Осигурително право проф. Н. Йосифов №1 Предмет на Осигурителното право



страница4/9
Дата23.10.2018
Размер2 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

1. Съобщаване и проучване на ПЗ. Лекарите и стоматолозите при всички случаи на съмнение за ПЗ имат задължението да известят съответното ТП на НОИ в срок до 24 часа от момента на установяване на съмнение за ПЗ. След получаване на известието ТП на НОИ е длъжно в 3 дневен срок да открие досие за ПЗ. В този случай директора на съответното ТП на НОИ е длъжен да издаде писмена заповед за извършване на проучване за ПЗ. Проучването се извършва от комисия, определена от директора на съответното ТП на НОИ. В състава на комисията се включват представител на НОИ /председател/ и членове – специалисти по трудова хигиена, както и представители на РД и Р/С. в проучването могат да участват заболялото лице/наследниците му.

Проучването има за цел да установи факторите на работната среда и трудовия процес в предприятието, в което е работило осигуреното лице, ако има такива, както и други данни, необходими за потвърждаването/отхвърлянето на професионалния характер на заболяването.

За обективното изясняване на заболяването осигурителят има задължението да представи на комисията по проучване в срок до 30 календарни дни всички документи, свързани с условията на труда и здравословното състояние на осигуреното лице. Комисията по проучване е длъжна да състави протокол за извършване, проучване на съмненията за ПЗ в 10 дневен срок от представяне на известието за ПЗ. Протоколът за проучване се изготвя в 4 екземпляра – един за НОИ, един за картотеката на медицинското експертно досие, един за осигурителя и един за осигуреното лице. Картотеката за медицински експертни досиета е длъжна да образува медицинско досие в 3 дневен срок и да го изпрати на ТЕЛК.



2. Потвърждаване/отхвърляне на ПЗ. След проучване на медицинското досие ТЕЛк е длъжна в 40 дневен срок да вземе решение за потвърждаване/отхвърляне на ПЗ. За тази цел ТЕЛК е длъжна да извърши клиничен преглед на лицето да проучи данните от медицинското досие и допълни събраните от нея доказателства. ТЕЛК издава решение за ПЗ за срок до 3 години. Екземпляри от решението на ТЕЛК се представят на съответните ТП на НОИ на осигурителя и на осигуреното лице.

3. Този етап не винаги е налице и се състои в обжалване на решението на ТЕЛК пред НЕЛК. Решенията на ТЕЛК подписани с особено мнение на някои член от състава й се изпращат и разглеждат от НЕЛК.



№ 20 Майчинство
Две съставни части: бременност и раждане и отглеждане на малко дете.

Майчинството не е ОСР в същинския смисъл на това понятие, тъй като не води до настъпване на вредоносен резултат. Раждането на дете не е отрицателно или нежелано събитие. Осигурителното законодателство насърчава, но не дотам майчинството, чрез предоставяне на платен отпуск за бременност и раждане и на платен или не отпуск за отглеждане на малко дете, който се зачита за осигурителен стаж.

ОСР “майчинство” и “общо заболяване” се характеризират с общата за тях презумпция, че през време на отпуска преди временната неработоспособност/бременност на осигурените лица се предоставят доходи във вид на парични обезщетения, които да компенсират загубените доходи от трудова дейност в резултат на настъпилия осигурителен случай.

Изплащането на парично обезщетение от осигурителния орган се налага, както в интерес на майката, така и в интерес на детето. Ето защо законодателят забранява на осигурената жена за определен период от време да упражнява трудова дейност. Представя и се отпуск. Така и се осигуряват доходи, макар и недостатъчни, с оглед закрилата на майката и детето. Т.е. да се гарантира нормалното развитие и износване, раждане и отглеждане и възстановяване работоспособността на майката.

Майчинството има два аспекта – в широк и тесен смисъл.

В широк смисъл – продължителен период от живота на жената с оглед детеродната й възраст. Тогава законодателят предвижда да се установят нормални условия за упражняване на трудова дейност, съобразени с изискванията за нормално развитие, износване, раждане, отглеждане на детето. Необходимо е да се определят условията и семейната среда за по-нататъшно формиране /от гл.т. на здравословно състояние, възраст, образование на детето/, докато то само започне да полага грижи за себе си и да поеме издръжката си.

Общественото осигуряване изпълнява своята функция чрез предоставяне на обезщетения в периода бременност-отглеждане на детето. Трудовото законодателство изпълнява закрилната си функция спрямо Р/С преди и по време на бременност, а и след раждането, чрез съответните разпоредби,установяващи забрана за управление на работни дейности; въвеждане на облагодетелстващи условия за полагане на труд; предписания за извършване на специфични за жената дейности, насочени към запазване и укрепване на детеродната й функция.



В тесен смисъл – по-голямата част от времето през което протича бременността, раждането и времето след раждането включващо времето до навършване на 3г. на детето.

ДОО, чрез фонд “Общо заболяване и майчинство” през този период обезпечава на майката доходи чрез изплащане на парично обезщетение.

ОСР майчинство се характеризира с биологична и обезпечителна страна.

На биологичната страна са посветени медицинските престации на здравно осигуряване /акушерска, лекарска помощ/. Когато настъпят болестни условия, предизвикани от раждането, след изтичане на отпуската поради бременност и раждане, то осигурените майки имат право да се лекуват на общо основание на ОСР “общо заболяване”. Само в този случай ОСР “майчинство” може да се смята за вредоносно и независещо от волята на лицето събитие. Обезпечителната страна на ОСР ‘майчинство” обхваща част от бременността, раждането и след раждането, осигурителният орган обезпечава в съответна степен издръжката на майката и детето чрез изплащане на парично обезщетение, тъй като тогава я лишена от доходи, поради невъзможност да упражнява трудова дейност.




№ 21 Безработица
Безработицата е социално явление, съпровождащо възникващите и утвърждаващите се капиталистически и обществено икономическите отношения. Тя съпътства пазарната икономика.

Безработицата е обективна невъзможност на работоспособни лица временно да упражняват трудова дейност срещу възнаграждение. Безработен е този, който е работоспособен и търси подходяща работа, но не може да намери такава. “Търсенето” се доказва чрез регистрация в Бюрото по труда. Докато Бюрото по труда не му предложи подходяща работа, то се счита за безработно. Предложи ли му, а той откаже ли неоснователно – тогава лицето се счита, че не е безработно за 3 месеца.

Безработицата бива принудителна и доброволна.

При принудителната безработица безработният е работоспособен и търси подходяща работа, но не може да намери. Той се намира в принудителна безработица.

При доброволната безработица, работоспособното лице не желае да упражнява трудова дейност. Не е обект на ОП.

Основните причини, предизвикващи масовата безработица биват:



  1. икономически кризи – конюнктурна безработица.

  2. технически прогрес – структурна /технологична/ безработица.

В РБ масовата безработица е предизвикана и от двете причини. Правната уредба се съдържа в КСО.

Неработоспособните лица не се считат за безработни!

За първи път безработицата е призната за осигурен социален риск в Англия, през 1911г. В РБ – 1925г. със Законът за настаняване на работа и осигуряване при безработица. Задължителното осигуряване е падало върху Р/С от 15 до 60г. Средствата за обезщетенията по този закон са се набирали от вноски на РД, и държавата и то в реален размер.



№ 22 Старост
Старостта като ОСР има два аспекта – биологичен и социален. Старостта настъпва в резултат на биологическото износване на човешкия организъм, т.е. на неговите органи и на техните функции. Биологическото износване на човешкия организъм е резултат от напредване на възрастта, с която се увеличава неговото изхабяване, поради постоянното му функциониране. Старостта е естествено, нормално развитие на човешкия организъм. Тя не е негово болестно състояние, а е обичаен резултат единствено на фактора време – човешки живот.

Старостта е риск, който настъпва постепенно и бавно, риск който дълго се подготвя и е очакван и предвидим риск. В това отношение старостта се отчита съществено от еднократно и внезапно повтарящи се и действащи други ОСР.



Старостта е невъзвратим и невъзстановим ОСР. При нея няма връщане назад и възстановяването на работоспособността на човека, когато това е възможно при благоприятно развитие на ОЗ, при което може да има възстановяване на работоспособността на осигуреното лице.

Социалният аспект на старостта като ОСР се изразява в настъпване на трайна неработоспособност при навършване на определена възраст за отделните лица. Това се дължи на различните условия на труда и живота, както и на генетическите предпоставки на осигуреното лице. Затова законодателството определя средна възраст, когато настъпва старостта като ОСР. При определяне на възрастта, когато настъпва старостта като ОСР българското законодателство изхожда от презюмираната неработоспособност на осигурените лица. Това означава, че с навършване на съответно определената в закона обща възраст, всички лица на тази възраст се смятат за неработоспособни. За ОП е без значение дали всички тези лица на тази възраст са неработоспособни или не. Но всеки отделен човек е единствено и неповторимо същество. Такава е и неговата старост. Затова при някои старостта настъпва заедно с общата мярка, определена в закона, при други – по-късно.

Като презумпция старостта означава, че след като е установена пределна възраст е налице и предполагаемата последица- трайна неработоспособност. Като предполага неработоспособността, неработоспособността причинена от старостта се различава от реалната неработоспособност, както примерно при риска ОЗ. Старостта като ОССР, социалният й аспект, т.е. от гл.т. на загубване на работоспособността е равнозначна на ОСР –инвалидност. Но за разлика от ОСР инвалидност, риска старост в биологическия и аспект не настъпва нито случайно, нито пък поради патологичните промени в организма на осигуреното лице.

По българското ОП пределната възраст, при която настъпва старостта като ОСР се степенува от една страна тежестта на труда. За целта трудовият стаж на Р/С се разделя на три категории труд. От друга страна определената възраст, при която настъпва старостта се определя от пола на осигуреното лице. За жените, осигурени за ОСР – старост, възрастта е по-ниска е по-ниска от тази за мъжете /въведено от 1957г./. реализирането на риска старост заедно с наличието на осигурителен стаж дава право на осигуреното лице на пенсия за осигурителен стаж и възраст.



№ 23 Смърт
Смъртта е краят на биологичното съществуване на човека. Нейното настъпване като ОСР означава, че осигуреното лице престава да съществува физически и в това отношение смъртта се отличава съществено от всички други ОСР, които са рискове на продължаващото да живее и след реализирането им, осигурено лице.

От гл.т. настъпването на осигурените права, смъртта не е ОСР за починалото лице. Като такъв риск смъртта поражда осигурителните права за членовете на семейството, което осигуреното лице е издържало и същите се нуждаят от осигурителна защита, защото са изгубили доходите, необходими за издръжката им. Смъртта като ОСР се причинява от други социални рискове, т.е. от ОЗ,ТЗ или ПЗ. Но това не свежда смъртта до последица от настъпването на тези три риска. Като отчита нейното естество и значение, законодателят я въздига в самостоятелен, отделен ОСР наред с ОЗ,ТЗ и ПЗ. Настъпването на риска смърт се установява от лекаря, констатирал смъртта на осигуреното лице. Тя се установява с “акт за смърт”. Той е индивидуален административен акт от категорията на удостоверителните по съдържащото се в него волеизявление. Той е официален документ, ползващ се с доказателства сила по ГПК. Актът за смърт има важно юридическо значение за осигурителния орган и за наследниците на осигуреното лице, които то е издържало във връзка с пораждане на съответните права и задължения за тях.

Осигуряването за ОСР смърт е едно независимо осигуряване в полза на членовете на семейството на осигуреното лице. Осигурителните последици от осъществяването на ОСР смърт се изразяват в наследствената пенсия и помощи на децата/съпруга на починалото лице или на неговите родители.

№ 24 Неработоспособност – същност. Видове неработоспособност. Органи. Експертиза на неработоспособността
За да настъпят осигурените правни последици от настъпването на неработоспособността е необходимо да се констатира и да се докаже нейното наличие като обективен факт. Това се постига с осъществяването на Експертизата на неработоспособността. Правната й уредба е в КСО и в Наредбата за експертизата на работоспособността – това е терминологична непоследователност по отношение на наименованието на тази експертиза. В чл.15 КСО тя е определена като Експертиза на неработоспособността, а в чл.14,16,17 КСО – се употребява термина Експертиза на работоспособността. С оглед на логическата последователност и същностното значение на значимите за ОП понятия е целесъобразно да се използва – Експертиза на неработоспособността /ЕН/. Тя по своята същност е специфична дейност на оправомощени от закона експертни медицински органи като се следва определен ред.

Същността на ЕН е определянето на състоянието и причините за настъпилите увреждания и констатацията за невъзможността да се извършва трудова дейност от осигурените лица. Това предполага наличието на определена професионална подготовка на оценъчните органи, които трябва да имат висше медицинско образование. Затова и организирането и ръководството на тези органи е възложено на МЗ като специализиран орган на изпълнителната власт.

Всяко едно ниво има свое специфично предназначение и роля в системата, което определя и различния обхват на предоставените им правомощия. Органите на Експертизата на временната неработоспособност са: лекуващи лекари и стоматолози; лекарски консултационни комисии; трудово-експертна лекарска комисия; национално експертна лекарска комисия.

Органите на Експертизата на временната неработоспособност са ТЕЛК и НЕЛК.

Лекуващ лекар/стоматолог е този, който е поел по съответния ред наблюдение и лечение на болното лице в амбулаторни, домашни, болнични условия. Правомощията на лекуващия лекар/стоматолог се изразяват в:


  1. да направи точна преценка на здравословно състояние на болното лице и неговата работоспособност въз основа на първичен преглед, резултати от изследванията и заключенията на консултанти;

  2. да впише в личната амбулаторна карта на болното лице при всеки преглед, диагноза, изследвания, предписано лечение.

  3. изпраща служебно болничния лист на РД, при условие, че болното лице е в състояние да заяви писмено, че липсва възможност болничният лист да бъде предоставен на РД най-късно до следващия работен ден от началото на разрешения отпуск за временна неработоспособност.

  4. да издаде болничен лист за срок не повече от един месец, с който да трудоустрои Р/С, когато здравословното му състояние налага леки облекчения в трудовия му процес.

  5. да насочи осигуреното болно лице към ЛКК, когато:

а) когато е ползвало отпуск поради временна неработоспособност в продължение на 10 календарни дни без прекъсване, разрешен от един или повече лекари/стоматолози.

б) когато е ползвало 60 дни отпуск поради временна неработоспособност в една календарна година с прекъсване, разрешен еднолично от един или повече лекари или стоматолози.

в) когато здравословното състояние налага продължителен отпуск поради временна неработоспособност.

г) когато здравословното състояние налага трудоустрояване на Р/С за повече от един месец.

д) когато лекуващият лекар/стоматолог приема, че е настъпила трайна загуба на работоспособност на осигуреното лице.


  1. Лекуващият лекар/стоматолог има задължение да подготви необходимата медицинска документация и да впише своето становище в личната амбулаторна карта при насочване на болното лице към ЛКК по даден повод.

Лекуващият лекар/стоматолог няма право да издава болничен лист, когато болното лице не му дава личната си амбулаторна карта.

ЛКК се създава в лечебните заведения за извънболнична помощ и в лечебни заведения за болнична помощ. Предназначението на ЛКК е да осигури високо квалифицирана лечебно-диагностична и експертна дейност при болни лица с продължителна временна неработоспособност. В състава на ЛКК се включва не по-малко от двама постоянни членове. Това са лекари с призната специалност като единият е председател на комисията. В зависимост от възможностите се създават общи и специализирани ЛКК. Правомощията на ЛКК биват:

  1. да освидетелстват осигурените болни лица за продължаване на отпуска, поради временна неработоспособност повече от 10 календарни дни и за трудоустрояване повече от 1 месец.

  2. имат право да разрешават еднократно отпуск, поради временна неработоспособност за не повече от 30 календарни дни.

  3. имат право да насочват болните осигурени лица към ТЕЛК!

а) След изтичане на 6 месеца без прекъсване на отпуск поради временна неработоспособност.

б) Преди изтичане на 6 месеца без прекъсване на отпуска поради временна неработоспособност, когато има признаци за настъпила трайна неработоспособност.

в) Когато лицето е ползвало 12 месеца отпуск поради временна неработоспособност с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването.

г) Когато лицето е трудоустроявано от ЛКК в продължение на 2 години и работоспособността му не е възстановено.

В случаите, когато осигуреното болно лице поиска, ЛКК е длъжна да го насочи към ТЕЛК, независимо от своята преценка за работоспособността му. Преценката на ЛКК за работоспособността на лицето се вписва в медицинския протокол, с който лицето се насочва към ТЕЛК.

ТЕЛК се създава към държавни/общински лечебни заведения за болнична помощ и диспансерите от директорите на Районни центрове по здравеопазване. Със съгласието на министъра на МЗ. ТЕЛК са структурни звена на лечебни заведения, към които са създадени. Профилът на ТЕЛК може да бъде общ или специализиран, той се определя от министъра на здравеопазването по предложение на директора на Районния център по здравеопазването и на директора на НЕЛК. Специализираните ТЕЛК са: по очни болести; по психични болести; по специфични и неспецифични белодробни заболявания. Необходимо е тези ТЕЛК да имат контингент от лица от 1800-2300 души за една календарна година. В щатът на ТЕЛК се включват минимум 3 лекарски длъжности – председател, медицински секретар и социален работник. Броят на длъжностите се определя в зависимост от работата на съответната ТЕЛК. В ТЕЛК могат да работят само лекари с призната клинична специалност с минимум 10 години трудов стаж по съответния профил. Лекарите, работещи в ТЕЛК нямат право да участват като председатели или членове на ЛКК и да упражняват дейност, подлежаща на техен контрол. Тези комисии 1) освидетелстват лицата по повод на временна неработоспособност и 2) по повод на трайно намалена/загубена неработоспособност. ТЕЛК имат задължение да освидетелстват и преосвидетелстват лицата в 40 дневен срок от датата на постъпване на документите. При временна неработоспособност, която продължава – срокът за освидетелстване е до 10 календарни дни.

За изчисляване на отделните случаи и конкретните въпроси свързани с освидетелстване на дадено лице, заседанията на ТЕЛК след покана на председател могат да участват представители на ТП на НОИ, представители на РД, на МТСП и други длъжностни лица, имащи отношение към конкретните въпроси, свързани с освидетелстването.

В извършването на клиничния преглед и вземането на решенията задължително участват всички членове на ТЕЛК. При липса на единодушно становище, експертното решение се подписва с особено мнение /мотивирано несъгласие/.

Такива експертни решения се изпращат в НЕЛК за окончателно решение.

НЕЛК - ЮЛ на бюджетна издръжка към МЗ. Нейната дейност се ръководи от договор, назначаван от министъра на здравеопазването. НЕЛК осъществява следните функции по проблемите на Експертизата на неработоспособността:


  1. диагностични функции.

  2. експертни функции.

  3. профилактични функции.

  4. методични функции.

  5. контролни функции.

Структурата на НЕЛК има следните специализирани лекарски състави:

  1. по вътрешни болести.

  2. по сърдечно-съдови болести;

  3. по нервни болести;

  4. психични болести;

  5. ортопедо-травмични болести;

  6. хирургически болести;

  7. очни болести;

  8. белодробни болести;

  9. ушни, носни, гърлени болести.

Всеки специализиран лекарски състав включва минимум 3-ма лекари, единият е председател на състава. Председателят на съставите се назначават от министъра на здравеопазването, по предложение на директора на НЕЛК. В специализираните състави могат да работят лекари с призната клинична специалност и минимум 10 години стаж по съответния профил. Специалните лекарски състави на НЕЛК:

  1. разглеждат и решават:

а) обжалване решенията на ТЕЛК по установения ред;

б) немотивирани решения на ТЕЛК, установени при контролно-медицински проверки в картотеките за медицински експертни досиета;

В) решенията на ТЕЛК по сигнал за нарушения, свързани с Експертизата на временната неработоспособност.


  1. да оказват медицинска помощ и извършват контрол по организацията и качеството на експертната дейност на ТЕЛК.

  2. да участват в проверки по Експертизата на временната неработоспособност в лечебните заведения в държавата.

При всички случаи на обжалвани решения на ТЕЛк, НЕЛК задължително се произнася по състоянието на работоспособността на лицето в момента на освидетелстването му, както и определяне степента на трайно намалената или загубена работоспособност в проценти спрямо здрав човек. Както и потребността от чужда помощ и срока; противопоказните условия на труд.

НЕЛК може:



  1. да потвърди решенията на ТЕЛК;

  2. да отмени решенията на ТЕЛК и да върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки/пропуски.

  3. да отмени решението на ТЕЛК и да даде ново решение.

Към държавните и общинските лечебни заведения в градовете, в които има ТП на НОИ, се създават картотеки за медицински експертни досиета. Картотеките осъществяват дейност по съставяне, съхранение и движение на медицинската документация. За всяко лице, което ще бъде освидетелствано за първи път от ТЕЛК се попълва контролен картон. Картотеките за медицинските експертни досиета – лицата подават молба, медицински документи, доказващи здравното им състояние. Лица, явяващи се за освидетелстване ще представят и протокол от ЛКК за освидетелстване, за редовно преосвидетелстване, за предсрочно преосвидетелстване, за влошено/подобрено здравно състояние.

Медицинското експертно досие съхранява медицинските протоколи на ЛКК; резултатите от изследванията; експертните решения на ТЕЛК/НЕЛК; други документи, които ТЕЛК/НЕЛК са изискали /експертизи и др./.

Медицинските експертни досиета се образуват и съхраняват в картотеката по постоянен адрес на лицата.

Отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден от управителя на НОИ и министъра на МЗ. Болничният лист е официален удостоверителен документ, разрешаващ:

а) отпуск за временна неработоспособност;

б) отпуск поради бременност и раждане;

в) трудоустрояване на Р/С.

Въз основа на болничният лист се изплаща парично обезщетение за отпуск поради временна неработоспособност или бременност и раждане. Отпускът поради временна неработоспособност се разрешава, независимо от обстоятелството дали по издадения болничен лист ще се изплати или не парично обезщетение. Отпускът за временна неработоспособност се разрешава и болничният лист се издава от лекуващия лекар и от ЛКК. ТЕЛК/НЕЛК не издават болничен лист и не разрешават отпуск поради временна неработоспособност.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница