Медицински стандарти по хирургия въведение

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Обособяването на тази глава е необходимо:

- За да се формулират по общоприемлив начин редица основни понятия, използването на които в следващия текст е често и не трябва да допуска двусмислено тълкуване.

- Хирургията е комплексна дисциплина. На практика по оперативен път се третират заболявания по цялото човешко тяло. Не са обект на тези стандарти хирургичните заболявания на сетивните органи (очи, уши, нос), на урогениталната система и скелета (урология, акушерство и гинекология, ортопедия и травматология).

- Обект на настоящите стандарти са основните специалности “Хирургия” и “Неврохирургия”, както и профилираните (тесни) специалности:

# гръдна хирургия

# сърдечна хирургия

# съдова хирургия

# коремна (висцерална) хирургия*

# детска хирургия

# пластична, реконструктивна и естетическа хирургия**

# военна хирургия

# лицево-челюстна хирургия***

• 
  Коремната хирургия формира най-големия обем от оперативната дейност поради масовия характер на лекуваната патология. В Европа, Япония и Америка все по-широко се възприема приема понятието “висцерална” . В практиката на нашата страна се приема, че лекар, придобил специалност “Хирургия” може да извършва всички намеси в обсега на коремната хирургия, т.е. съществува нагласата компетенциите на хирурга в областта на общата и на коремната хирургия да се приемат като синонимни. Това не е точно така, защото много операции върху панкреаса, черния дроб, порталната система и др. са по възможностите на по-ограничен кръг специалисти.
  

*** Лицево-челюстната хирургия в България е предоставена в основната си част на специалисти - стоматолози. Елементи от нея се изпълняват от специалисти по УНГ болести, както и от пластични хирурзи. В този смисъл причисляването на лицево-челюстната хирургия към специалността “Хирургия” се оспорва.

# Понятието “Спешна” изхожда само от необходимостта за бърза лекарска реакция - хоспитализация, диагностика, консервативно или оперативно лечение. Елементи на спешната хирургия се изучават в дисциплината “Спешна медицина”, доколкото лекарите в центровете за спешна помощ трябва да владеят компетентности от хирургичната област. На практика спешна хирургия има в цялостната специалност “Хирургия” и във всяка от профилираните специалности.

# Същото се отнася и за понятието “Онкохируругия”. Познанията и компетенциите за диагнозата и лечението на туморните заболявания са задължителни за всеки общ и профилиран хирург. Трябва да се приемат като задължителни наличието на патоморфологична лаборатория, на опитен патоморфолог във всяка болница, която има претенции да работи онкохирургия. Задължително е създаването на “Онкологичен комитет” към болницата със задача да обсъжда и предлага комплексно лечение на онкоболните. В състава на онкокомитета влизат: патоморфолог, хирург, онколог и лъчетерапевт, а при необходимост – и други специалисти.

#Терминът “лапароскопска” хирургия се разшири. Внедрена е “торакоскопската” хирургия. По подобен начин се манипулира в ретроперитонеалното пространство, в коремната стена, в ставите и др. Понятието “миниинвазивна” хирургия от своя страна също се разшири, като включи оперативни по своята същност манипулации, изпълнявани под ендоскопски, ехографски или рентгенологичен контрол, но в повечето случаи от специалисти с други, нехирургични специалности. Трябва да се приеме, че владеенето на ендоскопски методи влиза в компетентностите на специалиста-хирург, вкл. с тясна специалност.

# Необходимо е да се отбележи, че в рамките на Европейския съвет и в САЩ се възприема все по-категорично специалността “Кардиоторакална хирургия” , вместо отделните названия сърдечна и гръдна хирургия.

- Хирургичната помощ може да бъде оказана в доболничния период в обем, съответстващ на “Минималния пакет за специализирана медицинска помощ по хирургия”, съгласно Наредба N 28 от 12.11.1999 г. на МЗ.

- Хирургичното лечение се провежда основно в хирургично отделение/клиника с обособена операционна зона (зали, блок). Обемът на хирургичната дейност, извършвана в тези звена, се определя от:

# Общопрофилен или профилиран (тясно специализиран) характер на хирургичното отделение/клиника;

# Брой, специализация, компетентност на лекарите-хирурзи, работещи на щат в звеното;

# Възможности на болницата за пред- , интра- и следоперативни диагностични изследвания;

# Оборудване на хирургичното отделение (клиника) и на операционните зали;

# Възможности за интердисциплинарни консултации, вкл. профилирани (тясно специализирани) хирургически консултации и формране на смесени хирургични екипи.

Тези фактори трябва да определят обема и сложността на оказваната хирургическа помощ на пет нива в здравната мрежа:

А. Извънболнична хирургическа помощ в амбулатория за индивидуална и групова практика за първична медицинска помощ.

Б. Специализирана извънболнична хирургическа помощ в амбулатория за индивидуална и групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински, стоматологичен, медико-стоматологичен и диагностично-консултативен център.

В. Болнична хирургическа помощ в болница за активно лечение (бивша районна).

Г. Болнична хирургическа помощ в многопрофилна болница за активно лечение (областна, бивша окръжна).

Д. Общопрофилна и профилирана (тясноспециализирана) болнична помощ в хирургични клиники на многопрофилна болница за активно лечение (с ранг на университетска болница и национален център).

х х х

Нормите в медицинските стандарти са два вида:

А. Норми със задължителен характер - по отношение на медицински дейности и структури на национално и регионално ниво. Те формулират адекватни по обем дейности, осигуряващи безопасността на пациента (диагностични методи, терапевтични методи, организационни структури, изисквания за оборудване, консумативи, лекарства и др.).

Ако дадена дейност или структура не отговарят на задължителните норми и не изпълняват изискванията в тези стандарти, както и в нормативни документи на МЗ, МС, НС, те не могат да се акредитират и се квалифицират като неотговарящи на нормите с всички произтичащи от това медико-легални и финансови последствия.

Б. Норми с препоръчителен характер. Те дефинират определения, чието спазване осигурява по-високо качество на медицинската дейност. Отразяват научнообусловена етапност във въвеждането на нови методи и оборудване, в квалификацията и научното равнище на кадрите, в зависимост от професионалната подготовка на персонала и финансовите възможности. Препоръчителните норми се въвеждат след изпълнението на задължителните.

1.2. Хирургията е медицинска специалност, занимаваща се с диагнозата и лечението на група заболявания, при които използването на операция е задължително или потенциално възможно.

1.3. Хирургията е основна и комплексна медицинска наука. За по-съвършеното и специализирано третиране на хирургичните заболявания се обособяват профилирани специалности (по органи и системи на човешкото тяло).

1.4. Неврохирургията е основна специалност с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на главния и гръбначния мозък и на периферните нерви;

1.5. Профилните специалности и предметът на тяхната дейност са:

- гръдна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на дихателната система и медиастинума;

- сърдечна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на сърцето и неговите магистрални съдове;

- съдова хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на кръвоносната и лимфната система;

- коремна (висцерална) хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболяванията на органите в коремната кухина (вкл. хранопровода) и на предната коремна стена;

- детска хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на заболявания у деца до 18-годишна възраст;

• 
  пластична хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на вродени и придобити дефекти на повърхностните обвивки на тялото, на дефекти на кожата и формите на тялото, както и на изгаряния, измръзвания и техните последици;
  
• 
  военна хирургия с предмет на дейност хирургично лечение на онгестрелни наранявания на повърхностните обвивки, кухините и органите на тялото;
  

1.6. Дефиниции на основната специалност “Неврохирургия” и профилните специалности:

- Неврохирургията обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на централната и периферната неврна система. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на черепа, главния и малкия мозък, гръбначния стълб и гръбначния мозък, нервните плексуси и периферните неври. Неврохирургията изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и неврология.

- Гръдната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на гръдния кош. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на гръдната стена, плеврата, белите дробове, трахея и бронхи, медиастинум, диафрагма и хранопровод. Гръдната хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.

- Кардиохирургията обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на сърцето и неговия клапен апарат, на магистралните му съдове, на коронарните съдове. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на сърдечния мускул, сърдечните клапи, коронарните съдове, гръдната аорта и другите магистрални съдове на сърцето. Кардиохирургията изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма и трансплантология.

- Съдовата хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на кръвоносната и лимфната система. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на аортата, каротидните, мезентериалните и бъбречните артерии, артериалните съдове на горните и долните крайници, на периферните артерии и вени, на кухите вени и порталната вена, на лимфните съдове и басейни. Съдовата хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.

- Коремната (висцералната) хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на коремната стена, на органите в коремната кухина, на хранопровода, на ануса и съседния перинеум, на ретроперитонеалните тъкани. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на коремната стена, включително херниите на същата, черния дроб, жлъчната система, панкреаса, далака, хранопровода, стомаха и дуоденума, тънките черва и колона, ректума и ануса, ретроперитонеалните покривни тъкани. Коремната (висцералната) хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.

- Детската хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести на детето от раждането до 18-годишна възраст включително. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на шията, гръдния кош и органите в него, коремната стена и ретроперитонеума, коремната кухина и органите в нея. Болестите на централната и периферната нервна система, на сърцето и неговите магистрални съдове се лекуват в профилирани хирургични звена за детската възраст. Детската хирургия изисква задълбочени познания по физиология на детския организъм, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи в детската възраст, травма, онкология и трансплантология.

• 
  Пластичната, реконструктивната и естетичната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести и дефекти на покривните тъкани на тялото. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на кожата и подкожните тъкани по цялото тяло, на вродени и придобити дефекти на кожата и формите на лицето, тялото и крайниците, както и изгарянията, измръзванията и техните последици. Пластичната хирургия изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.
  
• 
  Военната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести, предизвикани вследствие на нараняване на човешкото тяло, на неговите тъкани, органи и системи вследствие на военновременни травми и мирновременни наранявания от хладни и огнестрелни оръжия, взривни и радиационни оръжия и материали, както и комбинираните наранявания от тях. Научната база включва наранявания и увреждания на главата, шията, гръдния кош, коремната кухина, на покривните тъкани и крайниците на човешкото тяло. Военната хируригя изисква задълбочени познания по физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полу- и инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, специфика на огнестрелната и радиационната травма и на техните ранни и късни последици.
  

1.8. Хирургът-специалист има право да извършва самостоятелни хирургични намеси във всички области на човешкото тяло, в обем, съответстващ на придобитата компетентност (приложение № 1).

1.9. Хирургът-специалист може да придобие втора профилна специалност в областите, описани в т.3. Профилната специалност позволява извършването на средни, големи и високоспециализирани по обем и сложност операции в съответната област.

1.10. Хирургично лечение се извършва в:

а) извънболнична специализирана хирургична помощ в кабинет за индивидуална и групова практика.

б) хирургично отделение в болница за активно лечение (държавна, частна);

в) хирургична клиника в многопрофилна болница за активно лечение - референтни центрове (университетски, национални).

1.11. ХО/хирургическите клиники могат да бъдат общопрофилни и профилирана (тясно специализирани). В състава на общопрофилното звено могат да бъдат създавани структури за извършване на профилирана (тясноспециализирана) хирургическа помощ.

1.12. Хирургичното лечение бива консервативно и оперативно. Основен метод на лечение е оперативния.

1.13. Операцията представлява:

- обработка на рана;

- отстраняване на течни колекции или туморни формации чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;

- изрязване на части от или цялостно отстраняване на орган или крайник за формации чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;

- корегиране на дефекти (вродени или придобити) чрез нарушаване цялостта на кожата или покривните лигавици;

• 
  възстановяване (вкл. пластично) целостта на увредени тъкани, структури и органи, на съдове и други каналикулярни структури.
  

1.15. Според срока, налагащ необходимостта от хирургична намеса, операциите биват спешни, срочни и планови.

1.16. Според продължителността на престоя и периода на хоспитализация на хирургично болния се различават “дневен стационар” и “нощен стационар”.

1.17. Еднодневна хирургия (one-day surgery, daily surgery) е понятие, означаващо приложение на хирургични (оперативни) методи в планов порядък в рамките на един ден, без осигуряване на болнично легло за хоспитализация за по-продължителен престой в лечебното заведение.