Молба-декларация

живущ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ученик от клас, паралелка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91. Немска езикова гимназия «Проф. Константин Гълъбов»

Моля да ми бъде отпусната стипендия за . . . . . . . . . . . .

срок на учебната . . . . . ....................година.

ДЕКЛАРИРАМ:

I. Успех . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

(от предходния срок (учебна година) - излишното се зачертава)

II. Семейно положение:

1. Баща . . . . . . . . . . . . . . ................................................................., жив. . . . . .,

работи в . . . . . . . . . . . . ..............................., адрес . . . . . . . . . . . ...................................................,

2. Майка . . . . . . . . . . . . . ................................................................., жива. . . . . ,

работи в . . . . . . . . . . . . ..............................., адрес . . . . . . . . . . . ...................................................,

3. Брат . . . . . . . . . . . . . . .............................., адрес . . . . . . . . . . . ..................................................,

учащ . . . . . . . . . . . . . . .................................,

4. Сестра . . . . . . . . . . . . . ............................, адрес . . . . . . . . . . . ..................................................,

учаща . . . . . . . . . . . . . .................................,

III. Материално положение:

Доходите на семейството ми, включително компенсациите, получени през периода, са .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(за предходните 6 месеца)

1. Заплати . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . лв.

(вкл. обезщетения за временна нетрудоспособност)

2. Пенсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . лв.

(без добавките за чужда помощ за инвалидите)

3. Обезщетения за безработица . . . . . . . . . . . . . лв.

4. Месечни добавки и помощи за деца .. . . . . . . . .лв.

5. Стипендии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . лв.

(без получаваната от декларатора по това постановление)

6. Наеми . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . лв.

7. Хонорари . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . лв.

8. Други доходи . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . лв.

(присъдени издръжки, търговия, продажба на селскостопанска продукция,

занятия, дивиденти от акции и др.)

Всичко: . . . . . . . . . лв.

Месечен доход на член от семейството

. . . . . . . . . . ............................. лв.

Известно ми е, че за вписване на неверни данни в тази декларация, нося

отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс и получената неправомерно

стипендия подлежи на връщане.

Прилагам:

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата . . . . . . . .

гр. . . . . . . . .

Декларатор: . . . . . . . . . .