ОБЩИНА СМОЛЯН
MUNICIPALITY OF SMOLYAN
бул. България 12, 4700 Смолян, България
Bulgaria, 4700 Smolyan, 12 Bulgaria blvd
Тел/tel: +359/301/626-62, Факс/fax: +359/301/624-26
e-mail:obshtina_smolyan@abv.bg, www.smolyan.bg
ОБРАЗЕЦ № 4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за съгласие за участие като подизпълнител в обществената поръчка
Долуподписаният/та _________________________________________________________
/трите имена/
__________________________________________________________________________ ,
/данни по документ за самоличност/
в качеството ми на __________________________________________________________
/длъжност или друго качество/
на ________________________________________________________________________
/наименование на подизпълнителя/
със седалище и адрес на управление на подизпълнителя: _________________________
__________________________________________________________________________ ,
регистриран _______________________________________________________________ ,
/данни за регистрация на подизпълнителя/
ЕИК/БУЛСТАТ/номер на регистрация в съответната държава _____________________ ,
ДЕКЛАРИРАМ :
1. [
Аз лично/представляваното от мен дружество (
наименование на дружеството)
1] ще [
участвам/участва2] като подизпълнител на участника [
наименование на участника], ако същият бъде избран за изпълнител на обществената поръчка с предмет: „
„Периодични доставки на канцеларски материали за нуждите на Община Смолян по обособени позиции“, както следва:
1. Обособена позиция № 1: „Периодични доставки на Мултифункционални копирни хартии “
2. Обособена позиция № 2: „Периодични доставки на Висококачествена копирна хартия “
3. Обособена позиция № 3: „Периодични доставки на канцеларски материали“ Видовете и обемът работи (дейностите), които ще изпълнявам като подизпълнител, са: [
наименование, изброяват се дейностите и обемът работи, които ще се изпълняват от подизпълнителя].
2. [
Аз лично/представляваното от мен дружество] не [
участвам/участва] в посочената процедура със самостоятелна оферта, включително като член на обединение.
[дата на подписване] Декларатор: [подпис и печат]: