Models of medical insurance николинка Георгиева



Дата06.08.2017
Размер76.84 Kb.
#27372

ГОДИШНИК НА ТЕХНИЧЕСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ВАРНА, 2008 г.


МОДЕЛИ НА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ
MODELS OF MEDICAL INSURANCE
Николинка Георгиева

Резюме: Здравното осигуряване съдържа в себе си 3 модела, които имат както сходни черти така и различия помежду си. В доклада са разгледани моделите на реимбурсиране, модел на договаряне и интегриран модел. Сходни черти: участието е доброволно или задължително, свързани са с частна или обществена организация. Съществуват различия в заплащането, дали ще бъдат заплатени на болниците или на лекарите за вид услуга, зависи от модела на здравното осигуряване. Те имат за цел да помогнат на хората да живеят пълноценно в собствената си страна, да бъдат пълноправни граждани.



Ключови думи: Здравно осигуряване, Медицински изпълнители, Модели, Осигурени лица.
Abstract: Medical insurance consist three models witch have similar features and difference between them. These are: reimbursirance model, trade model and integrate model. Similar features: participation is voluntary or obligatory connected with private or public organization. There difference in payment, its depends of the model of medical insurance – you can pay to the hospital or to the doctor live a favor. Their goals are to show to people how to live healthy and sterling in their own country, to be faultlessly citizens.

Keywords: Medical insurance, Models, Participation, Insurance person.

I.Въведение

Моделът на реимбурсиране е вариант на здравно осигуряване, в който осигурителната организация възстановява разходите на пациентите, направени при ползване на осигурителните им права без договаряне на цените с независими изпълнители на здравни услуги.

Моделът на договаряне е вариант на здравноосигурителна система, характерен с договорните отношения между осигурителната ораганизация, която действа като купувач от името на осигурените лица и изпълнителите на здравни услуги, които представят страната на предлагането на здравна помощ.

Интегрираният модел се характеризира главно с това, че финансирането и производството на здравни услуги се провеждат от една и съща организация, която може да бъде частна или собствена.


II.Същност.

Първият модел на реимбурсиране се отличава с:



  • независимост на финансирането от производството на здравни услуги;

  • доброволно или задължително участие;

  • цялостно или частично възстановяване на разходите на пациентите или на различните независими изпълнители на здравни услуги;

  • частна или обществена организация;

  • заплащане на лекарите за вид услуга;

  • висока свобода на избор от потребителя – осигурено лице.

В модела доминира финансовата схема на реимбурсиране на пациентите без директни отношения с изпълнителите на здравни услуги. При нея самото директно заплащане от пациента на неговата консумация, макар и със знанието за последващо възстановяване на разходите, действа като известен ограничител за ненужните обръщания към здравни услуги. В последното десетилетие в някои от страните се въведе и другата финансова схема на реимбурсиране на изпълнителите на здравни услуги с мотива да се предостави по-широк достъп и за хора с по-ниски доходи.

Той се прилага в два варианта – доброволен (частен) и задължителен (обществен или социален). Като цяло това е най-либералният модел, който стои по-близо до неокласическите концепции за пазара. При него има два отделни пазара – на здравни осигуровки и на здравни услуги. Изборът на лекар или здравно заведение е предоставен на осигуреното лице. Във варианта на доброволно реимбурсиране потребителят избира и осигурителна организация (фонд). На фиг.1 е представен вариантът на обществено реимбурсиране.




Проблемите на модела на реимбурсиране са свързани с величината на финансовия риск, който зависи не само от степента на използване на осигурителните права, но и от цените на независимите изпълнители на здравни услуги. Съгласно осигурителния договор и предвидената схема осигурителната организация възстановява изцяло или частично фактическите разходи на пациентите – осигурени лица, по фактурна стойност. Останалата (непокритата) част се заплаща от пациентите. При него изпълнителите на здравни услуги фиксират цените си за стандартните пакети на осигуряване, като намаляват риска за осигурителя от непредвидени големи разходи. Практиката на различни страни показва, че особено се наблюдава индуцирано от лекарите търсене и използване скъпите услуги на по-екстремни клиники и реномирани лекари. В такива случаи осигурителят може да завиши размера на премията или да намали нивото на реимбурсиране. Интересен е опитът на САЩ да решава този проблем чрез натиск над изпълнителите на здравни услуги, но без да въвежда договорни отношения. От края на 70-те години в страната се прилагат проспективни системи за заплащане на болниците, обслужващи пациенти на програмите „Medicare” и „Medicaid”. В европейската практика на последното десетилетие (Франция) пък се въведе по-широко използване на системата общ бюджет за реимбурсиране на болниците от социалната здравноосигурителна система.

При всички варианти на този модел се наблюдава инфлация на здравните разходи, обусловена от нарастване на обема предлагани и използвани услуги и от нарастване на цените на здравните услуги. Нпример във Филипините през 1972 г. болничните разходи на социалното осигуряване са били реимбурсирани от 70% до 100%. През 1982 г. поради повишаване на цените са били реимбурсирани 48% от разходите за първична помощ, и само 15-18% - за третична болнична помощ. В същия период болничният прием частично е нараснал от 3% на 6,5% на година и поради това, че услугите извън болницата не са били покривни.


Моделът на договаряне се отличава с:

        • независимост на финансирането от производството на здравни услуги;

        • доброволно или задължително участие;

        • цялостно или частично възстановяване на разходите на различните независими изпълнители на здравни услуги при договорни отношения;

        • частна или обществена организация;

        • заплащане на лекарите за вид услуга, капитация или смесен вариант;

        • заплащане на болниците на база общ бюджет, леглоден, диагноза или смесени системи;

        • ограничена свобода на избор от потребителя – осигурено лице.

Той се ражда през XX век като дете на демократичните процеси на управление на здравеопазването в развитите европейски страни и като специфично средство на регулиране и уравновесяване на пазарните икономически сили в една по-либерална система на здравна помощ. В съвременните варианти представлява реализация на идеята за обществен договор в областта на здравната помощ.

Съществуват много общи черти с модела на реимбурсиране. Например и тук се срещат варианти с частна и обществена организация (фиг.2)

Разликите с модела на реимбурсиране се свеждат до:


    1. Осигурителните организации финансират директно здравните структури, а не пациентите.

    2. Финансовите отношения се регулират от рамкови договори и от индивидуални договори с изпълнители на здравна помощ.

    3. Прилагат се повече комбинации от системи на заплащане на изпълнителите на здравни услуги, сред които доминират по-затворените системи.

    4. Осигурените лица имат право да посещават само тези практики и здравни заведения, сключили договори с тяхната осигурителна организация.

Предимствата на обществения вариант на договорния модел на осигуряване пред частния се свеждат до осигуряването на по-добър контрол над качеството на здравната помощ и здравните разходи чрез силата на обществения договор. Има данни и за неговата по-голяма икономичност (по-ниски административни разходи) от частния модел. Също така той предоставя по-универсално покритие на здравните разходи и прилага по-ниски и незатормозяващи пациентите потребителски такси в момента на консумацията.

Могат да се посочат и общи предимства на модела на договаряне в съпоставка с модела на реимбурсиране. Те се свеждат до по-добро регулиране на осигурителните процеси и отношения от обществото и държавата, както и до по-висока микро- и макроикономическа ефективност. Моделът на договаряне предоставя и по-добри условия за достъп и справедливост при ползване на здравни услуги .


Интегрираният модел се отличава със:

  • обединяване на осигуряването с производството на здравни услуги;

  • доброволно или задължително участие;

  • директен метод на финансиране на собствени здравни структури и покупка на външни здравни услуги;

  • частна или обществена организация;

  • заплащане на наетите лекари под формата на заплата, капитация или смесен вариант;

  • заплащане на собствените болници на база общ бюджет, диагноза или смесени системи;

  • заплащане на външни здравни услуги по цена за всеки вид или по договор;

  • ограничена свобода на избор от потребителя – осигурено лице.

От прегледа на историческото развитие на здравното осигуряване знаем, че най-ранните форми на осигуряване използват директния метод – т.е. осигурените лица имат достъп само до здравни структури, собственост на осигурителната организация, и до медицински специалисти, работещи по трудов договор с осигурителите. Самият факт, че този вариант е бил предпочитан в по-бедните страни, показва, че той е по-икономичен от модела на реимбурсиране, който тогава е прилаган по-широко в развитите страни. В Европа този модел е също познат още преди развитието на груповите практики и налагането на договорния модел и обществените системи на осигуряване.

