Мотиви : по нохд №269 /09г по описа на Окръжен съд гр. С

Подсъдимият К. подготвил анестезиологичния апарат „ОНМЕДА 5250 RSM", който според протокол /том 2, л.154/ е бил технически изправен и годен за експлоатация. През това време анестезиологичната сестра свид. В. подготвяла медикаментите, които били необходими.

На дясната ръка на И.П. бил хванат венозен път. Д-р В. почистил корема на детето с дезинфектанти и след което бил покрит със стерилен чаршаф.

Подсъдимият подал кислород на П. с помощта на кислородна маска за кратко време, след което наредил на свид.В.да пусне през системата „тиопентал" 100 мг, който служел за приспиване.

След като бил приспан И. П., К. е приложил мускулен релаксант „Листенон" 30 мг., който бил за отпускане на скелетната мускулатура.

Свид. В. подала ларингоскоп, който представлявал метален уред с лъжичка и лампичка са осветяване вътрешността на устната кухина и интубационна тръба /ендотрахеална/ № 5. К. вкарал интубационната тръба в хранопровода, вместо в трахеята.

Свид. В. извадила водача на тръбата и го свързала с апарата „ОНМЕДА 5250 RSM". След това по нареждане на подсъдимия на детето да се пусне през канюлата на абокада на дясната ръка на И. П. 1 млг „Фентанил" /обезболяващо/ и 3 мг. „Пувалон", който блокира дишането и пациентът диша чрез апарата.

Подсъдимият К. не е извършил проверка интубационната тръба /ендотрахеална/ дали е на правилното място. Също така не е проследил основните жизненоважни показатели - циркулация, дишане, дихателен обем, артериално налягане, телесна температура.

Тези показатели е имал възможност да ги проследи на монитора на апарата „ОНМЕДА 5250 RSM".Освен това е могъл с помощта на слушалка да провери, налице ли е дишане, като по този начин неминуемо би установил, че интубационна /ендотрахеална/ тръба не е на правилното място.

К. е определил за подходяща обща инхалационна упойка, която е комбинация от подаване чрез апарата, посочен по-горе кислород и райски газ в съотношение едно към едно с общ обем от два литра. Съотношението на подаване било първоначално едно към едно с общ обем 300 мл при честота на подаване 12. Подсъдимият около 23,45 часа казал на оперативния екип, че могат да започват.

Д-р В. направил коремен разрез долу в дясно, като проникнал до предната коремна стена, без да се отваря перотинеума. Преди да се направи разреза хирурзите им направило впечатление силна балонираност и напрегнатост на корема. При разреза на кожата и подкожието са били прерязани малки артериални съдове с оскъдно кървене, при което цветът е бил с необичаен за артериална кръв цвят. Кръвта била тъмна, приличаща на венозна. Свид. д-р Д. погледнал монитора на анестезиологичния апарат и видял, че сатурацията /насищане на кръвта с газове/ е била 50-60 мм живачен стълб, което не било нормално като при стойност 90-100 показател. Д-р Д. казал това на К., при което последният казал след малко да спрат операцията.

Подсъдимият К. разчленил тръбата на апарата и започнал ръчно обдишване. Д-р В. попитал да продължават ли операцията, при което К. казал да приключат. Оперативният екип зашил раната, с което хирургичната им намеса приключила.

След затваряне на разреза К. с помощта на анестезиологичната сестра започнал реанимационни мероприятия. Детето И. било обдишвано на ръчна вентилация - амбу- и на интубация с апарат, като ги редували.

През канюлата на абокада на дясната ръка свид.В. по нареждане на К. пуснала „атропин" и „урбазон", след което и половин ампула „адреналин".

Д-р Д. поискал слушалки, при което установил, че детето няма сърдечна дейност и спонтанно дишане и в двете белодробни половинки. Казал на подсъдимия „май не сте вътре с тръбата”. К. извадил интубационната тръба, чрез която до този момент се извършвала интубацията и поставил нова, но вече в трахеята.

През това време бил извикан свид. д-р С. Ч. - анестезиолог. Същият пристигнал от в къщи в болницата за около десет минути.

В операционната зала поискал ларингоскоп и проверил местонахождението на тръбата, при което установил, че е на правилното място в трахеята на детето. Констатирал, че детето е с разширени зеници, нереагиращи на светлината, нямало собствени дихателни движения и рефлекси, на монитора отчитала 0 /нула/ артериално налягане.

Свид .Ч.споделил с анестезиологичния екип, че детето е починало, но въпреки това казал да се направи половин ампула „адреналин". След поставянето нямало реакция в показателите на монитора. Въпреки това продължили със сърдечен масаж и струйно вливане на водно солеви разтвор. Всичко това било без резултат, при което в 00,55 часа обявили, че е настъпила смъртта на детето И. П.

Свид.Ч. казал на персонала да не се пипа детето и да не се вадят венозните пътища и интубационната тръба.

На 20.11.2008 г. е бил извършен оглед на местопроизшествието и оглед на трупа /том 1, л.9-26/ с приложени фотоалбуми.

Според заключението на вещите лица, извършили съдебномедицинската експертиза на труп № 1063/2008 г. се установява: При огледа и аутопсията на И. П. П. се установи: картина на бързо настъпила смърт - тъмна течна кръв, остър кръвен застой на вътрешните органи, точковидни кръвоизлив по серозите; апоплектични ядки на белия дроб; тежък оток на мозъка с вклиняване; кръвонасядане на лигавицата на езика в дясната половина на корена " му и дясната сливица; желеподобен оток на лигавицата на ларинкса; кръвонасядане на гълтача на нивото на щитовидния хрущял; участък от хранопровода с данни за притискане - ограничена бледа зона с ливидна стена, изпъстрена с точковидни кръвоизливи под и над нея; раздуване на белите дробове; препълнени с въздух тънки черва; липса на вродени аномалии в развитието на сърцето, големите съдове, храносмилателната и дихателната системи; макроскопски и микроскопски данни за остър гноен апендицит; наличие на оперативен разрез на кожата подкожието и част от влакната на косия коремен мускул в дясно без проникване в коремната кухина; липса на алкалоиди, барбитурати, салицилати, имипраминови, фенотиазинови и бензодиазепинови лекарствени средства в кръвта на трупа;

липса на алергозан, атропин, листенон, павулон, тиопентал в кръвта на трупа.

При огледа и аутопсията на И. П. . и от медицинската документация са налице данни за хипоксия, довела до остро разстройство на функцията на ЦНС вследствие кислородно гладуване, последвал оток на мозъка с вклиняване, довели до остро разстройство на функцията на центровете на сърдечната и дихателната дейност в продълговатия мозък, което е и пряката причина за настъпването на смъртта.

Хипоксията е резултат на спирането на дишането при медикаментозното блокиране функцията на междуребрената мускулатура и неосъществяването на апаратна вентилация на белите дробове, поради попадането на интубационната тръба в хранопровода, довело до навлизане на въздух в стомашно чревния тракт /раздути тънки черва от въздух и наличие на въздух в количество 400 мл въздух в уринаторната торба, съчленена към стомашната сонда/.

Значителното раздуване на тънките черва и стомаха са довели до повдигане на диафрагмата, което води допълнително до затрудняване на дишането и сърдечната дейност, като последното също участва в генезата на смъртта.

Установените микроскопски и макроскопски данни за остро гнойно възпаление на сляпото черво са задължителна индикация за оперативно лечение по спешност, като в хода на аутопсията не се установи същото да е довършено - направен е кожен разрез и на тъканите под кожата без отваряне на коремната кухина.

Трупните признаци към момента на аутопсията отговарят на смърт от първо денонощие.

Според заключението на съдебномедицинската експертиза в областта на анестезиологията, реанимацията, интензивно лечение и коремната хирургия:

• 
  Здравословното състояние на пациента И. П. П. е било задоволително, без данни за отклонение на дихателната, сърдечно-съдова система. Налице е била правилно и навреме поставена диагноза и са извършени в достатъчен обем необходимите изследвания и проби;
  
• 
  Налице са били материални и организационни условия за адекватно осъществяване на преглед, подготовка, въвежда и поддържане на анестезия;
  
• 
  Анестезията е протекла с тежко усложнение -спиране на сърдечната дейност и настъпване на биологична смърт на операционната маса;
  

Налице са били индикации за спешно хирургично лечение. Оперативната интервенция е спряна на съвсем начален етап, поради настъпилото усложнение - спиране на сърдечната дейност /том 1, л.129-131/.

Според съдебно-химическата експертиза № А-720/24.11.2008 г. в изпратената за химическо изследване проба кръв, взета от З. Г. К. не се доказва наличие на алкохол. Не се доказва и наличие на ацетон, метанол и други летливи редуциращи вещества /том 1, л.99/.

С протокол за доброволно предаване от 20.11.2008 г. /т.1, л.185/ са били предадени празни ампули и флакони от медикаментите, които са използвани по време на анестезията и реанимацията по отношение на детето И. П..

Видно от заключението на съдебно-химическата експертиза № 560/11.12.2008 г. в изпратената за химическо изследване проба кръв, взета от трупа на И. П.П. Аут. № 1063/2008 г. с методите на тънкослойната хроматография, УВ-спектрофотометрия и газовахроматография не се доказа наличие на Алкалоиди /синтетични и опиеви наркотично вещества/, Барбитурати, Салицилати, Имипраминови, Фенотиазинови и Бензодиазепинови лекарствени средства. Не се доказа наличие на Алергозан, Атропин, Листенон, Павулон, Тиопентал в проба кръв.

Подсъдимият З. Г. К. според заключението на съдебно-психиатричната експертиза страда от рецидивиращо депресивно разстройство у дисхармонична личност. Лек депресивен епизод.

По време на инкриминираното деяние е бил в ремисия. Могъл е да разбира свойството и значението на извършеното и да ръководи постъпките си. Може да възприема правилно фактите, имащи значение за делото и да дава адекватни обяснения за тях. Може да участва в наказателното производство /т.1, л.111-119/.

ПРАВНА КВАЛИФИКАЦИЯ

По описания до тук начин с деянието си подсъдимият З. Г. К. е осъществил от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл. 123 ал.1 от НК, като:

На 19/20.11.2008 г в град П., в „ М. Б. А. Л." ЕООД град П.е причинил смъртта на И. П. П. ЕГН от град З., поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност-упражняване на медицинска професия -„медицински специалист-лекар анестезиолог и реаниматор" в отделение "Анестезиология и интензивно лечение" в „МБАЛ" ЕООД град Пирдоп, представляваща източник на повишена опасност, като не е осъществил адекватна и безопасна анестезия и е нарушил следните медицински стандарти, утвърдени в

Наредба № 11/18.04.2005 г /ДВ. Бр.37/29.04.2005г./ за утвърждаване на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", а именно:

• 
  раздел ІІ-А т.4 „Всяка една анестезия трябва да се осъществява, въз основа на принципите на медицинската специалност „Анестезиология и интензивно лечение" за безопасност и адекватност:
  
• 
  т.4.1. безопасна анестезия-не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не нарушава здравето на пациентите.
  

-т.4.3 принципът за безопасност на анестезията е приоритет при всички пациенти и клинични ситуации, като неправилно е въвел ендотрахеалната тръба в хранопровода, вместо в трахеята на И. П. П., като е нарушил следните медицински стандарти,утвърдени в Наредба № 11/18.04.2005 г. /ДВ. Бр.37/29.04.2005г./за утвърждаване на медицински стандарт" Анестезия и интензивно лечение", а именно:

-раздел ІІ-А,т.1.2. „Всяка една анестезия и при всеки пациент включва следните задължителни етапи: "въвеждане в анестезия"

• 
  раздел ІІ-Б, т.2.1 „Въвеждане в анестезия" е етап от анестезията, който започва с непосредствената подготовка на пациента за анестезия и приключва установяването на стабилно състояние на анестезия"
  
• 
  раздел ІІ-Б, т.2.1.2, предложение 5-то „Въвеждане в анестезия основно включва приложението на: ендотрахеална интубация", както и не е осъществил постоянно, интензивно наблюдение на жизненоважни функции на пациента и контрол на анестезията, като е нарушил следните медицински стандарти,утвърдени в Наредба № 11/18.04.2005 г/ДВ 6p.37/29.04.2005rJ за утвърждаване на медицински стандарт" Анестезия и интензивно лечение", а именно:
  

раздел ІІ-Б, т.З -„Мониториране по време на анестезия", а именно:

• 
  т.3.1. „Мониториране по време на анестезия" е специфичен диагностичен процес на интензивно наблюдение, проследяване и обективизиране на основните жизненоважни функции на пациента /циркулация,дишане,температурна хомеостаза и др./ и контрол върху дълбочината на анестезията.
  
• 
  т.3.2. „Мониториране по време на анестезия" се прилага от началото на етапа „Въвеждане в анестезия" до края на етапа „ Възстановяване от анестезия".
  
• 
  т.З.З. „Мониториране по време на анестезия" включва приложението на следните мониторни методи:
  
• 
  т. 3.3.1. на всеки пациент-обект на анестезия, задължително се прилагат: пряк непрекъснат клиничен контрол /визуален контрол, аускултация, палпация и др./ от страна на анестезиологичния екип, постоянна мониторна електрокардиоскопия, мониториране на системни артериални налягания, мониториране на дихателна честота,дихателен обем и минутен дихателен обем,
  
• 
  т.3.3.2. на всеки пациент - обект на анестезия в условията на изкуствена белодробна вентилация,задължително се прилагат: мониториране на инспираторни и експираторни, налягания на обдишване, мониториране на процент / част/ на кислород във вдишаната газова смес / Fi02 /,
  

-т.3.4. Данните от всички мониторирани показатели по време на анестезия се регистрират в медицинска документация на пациента-анестезиологичен лист, най дългия интервал за измерване и регистрация на показателите на сърдечната честота и системни артериални налягания по време на анестезия и 10 минути. Стойностите на другите мониторирани показатели се измерват и регистрират в зависимост от тяхната специфична динамика и винаги се регистрират техните екстремни /патологични/ величини.

От обективна страна подсъдимият в качеството си на правоспособен лекар-анестезиолог при изпълнение на вменените му задължения при осъществяване на анестезия и реанимация е допуснал пропуски и грешки, изброени по-горе, като е проявил немарливост при изпълнение на правно-регламентирана дейност, каквато е анестизия и интензивно лечение, която е източник на повишена опасност, в резултат на което е причинил смъртта на И. П.П.

Дейността по анестезия и интензивно лечение е правно регламентирана дейност и се осъществява при спазване на стандарта „Анестезия и интензивно лечение, утвърден в чл. 1 на Наредба №11/18.04.2005 г. /ДВ бр.37/29.04.2005 г./.

За упражняване на медицинска специалност „Анестезиология и интензивно лечение" се изискват специални знания, като се включват изучаването и практическа реализация на клинични дейности „Анестезия", „Кардиополмунална ресуцуитация" и „Интензивно лечение".

Анестезията е приложение на лекарствени продукти /анестетици/ и техники /анестетични техники/ за предизвикване състояние на анестезия и последващо възстановяване от анестезия.

Анестезията е високо-рискова дейност, източник е на повишена опасност, при която и най-малкото отклонение създава опасност за живота и здравето на хората.

Анестезията е една по-продължителна процедура, която започва преди операция или назначено изследване и завършва след приключването й.

Анестезията, като високо рискова дейност и източник на повишена опасност се извлича и от медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение", утвърден в Наредба № 11/18.04.2005 г., раздел Б-ІІ, т.2.1.1 и т.2.4.1.

Налице е немарливо изпълнение, тъй като подсъдимият К. знае правилата за осъществяване на адекватна и безопасна анестезия, за въвеждане в анестезия, за ендотрахеална интубация, както и че следва да осъществява постоянно, интензивно наблюдение на жизненоважните функции на пациента и контрол на анестезията, но действа в разрез с изброените по-горе правила.

От субективна страна деянието е извършено виновно - по непредпазливост като форма небрежност. Подсъдимият макар да не е предвиждал настъпването на смъртта на И. П. П., то той е бил длъжен и е могъл да предвиди настъпването на общественоопасните последици съгласно чл. 11 ал.3 пр.1 от НК.

Описаната фактическа обстановка и правни изводи се подкрепят и основават въз основа на свидетелските показания на свидетелите:С. Д. /т.1, л.47/, Н. В. /т.1, л.51-54/, С. П. /т.1, л.56/, П. П. /т.1, л.58/, М. Х. /т.1, л.59-61/, С. Ч. /т.1, л.68-69/, И. М. /т.1, л.73/,К. Ц. /т.1, л.74/, С. Д. /т.1, л.75-77/, П. Х. /т.1, л.78/, Ц. Д. /т.1, л.79,81/, М. М./т.1, л. 85/, С. М. //т.1, л.86/, М. Л. / т.1, л.87/, Е.Д. /т.1, л. 88,89/, протокол за оглед на местопроизшествието /т.1, л.9,10/, фотоалбум /т.1, л.11,12/, Протокол за оглед на труп /т.1, л.13-16/, фотоалбум /т.1, л.17-26/, съдебномедицинска експертиза на труп /т.1, л.91-94/, съдебно-химически експертизи /т.1, л.99,101,102/, съдебно-психиатрична експертиза/т.1, л.111-119/, съдебно-медицинска експертиза /т.1, л.129-131/, справка за съдимост /т.1, л.142,143/, препис-извлечение от акт за смърт /т.1, л.147/, удостоверение за наследници /т.1, л.150/, медицинска документация на хоспитализирания И. П. П. /т.1, л.151-189/, справка, т.2, л.2/, протокол за доброволно предаване /т.2, л.З/, Правилник /т.2, л.4-32/, декларация /т.2, л.33,34/, Заповед /т.2, л.36,39/, длъжностна характеристика /т.2, л.52-54/, трудов договор /т.2, л.55/, свидетелство за призната специалност /т.2, л.58/, диплома /т.2, л.59/, копие от трудова книжка /т.2, л.62-83/, копия от трудово досие /т.2, л.84-132/, Заповед за график /т.2, л.133,134,135/, договор за доставка на течен кислород /т.2, л.137-150/, Протокол за техническо състояние /т.2, л.154/.

Детето И. П. П. бил роден на. в гр.С.. Раждането му било нормално, не е имал здравословни проблеми, не е получавал травми. Бил ученик в гр.3., ходел извън училище на танцова група. Имал две сестри. Живеел заедно с родителите си - свидетелите С. и П. П..

Подсъдимият З. Г. К. е роден на г. в гр.П.. Живеел в гр.П., ул."Х. А." №. Завършил висше образование - медицина, специалност „Анестезиология, реанимация и интензивно лечение". Разведен, работил като лекар-анестезиолог в болница в гр.В., К., Д. и П.. Осъждан е за престъпление по чл.123 ал.1 от НК по НОХД № 98/1995 г. на Окръжен съд -К. Към момента на деянието по настоящия обвинителен акт е реабилитиран.

Съгласно принципа на законоустановеност, на осн.чл.373,ал.2 НПК ,наказанието следва да бъде определено при условията на чл. 55 НК като на основание чл.55,ал.1 т.2 б.”б” НК, предвиденото в нормата на чл.123,ал.1 НК наказание / лишаване от свобода без специален минимум/ следва да се замени с пробация и на осн.чл.55,ал.3 Нк съдът следва да извърши преценката дали да бъде наложено допълнителното наказание – лишаване от права по чл.37 т.7 НК, предвидено за това престъпление според нормата на чл.160 НК.

При индивидуализацията на наказателната отговорност, съдът следва да отчете обществената опасност на деянието, на дееца, както и всички индивидуални обстоятелства ,които имат значение за отговорността.

Като отегчаващи отговорността обстоятелства съдът отчете:обстоятелството,че подсъдимият е бил реабилитиран за извършено на 2.11.1992г. същото такова престъпление –причиняване на смърт, вследствие проявена професионална непредпазливост,недобри характеристични данни под формата на двукратно налагани наказания за сериозни нарушения, допуснати от К. за времето, в което е работил по трудов договор с МБАЛ-П. ЕООД- неотзоваване на спешно повикване и явяване в операционната зала в нетрезво състояние.На следващото място –реакцията и поведението на подсъдимия, непосредствено след настъпилата смърт на детето спрямо майката на починалото дете,издаващо едно- единствено намерение – да не се огласява и да се потули всячески случая е сигурна индиция за отсъствието на минимална критичност от страна на подсъдимия, който изобщо не си е дал сметка за резултата от деянието си и за трагедията,сполетяла семейството, а е бил загрижен единствено да се оневини и да не му бъде търсена отговорност.

Съдът прцени, че се касае за деяние с висока степен на обществена опасност, тъй като е причинена смърт на 11 годишно дете, физически здраво, отличен ученик, умно и лъчезарно, част от многодетно семейство с три деца.С деянието на подсъдимия са настъпили и извънсъставомерни последици, изразяващи се в подкопаване на доверието на обществеността и пациентите в здавеопазването и медицинската помощ ,още повече, че случаят е получил широко огласяване /извън територията на гр.П./ от медиите, както и във връзка с настъпилата смърт,вследствие на самоубийство на оперативния хирург д-р Д. след смъртта на детето.

На следващо място – обществената опасност на конкретното деяние се завишава и от допуснатите особено груби нарушения от К., при осъществяване на деянието.

Смекчаващи наказателната отговорност обстоятелства са чистото съдебно минало и влошеното психично здраве на подсъдимия.

При съвкупната преценка съдът намира ,че е налице изключителен превес на отегчаващите отговорността обстоятелства, като в конкретния случай най- подходящи се явяват освен задължителните пробационни мерки по т.1 и 2 на ал.2 чл.42”а” НК, така и безвъзмезден труд в полза на обществото, като върху подсъдимия следва да се въздейства в срок близък до максималния /за първите две мерки / и в максималния срок –за мярката по чл.42”а”,ал.2 т.6 за да бъдат ефикасно обслужени целите на индивидуалната превенция,както и за да бъде удовлетворен обществения интерес от справедливо правосъдие.

По гореизложените съображения,предвид обстоятелството,че подсъдимия фактически /независимо от правната оценка,предвид настъпилата реабилитация/ извършва деяние по чл123,ал.1 НК за втори път, предвид предхождащите престъплението нарушения, допуснати като лекар и особено грубите нарушения, изпълващи съдържанието на бланкетното понятие „немарливо изпълнение на дейност, представляваща източник на повишена опасност” при осъществяване на деянието на осн.ал.3 на чл.55 НК съдът счита, че подсъдимият К. следва да бъде лишен от правото да упражнява медицинска професия – лекар за максималния срок предвиден в чл.49,ал.1 НК.

В тежест на подсъдимия следва да бъдат възложени направените съдебни и деловодни разноски.

Причините за извършеното престъпление са както индивидуални- произтичащи от реалното психично състояние на подсъдимия и от отношението му към лекарската професия на анестезиолог, което е трайно –предвид честата смяна на месторабота и налаганите му административни наказания, така и в неупражнения контрол от страна на Лекарския съюз и най-вече от управата на МБАЛ-П. и непредприетите мерки своевременно да бъде прекратено правоотношението с К. поради непригодност.

Мотивиран от тези съображения съдът постанови присъдата.