Национална здравноосигурителна каса национален рамков договор

и, от друга страна,

Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България

се сключи настоящият договор.

Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.

Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицин­ски, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ.

Всички клаузи на НРД са в съответствие с действащото българско законодателство. Законите и подзаконовите нормативни актове в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в приложение № 1.
ОБЩА ЧАСТ

Глава първа

ПРЕДМЕТ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР

Чл. 1. (1) Предмет на Националния рамков договор (НРД) са правата и задълженията по оказването на медицинска и стоматологична помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:

1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);

2. Българския лекарски съюз (БЛС) и Съюза на стоматолозите в България (ССБ);

3. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП);

4. изпълнителите на стоматологична помощ (ИСП);

5. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).

(2) Дейности за повишаване квалификацията на медицински специалисти не са предмет на НРД.

Глава втора

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД

Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса, която осъществява задължителното здравно осигуряване в България, има следните права и задължения по този договор:

1. възлага чрез сключване на договори с ИМП и ИСП оказването в полза на ЗЗОЛ на медицинска и стоматологична помощ, договорена по обхват, вид, обем, качество и цена в НРД;

2. осигурява равнопоставеност на ИМП и ИСП при сключване на договори с РЗОК за оказване на медицинска и стоматологична помощ при условията и по реда на НРД;

3. отказва сключване на договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в закона и НРД;

4. упражнява контрол върху оказаната медицинска и стоматологична помощ съгласно ЗЗО и НРД;

5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗЗОЛ;

6. изисква от ИМП и ИСП установената документация в сроковете, определени в НРД;

7. заплаща договорените в НРД обеми и цени на извършените и отчетени медицински дейности и заплаща напълно или частично договорените в НРД цени на стоматологичните дейности;

8. заплаща напълно или частично разрешени за употреба на територията на Република България лекарства за домашно лечение на заболявания на ЗЗОЛ, определени в Наредба за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК напълно или частично заплаща;

9. договаря с аптеки условията и реда за отпускане и заплащане на лекарствата по т. 8;

10. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;

11. предоставя системна информация на ЗЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;

12. предоставя при поискване текуща информация по изпълнение на НРД на БЛС и ССБ;

13. осъществява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и експерти, посочени от регионалните структури на БЛС и ССБ.

(2) Българският лекарски съюз и Съюзът на стоматолозите в България имат следните права и задължения по този договор:

1. представляват своите членове при сключване на НРД;

2. съдействат за спазването и прилагането на НРД от страна на ИМП и ИСП;

3. участват чрез свои представители в арбитражните комисии при условията и по реда на чл. 73 и 75 ЗЗО;

4. предоставят при поискване текуща информация на НЗОК по прилагането на НРД;

5. осъществяват съвместно наблюдение на качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и регионалните структури на БЛС и ССБ;

6. ръководствата на БЛС, ССБ и НЗОК осъществяват съвместно наблюдение по изпълнението на НРД;

7. защитават правата и интересите на ИМП и ИСП при сключване и изпълнение на договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с НЗОК с отделните изпълнители.

(3) Директорът на НЗОК съгласувано с УС на НЗОК заедно с председателя на БЛС издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИМП по прилагането и тълкуването на НРД.

(4) Директорът на НЗОК заедно с упълномощени от ССБ лица издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИСП по прилагането и тълкуването на НРД.

Глава трета

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;

2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;

3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИМП и ИСП.

Глава четвърта

ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК

В ПОЛЗА НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Чл. 8. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за оказване на договорените в НРД по обеми и цени видове медицинска и стоматологична помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО.

(2) Медицинската и стоматологичната помощ по ал. 1 се определят като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

1. първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП);

2. специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), включваща: общомедицински дейности; специализирани медицински дейности (СМД); високоспециализирани медицински дейности (ВСМД); специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ); високо­специализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ);

3. извънболнична стоматологична помощ, която включва първична извънболнична стоматологична помощ (ПИСП) и специализирана извънболнична стоматологична помощ (СИСП);

4. болнична помощ (БП);

5. високоспециализирани медицински дейности, извършвани в болнични лечебни заведения и лечебни заведения за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение.

Глава пета

ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД

1. за първична извънболнична медицинска помощ ­ 107 200 000 лв.;

2. за специализирана извънболнична медицинска помощ ­ 107 400 000 лв.;

3. за стоматологична помощ ­ 57 800 000 лв.;

4. за медико-диагностични дейности ­ 50 500 000 лв.;

5. за лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели ­ 245 000 000 лв.;

6. за болнична медицинска помощ ­ 295 000 000 лв.;

7. други здравноосигурителни плащания ­ 600 000 лв.

(2) Във финансовата рамка по ал. 1, т. 6 се включват допълнително 85 млн. лв. от резерва по смисъла на чл. 26 ЗЗО, които се разходват с решение на УС на НЗОК.

(3) Представители на НЗОК, БЛС и ССБ извършват наблюдение и анализ на изпълнението на бюджета на НЗОК за 2005 г. за здравноосигурителни плащания на тримесечен период.

Глава шеста

ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ ПО НРД

1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), с изключение на самостоятелните медико-технически лаборатории;

2. лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които осъществяват извънболнична помощ;

3. националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето (ЗЗ) ­ за дейностите по чл. 23, ал. 1, т. 5 ЗЗ;

4. регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ) ­ до 31.12.2005 г. съгласно § 4, ал. 4 ЗЗ.

(2) Договор за отделни дейности и изследвания от основния пакет СИМП с лечебни заведения за БП може да се сключи при условие, че изпълнителите на СИМП, сключили договор с НЗОК, не могат да задоволят здравните потребности на ЗЗОЛ от дейности по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 112 от 2004 г.), както следва:

1. медико-диагностични изследвания;

2. високоспециализирани медико-диагностични изследвания;

3. високоспециализирани медицински дейности;

4. пакет “Физикална и рехабилитационна медицина”.

(3) Медико-диагностични изследвания, които са включени в клинични пътеки и са посочени като предхоспитализационен минимум за съответната клинична пътека, но не са извършени в извънболничната помощ, могат да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ за сметка на цената на съответната клинична пътека, заплащана от НЗОК, без да са предмет на отделно договаряне. Условията и редът за осъществяване на предхоспитализационен минимум са регламентирани в специалната част на НРД.
Чл. 12. (1) Изпълнители на БП по НРД могат да бъдат:

1. лечебни заведения за БП по смисъла на чл. 9, ал. 1 ЗЛЗ и диспансери по чл. 26, ал. 2 ЗЛЗ;

2. лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието, Министерството на транспорта и съобщенията.

(2) Изпълнители на БП по клиничните пътеки (КП), посочени в приложение № 2, могат да бъдат и лечебни заведения за СИМП ­ МЦ, МСЦ и ДКЦ, с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, които отговарят на изискванията на тези пътеки.

(3) Изпълнители на ВСД от приложение № 4 към член единствен от Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, могат да бъдат лечебни заведения за БП и лечебни заведения за СИМП, които отговарят на изискванията на наредбата.

Чл. 13. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности.

(2) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват за извършване на видове дейности от основния пакет, за които лечебното заведение е регистрирано в РЦЗ, респ. има разрешение от министъра на здравеопазването.

(3) Общите условия и редът за сключване на договори с ИМП и ИСП са регламентирани в глава седма на общата част, а специалните условия ­ в глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа на специалната част.

Чл. 14. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:

1. лекари, стоматолози, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен “магистър” или “доктор”, участващи в диагностично-лечебния процес;

2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен “специалист” или “бакалавър” или “магистър” ­ за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;

3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.

(2) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(3) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от СИМП при присъствие в същото лечебно заведение и под ръководство на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(4) Стоматолози без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИСП и БП при присъствие в същото лечебно заведение на стоматолог с придобита специалност, който ръководи и контролира извършената от тях стоматологична дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(5) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури, както и в процедури по грижа за болните, при които се налага съприкосновение с тялото на ЗЗОЛ, с изключение на процедури по палиативни грижи за терминално болни пациенти.

(6) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИМП/ИСП и наетите от тях лица не са предмет на този договор.

Чл. 15. Изпълнители на медицинска помощ могат да сключват договори с други ИМП, които са сключили договор с НЗОК, както следва:

1. изпълнители на ПИМП ­ за осигуряване на непрекъснатост на здравните грижи през определена част от денонощието:

а) с други изпълнители на ПИМП;

б) с лечебни заведения за СИМП;

2. изпълнители на болнична медицинска и стоматологична помощ ­ за изпълнение на медико-диагностични и високоспециализирани медико-диагностични изследвания:

а) с медико-диагностични лаборатории;

б) национални центрове по проблемите на общественото здраве;

в) регионални инспекции по опазване и контрол на общественото здраве;

г) с други изпълнители на болнична помощ и СИМП.

Глава седма

ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 16. Националната здравноосигурителна каса сключва договори с ИМП и ИСП по смисъла на НРД, които:

1. отговарят на следните общи условия:

а) притежават актуално членство в БЛС ­ за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

б) имат разрешение от съответната РК на БЛС, на територията на която желаят да сключат договор, в случаите, когато са членове на една РК и се установяват на работа на територията на друга ­ за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

в) притежават актуално членство в съответната районна колегия на ССБ в региона, в който желаят да сключат договор ­ за стоматолозите, които ръководят, респективно работят в лечебните заведения;

2. отговарят на специални условия съгласно глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа от специалната част.

1. имат регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК ­ за лечебните заведения за извънболнична медицинска и/или стоматологична помощ;

2. имат съдебна регистрация в съответния съд на територията, обслужвана от РЗОК ­ за лечебните заведения за БП и диспансерите;

3. имат местонахождение на територията, обслужвана от РЗОК ­ за здравните заведения; за лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ и техните териториални поделения; за филиалите на “Специализирани болници за рехабилитация ­ национален комплекс” ­ ЕАД.

(2) Лечебните и здравните заведения, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част ­ съответно в дял “Медицинска помощ” и в дял “Стоматологична помощ”.

Чл. 18. (1) Изискуемите документи се подават от лечебните и здравните заведения в съответната РЗОК в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.

(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването є писмено уведомява лечебното и здравното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

(3) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори с ИМП и ИСП в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД.

(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.

(2) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, регистрирани в РЦЗ, след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД.

(3) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на болнична медицинска и стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, получили разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на дейност след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията, установени в НРД.

(4) В случаите по ал. 1, 2 и 3 директорът на РЗОК сключва договори в срок до 30 дни от подаването на документите.

(2) Индивидуалните договори за ИСП са типови, утвърдени от директора на НЗОК, и са съгласувани с упълномощени от ССБ лица.

1. условие, че лечебното или здравното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;

2. липса на някое от общите или специалните изисквания и условия за сключване на договор, определени в НРД, което се установява от представените документи или при проверка;

3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;

4. невъзможност на съответното лечебно или здравно заведение да осъществява медицинската или стоматологичната помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;

5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на случаите по чл. 19.

(2) Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор с ИМП и ИСП в сроковете по чл. 18 и 19.

(3) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:

1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;

2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;

3. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.

(4) Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното или здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.

(5) При отказ на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИМП или ИСП се прилагат чл. 59, ал. 6 и 7 ЗЗО.

Глава осма

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 22. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, ЗЗ и Кодекса на професионална етика (ДВ, бр. 79 от 2000 г.) и Кодекса за професионална етика на стоматолозите (ДВ, бр. 49 от 2002 г.).

Чл. 23. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа.

Чл. 24. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.

Чл. 25. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващите състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг/а, родители, настойници или попечители или други роднини по права линия, роднини по съребрена линия до втора степен включително, с изключение на обстоятелствата по реда на чл. 89, ал. 1 ЗЗ.

(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на медицинска или стоматологична помощ, може да не се окаже такава, с изключение на състояния, застрашаващи живота им.

1. осигуряват договорената медицинска или стоматологична помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;

2. предоставят медицинска или стоматологична помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;

3. предписват лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК ­ с изключение на изпълнителите на болнична медицинска и болнична стоматологична помощ;

4. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;

5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за дейност, която според договора се заплаща изцяло от НЗОК, извън предвидената в договора сума, с изключение на консумативи за определени клинични пътеки, в които изрично е посочено, както и случаите на договорено в НРД доплащане за стоматологични дейности;

6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

7. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности, по начин, незатрудняващ работата на ИМП и ИСП;

8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на медицинска или стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон;

9. изпълняват дейностите по диспансеризацията съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и НРД;

10. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.

(2) Достъпът на пациента до здравната информация по ал. 1 може да бъде ограничен при писмен отказ от негова страна.

Глава девета

КАЧЕСТВО НА МЕДИЦИНСКАТА И СТОМАТОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ

(2) Специфичните индикатори се актуализират в съответствие с Правилата за добра медицинска практика след приемането им по предвидения в закона ред.

(3) Оценката на качеството се извършва веднъж годишно, има информативен характер и служи и за самооценка на ИМП.

Глава десета

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

Чл. 29. (1) Здравната документация по НРД включва:

1. първични медицински документи ­ приложение № 4;

2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред.

(2) Отчетната документация по НРД включва:

1. здравната документация по ал. 1, т. 1;

2. финансови документи ­ приложение № 5;

3. регистри ­ за изпълнители на извънболнична медицинска помощ по приложение ­ приложения № 6, 7, 8 и 9.

(3) С документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.

(2) Документацията и документооборотът за ИСП се уреждат в специалната част на НРД, дял втори “Стоматологична помощ”.

Глава единадесета

ЛЕКАРСТВА, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ

ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

Раздел I

(2) Хроничните заболявания, за които се издава Рецептурна книжка на хронично болния, както и редът, и начинът за работа с нея са посочени в приложение № 10 и се довеждат до знанието на ИМП и ИСП чрез РЗОК.

(3) Рецептурната книжка на хронично болния се съхранява от ЗЗОЛ, на което е издадена.

(4) Националната здравноосигурителна каса изгражда и поддържа актуален национален регистър на издадените рецептурни книжки на хронично болния.