Най-съществените белези на този вариант на интегрирания модел са:



  1. Гражданите свободно и доброволно сключват годишен договор с избрана от тях Организация за поддържане на здравето (ОПЗ).

  2. В осигурителните планове се включва комплексно здравно обслужване – първична здравна помощ, диагностика, специализирано амбулаторно лечение, болнично лечение, психиатрична помощ, рехабилитация, грижи за бременни и раждане, спешна помощ и др. Чрез федерален закон се изисква комплексност на прилаганите планове.

  3. Медицинско обслужване, предоставено от ОПЗ, е за дефинирано население, което е включено в плана на организацията.

  4. Потребителите заплащат месечна или годишна осигурителна капитационна вноска, която е независима от здравния риск и използването на здравните услуги.

  5. ОПЗ набира вноски от индивидуални потребители и техните семейства, работодатели и правителствени програми (напр. “Medicaid” и “Medicare”).

  6. ОПЗ поема не само осигурителен риск, но и финансов риск за покриване на необходимите здравни разходи.

Обществения интегриран модел (фиг.3) се прилага в някои обществени осигурителни системи, които поддържат собствени здравни структури.

За разлика от частния вариант тук осигуровката е задължителна. Според някои автори той се слива с модела на националната здравна служба, който също се разглежда като вариант на интеграция между финансиране и производство на здравни услуги. За разлика от интегрирания модел на здравно осигуряване финансовите приходи при националната здравна служба постъпват от общи или целеви данъци, а не от осигурителни вноски.




III. Изводи

Здравното осигуряване е важна част от живота на всеки един гражданин. И трите модела са създадени, за да помагат на хората да живеят нормално в човешки условия.

Всеки един от тях има своите предимства и недостатъци. Изборът на един от тях трябва да е мотивиран от необходимостта по най-добър начин да се осигурят условия за добро и качествено здравеопазване за населението. Здравето на хората не трябва да се пренебегва и подценява!
Литература:

[1].Ст.Гладилов, Е.Делчева. Икономика на здравеопазването. С., Princeps, 2003.

[2].Е.Делчева. Управление на здравното осигуряване. УНСС., 2006.

[3].Здравна икономика. (сборник), Stovi, П., 2001.

[4].Х.Kуерво, Ж. Варела, Р. Беленс. Управление на болницата. Македония прес, С.,1998.

[5].M.Попов. Организация и управление на здравословноосигурителни фондове и каси. ИК ”Стено”, В.,2005.






Каталог: tu-varnascience -> images -> stories -> st sesiq 2008
st sesiq 2008 -> Identification of intramedullary nail holes using cone beam reconstruction and simulation techniques
st sesiq 2008 -> Проучване и анализ на методи за повърхностни и дълбочинни корекции на кожни увреждания research and analysis of methods for surface and skin-deep correction of skin harms
st sesiq 2008 -> Methodology and research of surface hardened layers of steel H12Mf (D2 aisi) Иван Христов Иванов, Стелиан Желев Георгиев
st sesiq 2008 -> Influence of the propeller blades number and the propeller area ratio onto the optimal propellers characteristics
st sesiq 2008 -> Тори каньон – последствия и поуки torrey canyon – outcome and lessons руслан Филипов Резюме
st sesiq 2008 -> Екологичната санитария като подход за превръщане на отпадните материали от водите в ресурси
st sesiq 2008 -> Високоволтов високочестотен електронен трансформатор Даниел Георгиев, Крум Бешински
st sesiq 2008 -> Method of cold burning of fluorescent lamps with low and middle power
st sesiq 2008 -> Aнализ и оценка на микрообкръжавашата среда на функциониране на „манаус комерс” оод analysis and valuation of the micro-ambient surroundings of functioning of “Manaus Komers” Ltd
st sesiq 2008 -> Добромира Николова Хаджиева Резюме: Конволюционното кодиране намира широко приложение в съвременната комуникационна техника. Настоящият доклад


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница