Наредба №12 от 30 декември 2015 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "спешна медицина"

Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт "Спешна медицина" съгласно приложението.

§ 1. (Изм. - ДВ, бр. 58 от 2016 г., в сила от 15.07.2016 г., изм. - ДВ, бр. 90 от 2016 г.) Лечебните заведения за болнична помощ със съществуващи структури по спешна медицина към датата на влизане в сила на наредбата са длъжни да приведат дейността си в съответствие с изискванията на наредбата в 24-месечен срок от влизането ѝ в сила.

§ 1а. (Нов - ДВ, бр. 90 от 2016 г.) В случаите, когато съответните структури на лечебното заведение, които осъществяват дейност по медицинската специалност "Спешна медицина", не разполагат със складови, архивни, помощни и други административни помещения, несвързани пряко с изпълнението на медицинската дейност, които отговарят на изискванията на този стандарт, лечебното заведение следва да осигури най-малко едно от тях, което да отговаря на съответните изисквания на стандарта и да осъществява на функционален принцип дейността на останалите. Осигурените помещения следва да бъдат разположени на територията на лечебното заведение.

§ 1б. (Нов - ДВ, бр. 90 от 2016 г.) В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ с разкрита структура по спешна медицина не разполага със собствена микробиологична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична микробиология от съответното ниво, определено с този стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с микробиологична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена на територията на лечебното заведение. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична микробиология за нуждите на структурата по спешна медицина.

§ 1в. (Нов - ДВ, бр. 90 от 2016 г.) При изпълнение на изискването за реализиране на определен брой приеми в спешно отделение годишно лечебните заведения следва да отчитат броя на пациентите, които са хоспитализирани в лечебното заведение незабавно след техния престой в неговото спешно отделение.

§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

§ 3. Указания по прилагането на наредбата се дават от министъра на здравеопазването.

§ 4. (Изм. - ДВ, бр. 58 от 2016 г., в сила от 15.07.2016 г.) Документите по глава втора, раздел II, т. 9.2.4 и глава пета, раздел V, т. 3.8 и 4.2 от приложението към член единствен се утвърждават от министъра на здравеопазването в 12-месечен срок от влизането на наредбата в сила.

§ 5. Наредбата влиза в сила от датата на обнародването ѝ в "Държавен вестник" и отменя Наредба № 45 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" (ДВ, бр. 68 от 2010 г.).

Преходни и Заключителни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 29 ОТ 2007 Г. ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИТЕ И ЗА ОТНОСИТЕЛНИЯ ДЯЛ НА СРЕДСТВАТА ЗА ТРУД ЗА ДЕЙНОСТИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, ФИНАНСИРАНИ ОТ МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
Преходни и Заключителни разпоредби
КЪМ

(ОБН. - ДВ, БР. 58 ОТ 2016 Г.)

Приложение към член единствен

Глава първа

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Раздел I

1. Медицинската специалност "Спешна медицина" е основана на приложението на познанията и уменията, необходими за превенция, профилактика, диагностика и лечение на остри или внезапно възникнали животозастрашаващи, потенциално животозастрашаващи или заплашващи с тежки или необратими увреждания за здравето заболявания, увреждания или други спешни състояния или обстоятелства, в т. ч. недиференцирани физикални и поведенчески нарушения, засягащи пациенти от всички възрастови групи, в практикуването на която основният и най-критичен фактор е времето до предприемане на подходящи и качествени диагностично-лечебни дейности с цел постигане на физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение при пациента.

2. Основната цел на упражняването на медицинската специалност "Спешна медицина" е да бъде прекъснато развитието на остри или внезапно възникнали животозастрашаващи, потенциално животозастрашаващи или заплашващи с тежки или необратими увреждания за здравето заболявания, увреждания или други спешни състояния при пациента и/или дефинитивното му лечение.

3. Задачите на медицинската специалност "Спешна медицина" се заключават в осигуряването и провеждането на навременни, компетентни, квалифицирани, качествени и ефективни превантивни, профилактични и диагностично-лечебни дейности при пациенти в спешно състояние при спазване на изискванията, определени в този стандарт.

4. Медицинската специалност "Спешна медицина" е интердисциплинарна специалност с обхват, включващ медицински дейности в досег с всички останали медицински специалности в спешния им компонент.

5. Обект на дейностите от обхвата на медицинската специалност "Спешна медицина" е единствено спешният пациент.

6. Този стандарт цели да осигури високо качество на дейностите в обхвата на медицинската специалност "Спешна медицина" чрез изисквания за въвеждане и поддържане на базова интегрирана система за спешни грижи и лечение на спешни пациенти посредством приложение и осъществяване на постоянен, непрекъснат и неограничен достъп до спешна медицинска помощ и осъществяване на навременни, качествени и квалифицирани диагностично-лечебни дейности в обхвата на специалността в извънболнични условия, по време на транспорт и в болнични условия.

Раздел II

1. "Спешно състояние" е всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо здравето и живота на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизнено значими органи и системи, в т. ч. критични нарушения в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото, временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента.

2. "Спешен пациент" е всеки, при който е налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизнено значими органи и системи или до смърт.

3. "Степен на спешност" или "степен на спешното състояние" е необходимата, предвид клиничното състояние на пациента, бързина, с която се предприема съответното медицинско действие в обхвата на медицинската специалност "Спешна медицина", с цел постигане на оптимален и най-благоприятен клиничен изход от спешното състояние на пациента.

Глава втора

ЕЛЕМЕНТИ НА ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯ ПРОЦЕС В ОБХВАТА НА МЕДИЦИНСКАТА СПЕЦИАЛНОСТ "СПЕШНА МЕДИЦИНА"

Раздел I

Основни елементи на диагностично-лечебния процес

1. Практикуването на медицинската специалност "Спешна медицина" включва следните основни елементи:

1.1. Медицински триаж.

1.2. Медицински контрол.

1.3. Прилагане на методите на кардиопулмонална и церебрална ресусцитация и постресусцитационни грижи при спешен пациент.

1.4. Начална (първична) преценка, стабилизация и животоспасяващи действия при спешен пациент.

1.5. Фокусирана анамнеза и физикален преглед.

1.6. Вторична преценка и диагностично-лечебни стъпки при спешен пациент.

1.7. Клинично разрешаване на спешния случай.

1.8. Мениджмънт на спешния пациент и разпореждане със спешния случай в спешно отделение:

1.8.1. приложение на методи за мониториране на жизнените функции с постоянно наблюдение и нова оценка на спешния пациент;

1.8.2. непрекъснато оказване на интердисциплинарна консултативна помощ по време на всеки един от основните елементи в лечебно-диагностичния процес.

1.9. Приоритетна организация и действия при нужда от преценка, грижи и лечение на повече от един спешен пациент с цел предоставяне на оптимално лечение.

1.10. Клинично документиране на спешния случай.

1.11. Транспорт на спешния пациент.

1.12. Дейности по комуникация.

2. Практикуването на специалността "Спешна медицина" се основава на модел на клиничната практика, определен в глава пета, раздел IV на този стандарт.

Раздел II

1. Медицинският триаж е основен елемент и практически инструмент на диагностично-лечебния процес в обхвата на специалността "Спешна медицина", с приложението на който всички спешни пациенти се групират в категории (групи) чрез използване на стандартна медицинска триажна система.

2. Медицинският триаж е процес на разпределение (сортировка) на пациентите чрез определяне на медицински приоритет в зависимост от степента на спешност и необходимите на пациента диагностика, лечение или транспорт в обхвата на специалността "Спешна медицина", в т. ч. и в случаите на бедствия.

3. Приложението на медицинския триаж цели постигане на равнопоставеност на достъпа до системата на спешна медицинска помощ и предоставяните от нея диагностика и лечение в зависимост от степента на спешност на пациента и наличните апаратурни и кадрови ресурси с цел постигане на оптимална ефикасност, ефективност и сигурност на медицинското обслужване в обхвата на специалността "Спешна медицина" и осигуряване на качествено диагностично-лечебно поведение, основано на субективни и обективни клинични критерии.

4. Медицинският триаж се базира на преценка на входящи субективни оплаквания и обективни клинични критерии при пациент с осъществен достъп до системата за спешна медицинска помощ - витални параметри, ключови симптоми и признаци, с цел категоризиране и определяне на медицинския приоритет на спешния пациент в зависимост от тежестта на спешното състояние (степента на спешност), нуждата от ресусцитация и приложение на незабавни животоспасяващи мерки, прогнозата на заболяването и наличните човешки и инструментални ресурси.

5. С приложението на медицинския триаж в обхвата на специалността "Спешна медицина" се постига клинична справедливост и се осигурява подходящо и навременно лечение на спешни пациенти в зависимост от техните нужди и наличния ресурс в определена времева рамка.

6. Медицинският триаж включва оценка на степента на спешност на всеки спешен пациент посредством дефиниране на триажна категория.

7. Дефинирането на триажна категория при спешен пациент оценява степента на спешното състояние (степента на спешност) и осигурява различия в медицинския приоритет и времевата рамка за прилагане на диагностично-лечебните действия при спешен пациент в извънболнични и болнични условия в зависимост от наличния кадрови, инструментален и апаратурен ресурс за осъществяване на мерките и действията.

8. Триажни категории при спешни пациенти:

8.1. Критичен спешен пациент (код червено - А1) - пациентът е с животозастрашаващи признаци и симптоми вследствие заболяване или увреждане с висока вероятност от летален изход, ако не се предприемат незабавни интервенции за предотвратяване на последваща нестабилност на дихателната функция, циркулацията и/или неврологичната функция. Спешен пациент с определена триажна категория А1 налага незабавно осигуряване на максималните диагностични и терапевтични възможности в областта и обхвата на специалността "Спешна медицина" посредством приложение на напреднали техники за поддръжка на живота (Аdvanced Life Support) и всички останали ресурсни възможности от лекарски екип с най-висока компетентност или от екип с по-ниска компетентност под медицински конрол.

8.2. Нестабилен/потенциално нестабилен спешен пациент (код жълто - В2) - относителна спешност - пациентът е с подозиран риск и потенциална опасност за живота, налице са признаци и симптоми вследствие заболяване или увреждане, които могат да прогресират по тежест и да доведат до усложнения с висока вероятност от настъпване на тежки последствия за жизненоважните функции, системи или органи, ако лечението не се приложи бързо в определена времева рамка при относителна спешност на състоянието.

8.3. Стабилен спешен пациент (код зелено - С3) - минимална спешност - при пациента са налични признаци и симптоми вследствие заболяване или увреждане с нисък потенциал и риск от настъпване на тежки последствия или усложнения и прогрес към по-тежко състояние.

9. В обхвата на специалността "Спешна медицина", осъществявана в извънболнични условия, се изпълняват и прилагат следните етапи (подкомпоненти) на медицинския триаж: телекомуникационен (телефонен) триаж, приоритетен екипен триаж, медицински триаж на мястото на инцидента и транспортен медицински триаж, дисперсен транспортен триаж.

9.1. Телекомуникационният (телефонен) триаж е входящ и се извършва от диспечерски екип в районна координационна централа на център за спешна медицинска помощ (ЦСМП) със съответни технически условия за осъществяване на дейността.

9.1.1. Телекомуникационният триаж включва следните задължителни елементи:

9.1.1.1. осъществено телефонно интервю от диспечерски екип с набиране на входяща информация след задаване на ключови въпроси към търсещия системата на спешна медицинска помощ;

9.1.1.2. кодиране на повикването с определяне на триажната категория на пациента и съответната индикативна времева рамка за изпълнение на повикването от подходящ за асоциираната триажна категория спешен мобилен екип във възможно най-кратък времеви интервал.

9.1.2. Телекомуникационният триаж се провежда по строго определен протоколен модел, съдържащ стандартизирани за целта карти за инцидент, ключови въпроси на телефонното интервю, диагностични категории (признаци и симптоми) на повикването и телефонни инструкции за помощни действия до пристигане на мобилния екип за спешна медицинска помощ.

9.1.3. Определянето на триажната категория на пациента по време на осъществяване на телекомуникационния триаж се основава на информацията, получена от отговорите на ключовите въпроси по време на телефонното интервю и на допълнителни уточняващи въпроси, посочени в съдържанието на съответната стандартизирана карта за инцидент.

9.1.4. Отговорите и информацията от телефонното интервю са основание за осъществяване на подходящ приоритетен екипен триаж.

9.2. Приоритетният екипен триаж е изходящ и се извършва от стационарен диспечерски екип в координационната централа на ЦСМП (диспечерски екип).

9.2.1. Приоритетният екипен триаж включва следните задължителни елементи:

9.2.1.1. определяне на спешен мобилен екип за поемане и изпълнение на повикването (реагиращ екип на повикването) в зависимост от определената при телекомуникационния триаж триажна категория в необходимата за изпълнение на повикването времева рамка - определя се най-близкият по времеви критерий до мястото на инцидента и по възможност най-компетентният за изпълнение на повикването мобилен екип;

9.2.1.2. предаване и възлагане на повикването от диспечерския екип на съответния реагиращ екип;

9.2.1.3. предаване от диспечерския екип към реагиращия екип на информацията за инцидента по стандартен базов модел;

9.2.1.4. потвърждение и съгласие за поемане на повикването от спешния мобилен екип.

9.2.2. Приоритетният екипен триаж се смята за приключен при потвърждение и съгласие за поемането на повикването от мобилния екип при ясно телекомуникационно потвърждение на базовото съдържание на информацията за инцидента.

9.2.3. Времевата рамка за изпълнение на общата фаза на телекомуникационния и приоритетния екипен триаж трябва да бъде максимално кратка, без това да нарушава пълнотата на изпълнение на ключовите елементи в структурата на телефонното интервю и инструкциите от протоколния му модел.

9.2.4. (*) Протоколите за провеждането на телекомуникационния триаж и на приоритетния екипен триаж, както и съответните стандартизирани документи за тях се разработват и актуализират от колективи от медицински специалисти, определени от министъра на здравеопазването и се утвърждават със заповед на министъра на здравеопазването. С протоколите се определят етапите и компонентите на телекомуникационния и на приоритетния екипен триаж.

9.2.5. Описаните в протоколите етапи и компоненти на телекомуникационния и приоритетния екипен триаж подлежат на периодична преоценка и промяна в зависимост от промяната в условията за осъществяване на дейностите от обхвата на специалността "Спешна медицина" в извънболничната медицинска помощ.

9.3. Медицинският триаж на мястото на инцидента и транспортният медицински триаж се осъществяват от спешния мобилен екип, обслужил повикването по искане на диспечерския екип на основание приоритетния екипен триаж.

9.3.1. Медицинският триаж на мястото на инцидента е входящ и включва определяне на триажна категория на спешен пациент с използването на обективни клинични критерии и последващо определяне на лечебен или транспортен приоритет или комбинация от двата подхода.

9.3.2. Медицинският триаж на мястото на инцидента може да включва при налични условия и искане към диспечерския екип на координационната централа за осигуряване на допълнителен(и) мобилен(и) екип(и), на мобилен(и) екип(и) с по-висока компетентност или на екип за аеромедицински транспорт.

9.4. Транспортният медицински триаж е изходящ медицински триаж на мястото на инцидента, който се извършва от мобилен екип на спешна медицинска помощ и включва определяне на най-подходящото направление за транспортиране, транспортно време и маршрут за спешен първичен транспорт до приемно лечебно заведение, съобразено с определената триажна категория на пациента.

9.4.1. Транспортният медицински триаж може да включва и искане от мобилния спешен екип към районната координационна централа за пресрещане/прихващане на отзовалия се на повикването спешен мобилен екип от мобилен екип на системата за спешна медицинска помощ с най-висока компетентност и възможности за лечение на спешния пациент.

9.4.2. Транспортният медицински триаж на мястото на инцидента може да включва и искане за осъществяване на аеромедицински транспорт на спешния пациент по строго определени времеви и медицински критерии под контрола на районната координационна централа.

9.5. Дисперсният транспортен триаж е подкомпонент на транспортния медицински триаж и включва решение за най-подходящото направление за транспортиране и транспортни действия при наличие на множество спешни пациенти в ситуации на възникнали масови бедствия, инциденти или аварии с цел равномерното им разпределение към няколко приемни лечебни заведения под контрола на районната координационна централа и съобразено с разработен предварителен план за действия при възникване на подобни ситуации.

10. В обхвата на специалността "Спешна медицина", осъществявана в болнични условия, се прилагат и изпълняват следните етапи (подкомпоненти) на медицинския триаж: входящ приемен медицински триаж, вътреболничен медицински триаж при спешен пациент със смяна на триажната категория (ретриаж) и междуболничен триаж при нужда от превеждане на спешен пациент.

10.1. Изискванията за осъществяване на медицински триаж в болнични условия се съдържат в глава четвърта, раздел V на този стандарт.

Раздел III

1. Дейността по медицински контрол в обхвата на медицинската специалност "Спешна медицина" представлява стандартизирано и валидизирано телекомуникационно подпомагане, назначение, контролиране и насочване на триажни, лечебно-диагностични и транспортни действия и решения на спешния долекарски или домедицински мобилен екип, извършвано от специално определен за целта лекар в районната координационна централа или в спешно отделение на приемното лечебно заведение.

2. Дейността по медицински контрол замества изцяло физическото присъствие на лекар в мобилен спешен екип с по-ниска професионална компетентност, давайки възможност за изпълнение от екипа на дейности и процедури, предварително дефинирани в диагностично-терапевтичните протоколи и алгоритми, и изискващи лекарско назначение и присъствие или изпълнение с участието на лекар.

3. Искане за осъществяване на медицински контрол може да отправя долекарски или домедицински мобилен екип при възникване на нужда от такъв по време на извършваните триажни, транспортни и/или диагностично-лечебни действия в извънболнични условия.

4. За искането за осъществяване и за самото осъществяване на медицинския контрол, както и за дейностите и решенията на долекарските и домедицинските екипи във връзка с контрола се прилагат критериите и изискванията, посочени в този стандарт и в утвърдените в изпълнение на стандарта диагностично-терапевтични протоколи и алгоритми.

5. Медицинският контрол в обхвата на специалността "Спешна медицина" се осъществява в условията на съответни за целта телекомуникационни и телемедицински технически възможности.

6. Спешните телемедицински дейности и техники са подкомпонент на медицинския контрол и включват използване на телекомуникационни и информационни технологии и връзки в реално време между мобилния спешен екип и районната координационна централа и/или специализирана зона на спешното отделение на приемното болнично лечебно заведение с цел диагностично-лечебно подпомагане на екип с по-ниска компетентност от лекарски екип с по-висока компетентност.

Раздел IV

1. Прилагане на методите на кардиопулмонална и церебрална ресусцитация и постресусцитационни грижи при спешен пациент:

1.1. Кардиопулмоналната и церебралната ресусцитация и постресусцитационните грижи при спешен пациент включват прилагане на:

1.1.1. основни техники за поддържане на живота (Basic Life Support - BLS);

1.1.2. напреднали техники за поддържане на живота (Advanced Life Support - ALS) със специализирана екипировка;

1.1.3. напреднали техники за поддържане на сърдечната функция (Advanced Cardiac Life Support - ACLS) със специализирана екипировка;

