето) и на перинаталните фактори, имащи потенциално и реално въздействие върху състоянието на новороденото дете.

2.2. Определяне на перинаталния риск, участие на неонатолога (педиатъра) при вземане на решение за мястото (вид клинично звено), методите на родоразрешение и адекватна подготовка за начални диагностични и терапевтични действия.

2.3. Оценка на неонаталната физиология: специфика на адаптацията на новороденото към екстраутеринния начин на живот, клинична изява на нарушената кардио-пулмонална адаптация и методи за терапевтично повлияване.

2.4. Оценка на неонаталната патофизиология: съвкупност от патологични процеси, възникващи в резултат на различни екзогенни и ендогенни фактори, действащи както по време на вътреутробното развитие, така и в постнаталния период. Те обуславят и наличието на специфични патологични състояния, повечето от които се наблюдават само в периода на новороденото и обуславят характеристиката на неонатологията като обособена част от педиатрията.

2.5. Нозологична категоризация.

2.6. Определяне на специфичните диагностични и терапевтични методи съобразно нозологичната категоризация.

2.7. Изработване на протоколи със стандартизирани указания за диагностичните стъпки и алгоритъма на лечение за най-честите патологични състояния в неонаталния период.

2.8. Познаване и прилагане на общите принципи за комплексна интензивна терапия на новородените деца.

2.9. Оценка на риска за влиянието на неонаталната заболеваемост върху развитието на късни последици и усложнения, както и дефиниране на рисковите групи, подлежащи на ранно и продължително наблюдение.

Медицинските дейности в неонатологията се осъществяват в извънболнични и болнични лечебни заведения от правоспособни лица и чрез извършване на медицински дейности.

3.1. Диагностично-лечебни дейности:

3.1.1. Специализирани диагностично-лечебни дейности:

3.1.1.1. Оценка на състоянието на новороденото дете след раждането, определяне на оценката по Апгар, определяне на гестационна възраст по морфологични критерии. Клиничен соматичен и неврологичен статус на новородено дете.

3.1.1.2. Кардио-пулмонална ресусцитация на новороденото дете, включваща аспирация на назофаринкса и трахеята, обдишване с неонатален балон и маска, приложение на кислород, ендотрахеална интубация, катетеризация на пъпни съдове и приложение на медикаменти през пъпна вена, приложение на катехоламини и други медикаменти интравенозно или интратрахеално, индиректен сърдечен масаж. При наличие на показания извършване на торакоцентеза и абдоминална парацентеза.

3.1.1.3. Инфузионно лечение, интравенозно приложение на разтвори и медикаменти, включително антибиотици, допълващо парентерално хранене.

3.1.1.4. Вливане на биологични продукти: кръв и кръвни съставки.

3.1.1.5. Осигуряване на периферен венозен достъп и поставяне на централен венозен катетър през пъпна вена.

3.1.1.6. Приложение на кислородотерапия чрез назален катетър, кислородна маска, кислородна палатка, орофарингеална тръба.

3.1.1.7. Приложение на постоянно положително налягане в дихателните пътища чрез система за назален CPAP.

3.1.1.8. Приложение на конвенционална изкуствена вентилация - циклирана по време и ограничена по налягане.

3.1.1.9. Мониториране на основни жизнени показатели - дихателна честота, сърдечна честота, артериално налягане, транскутанна кислородна сатурация.

3.1.1.10. Мониториране и баланс на вливаните течности.

3.1.1.11. Интерпретация на резултати от хематологични, биохимични и образни изследвания.

3.1.2. Високоспециализирани диагностично-лечебни дейности, извършвани от специалисти неонатолози:

3.1.2.1. Ултразвуково изследване на ЦНС, включително доплерова диагностика.

3.1.2.2. Мониториране на централно венозно налягане.

3.1.2.3. Мониториране на нутритивен баланс.

3.1.2.4. Церебрално функционално мониториране чрез амплитудно интегрирана електроенцефалография.

3.1.2.5. Поставяне на централен венозен катетър през периферни венозни съдове.

3.1.2.6. Провеждане на тотално парентерално хранене.

3.1.2.7. Продължително венозно приложение на вазоактивни медикаменти.

3.1.2.8. Провеждане на специализирани методи на изкуствена вентилация: синхронизирана, с гарантиран обем, високочестотна вентилация с осцилации.

3.1.2.9. Лечение на персистираща белодробна артериална хипертония с медикаменти и инхалаторно приложение на азотен окис.

3.1.2.10. Продължителна изкуствена вентилация и комплексно интензивно лечение на новородени деца с изключително ниско тегло при раждането.

3.1.2.11. Невропротективно лечение чрез контролирана церебрална хипотермия.

3.1.2.12. Скринингово изследване на слуха на новородените деца чрез отоакустични емисии.

3.1.3. Високоспециализирани диагностично-лечебни дейности, извършвани от специалисти със съответна квалификация:

3.1.3.1. Ултразвуково изследване на коремни органи, включително доплерова диагностика.

3.1.3.2. Ултразвуково изследване на стави.

3.1.3.3. Ехокардиография.

3.1.3.4. Други образни изследвания: рентгенографии, рентгеноскопии, компютърна аксиална томография, магнитно-ядрен резонанс.

3.1.3.5. Електрофизиологични изследвания: електроенцефалография, електромиография, евокирани потенциали.

3.1.3.6. Офталмологични процедури - офталмоскопия, лазертерапия, криотерапия, офталмохирургични интервенции.

3.1.3.7. Специализирана кинезитерапия и физиотерапия.

3.2. Профилактични дейности:

3.2.1. Специализирани профилактични дейности. Извършват се от педиатър или общопрактикуващ лекар.

3.2.1.1. Проследяване развитието на здраво новородено дете.

3.2.1.2. Имунизации на новородени деца.

3.2.2. Високоспециализирани профилактични дейности. Извършват се от неонатолог или педиатър, детски невролог и кинезитерапевт.

3.2.2.1. Проследяване развитието на деца, родени от патологични бременност и раждане.

3.2.2.2. Проследяване развитието на деца с ниско тегло при раждането.

3.2.2.3. Проследяване развитието на деца, родени с тегло, ниско за гестационната им възраст.

3.2.2.4. Специфична имунопрофилактика на недоносени новородени деца.

3.2.2.5. Кинезитерапия и рехабилитация на рискови новородени деца.

3.3. Други медицински дейности:

3.3.1. Медицинска експертиза.

3.3.2. Методична помощ в специализирани неонатологични звена и в общественото здравеопазване.

4. Изисквания за професионална компетентност за практикуване на клиничната медицинска специалност неонатология в извънболнични и болнични условия

4.1. Професионална компетентност за извършване на лекарски медицински дейности в областта на неонатологията в болнични условия имат:

4.1.1. За специализирани медицински дейности:

4.1.1.1. Правоспособни лекари без придобита специалност, лекари в процес на специализация по педиатрия и неонатология, лекари със специалност по педиатрия. За всички тях е задължително да имат допълнителна квалификация за извършване на специализираните медицински дейности, включваща квалификационни курсове и индивидуално обучение.

4.1.1.2. Лекари със специалност по неонатология.

4.1.2. За високоспециализирани медицински дейности - лекари със специалност по неонатология или други специалисти в съответната област (например образна диагностика, детска неврология, офталмология и др.).

4.2. В извънболничната помощ медицински дейности в областта на неонатологията могат да извършват общопрактикуващи лекари, специалисти-педиатри, специалисти-неонатолози. Високоспециализираните извънболнични изследвания се провеждат от специалист-неонатолог.

4.3. Правоспособни да практикуват медицинска дейност на долекарско ниво в областта на неонатологията са:

4.3.1. Медицински сестри и акушерки с образователно-квалификационна степен бакалавър, както и лицата по § 26 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за здравето и § 3 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти (ЗСОМСААМС).

4.3.2. Правоспособна медицинска сестра и акушерка е лице, вписано в регистъра на съсловната организация по ЗСОМСААМС.

4.4. Лекарите, правоспособни да практикуват медицински дейности в областта на неонатологията, се разпределят в три нива съобразно квалификацията им.

4.4.1. Лекарско ниво 1:

4.4.1.1. Лекари-неспециалисти, преминали курс за кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца и индивидуално обучение от минимум 5 дни в родилна зала на здравно заведение с неонатологично отделение III ниво.

4.4.1.2. Лекари - специалисти по педиатрия, преминали курс за кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца и индивидуално обучение от минимум 5 дни в родилна зала на здравно заведение с неонатологично отделение III ниво.

4.4.2. Лекарско ниво 2:

Лекари - специалисти по педиатрия, преминали обучение в специализирани курсове за кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца, интензивно лечение на новородени деца, спешни състояния в неонатологията, минимум едномесечно индивидуално обучение в неонатологично отделение III ниво, както и индивидуално обучение от минимум 5 дни в родилна зала на здравно заведение с неонатологично отделение III ниво.

4.4.3. Лекарско ниво 3:

Лекари със специалност неонатология:

4.5. Началник на неонатологично отделение II ниво задължително е специалист-неонатолог с минимум 2 години стаж след придобиване на специалността.

4.6. Началник на неонатологично отделение III ниво задължително е специалист-неонатолог с минимум 4 години стаж след придобиване на специалността.