1.1.4. педиатрични напреднали техники за поддържане на живота (Pediatric Advanced Life Support - PALS) със специализирана екипировка;

1.1.5. основни техники за поддържане на живота при травма (Basic Trauma Life Support - BTLS): доболнични напреднали техники за поддържане на живота при травма (Pre-Hospital Trauma Life Support - PHTLS) със специализирана екипировка; диагностика на клинична смърт; поставяне на пациента в основно положение на тялото за кардиопулмонална ресусцитация или в стабилно странично положение; методи за осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища; методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация; методи за изкуствена циркулация; методи за осигуряване на съдова линия; лекарствена терапия и електрическа дефибрилация;

1.1.6. постресусцитационни грижи.

2. Начална (първична) преценка, стабилизация и животоспасяващи действия при спешен пациент:

2.1. Извършване на идентификация и ресусцитация на всички критични спешно болни: начална бърза преценка при спешен пациент и първоначален преглед, преценка и ресусцитация със стабилизация на основните жизнени функции.

3. Фокусирана анамнеза и физикален преглед:

3.1. Насочване към проявите, признаците, симптомите, здравната информация и специфичната клинична находка, които изискват незабавни действия и терапия при спешен пациент.

4. Вторична преценка и диагностично-лечебни стъпки при спешен пациент:

4.1. Предприемане на навременна вторична преценка с насочване към нуждата и извършване на незабавни терапевтични действия.

5. Клинично разрешаване на спешния случай в спешно отделение:

5.1. Съставяне на диференциално-диагностичен план при спешния пациент - представлява основен елемент в практикуването на специалността "Спешна медицина" и се състои в диференциране и категоризиране на оплакванията, симптомите и признаците с поставяне на работна диагноза с цел определяне на конкретните терапевтичните нужди на болния.

5.2. Определяне на необходимост от използване на допълнителен диагностичен лабораторноинструментален пакет с интерпретация на получените резултати при спешния пациент.

5.3. Определяне и провеждане на индивидуално медикаментозно, оперативно и/или инвазивно (интервенционално) лечение при спешния пациент.

5.4. Ретриаж на спешния пациент.

5.5. Незабавно или дефинитивно лечение в спешно отделение.

6. Мениджмънт на спешния пациент и разпореждане със спешния случай в спешно отделение:

6.1. Планиране на изписване от спешно отделение с определяне на план за наблюдение/вторичен преглед.

6.2. Решение за обсервация с настаняване в спешно отделение.

6.3. Предложение за хоспитализация на спешно болния в лечебно заведение за болнична помощ.

6.4. Решение за предприемане и осъществяване на подходящ междуболничен транспорт при нужда от превеждане на спешен пациент в друго приемно лечебно заведение.

6.5. Периодична оценка на спешното състояние, нова преценка на спешния пациент с корекция на предварителната диагноза и лечение при нужда.

7. Приоритетна организация и действия при нужда от преценка, грижи и лечение на повече от един спешен пациент с цел предоставяне на оптимално лечение в спешно отделение:

7.1. В случаите на наличие на множество спешни пациенти се извършва и прилага непрекъснато отчитане на индивидуалните нужди на конкретния спешен пациент в зависимост от триажната категория, тежестта на състоянието и медицинския приоритет с цел насочване на дейността към спешно болните с висок приоритет.

8. Клинично документиране на спешния случай:

8.1. Навременно, прегледно, кодирано по подходящ начин и точно отбелязване в специфичния за дейността документооборот при спешен пациент на:

8.1.1. анамнестични данни за болния;

8.1.2. основно оплакване и абнормна клинична находка;

8.1.3. витални белези, документирани в динамика;

8.1.4. предварителна диагноза и планирани изследвания;

8.1.5. резултати от направените изследвания и тяхната интерпретация;

8.1.6. предприети терапевтични стъпки и действия;

8.1.7. заключение и клинично разрешаване на случая;

8.1.8. автор на клиничното документиране.

Раздел V