4.7. Практикуването на медицински дейности на лекарско ниво 2 в областта на неонатологията от лекари без специалност става под прекия контрол на специалист-неонатолог или специалист по педиатрия с квалификация по неонатология, а за лекарско ниво 3 под прекия контрол на специалист-неонатолог. Задълженията на контролиращия специалист са:

4.7.1. Да възлага на неспециалиста извършване на медицински дейности, вместващи се в неговата компетентност в зависимост от нивото на неговата квалификация по неонатология.

4.7.2. Да не допуска извършването на други медицински дейности от неспециалиста.

4.7.3. Да носи отговорност за медицинската дейност на неспециалиста и резултатите от нея.

4.8. Правоспособните неонатолози могат да придобиват допълнителна медицинска квалификация по:

4.8.1. Фетална медицина.

4.8.2. Перинатална медицина.

4.8.3. Анестезиология и интензивно лечение.

4.8.4. Педиатрични клинични специалности.

4.8.5. Клинична генетика и генетична консултация.

4.8.6. Обществено здраве.

4.8.7. Епидемиология.

4.8.8. Образна диагностика.

5. Гранични области на клиничната медицинска специалност неонатология

Неонатологията е специалност с интердисциплинарен характер и взаимодейства активно с много медицински специалности:

5.1. Акушерство и гинекология, фетална медицина: основни елементи на интердисциплинарното взаимодействие са оценка състоянието на плода, наличието на фетални аномалии и определяне на тяхната съвместимост с живота, пренатална диагностика чрез образни изследвания, цитогенетични и ДНК изследвания, функционални аспекти на феталното здраве, наличието на белези на фетален дистрес, респ. антепартална асфиксия, оценка на фактори от страна на майката (инфекции, соматични заболявания, генетични заболявания), влияещи върху плода, подбор на оптималния метод и място за родоразрешение и предвиждане на необходимите ранни реанимационни действия.

5.2. Перинаталната медицина се занимава с прогноза, лечение и профилактика на заболявания, които се проявяват и възникват в периода от 28-а гестационна седмица до раждането, по време на раждането или до 7 пълни дни след раждането, както и заболявания на майката, които създават риск за потомството в тези периоди.

5.3. Клинична генетика и молекулярна генетика: определяне на генетичния риск за плода на базата на фамилната анамнеза, биохимичния профил, данните от ултразвуковото изследване, генетичните изследвания чрез цитогенетичен и ДНК анализ на материал от хорионбиопсия и амниоцентеза, комплексна диагностика на вродени заболявания при новородени деца.

5.4. Педиатрия и всички педиатрични клинични специалности: диагностика и лечение на неонатални заболявания, имащи отражение върху здравословното състояние на децата в по-късна възраст, заболявания на новороденото дете извън патологичните състояния, характерни за неонаталния период.

5.5. Анестезиология и реанимация: интензивното лечение на новородените деца се ръководи от общите принципи на интензивното лечение, включително изкуствената вентилация, парентералното хранене, приложение на вазоактивни медикаменти, мониториране на основни жизнени функции и др.

5.6. Кардиохирургия: оперативно и консервативно лечение на новородени деца с вродени сърдечни аномалии.

5.7. Детска гръдна и коремна хирургия: диагностика и хирургично лечение на новородени деца с вродени и придобити хирургични заболявания.

5.8. Трансфузионна и имунохематология: диагностика и лечение на хематологични заболявания, дължащи се на изоимунизация или трансплацентарен пренос на антитела (хемолитична болест на новороденото, алоимунна тромбоцитопения, тромбоцитопения при новородени деца на майки с автоимунна тромбоцитопения).

5.9. Образна диагностика: рентгеново изследване, ултразвуково изследване на ЦНС, сърце и абдоминални органи, провеждане по показания на изследвания с компютърна аксиална томография и магнитно-ядрен резонанс.

5.10.Клинична лаборатория: анализ на кръвна картина, киселинно-алкално състояние, биохимични проби, изследване на ликвор, урина.

5.11. Микробиология: осъществяване на микробиологична диагностика на майчинофеталните, нозокомиалните и придобитите в обществото неонатални бактериални инфекции.

5.12. Вирусология: специфична диагностика на трансплацентарни инфекции (цитомегаловирусни, токсоплазмени, рубеола, сифилис и др.), определяне наличието на вертикална трансмисия на хепатит В, хепатит С, СПИН, диагностика на перинатално придобити вирусни инфекции.

5.13. Епидемиология и болнична хигиена: контрол и профилактика на вътреболничните инфекции, особено в отделенията за интензивно лечение на новородени деца.

5.14. Патологоанатомия и хистология - макроскопска и хистологична диагностика при починали и живи новородени деца.

5.15. Детска офталмология: диагностика и лечение на ретинопатията на недоносеността и други очни заболявания в неонаталния период.

5.16. Физикална терапия, кинезитерапия: лечение на отклоненията в двигателното развитие при рискови новородени деца, лечение на хронични белодробни заболявания при недоносени деца.

5.17. Други медицински специалности.