Откриване и закриване на легла

Откриване и закриване на легла

Ще има ли повече безплатни направления за преглед, линейката ще идва ли по-бързо и ще може ли свободно да се избира къде да се лекувам, без да чакам и да плащам?

Това са въпросите, които си задава всеки пациент, докато слуша за здравната реформа и здравната карта, а отговорът като цяло е "Не".

От миналата година държавата рязко смени правилата за лечение и инвестиции в сектора без преходен период и с много малък луфт за реакция на засегнатите лекари и пациенти. Намерението на здравния министър д-р Петър Москов е добро - пациентите да получават възможно най-качественото лечение най-близо до вкъщи. Проблемът е, че това намерение се осъществява, без държавата да има готовност да инвестира в повече лекари и линейки до всеки, а залага на това да предопредели кой, къде и колко да се лекува в рамките на предварително определен бюджет на здравната каса.

В същото време здравната система и допирът до нея са станали толкова сложни за пациента, че е изключително трудно човек да се ориентира сам.

Така въпросът какво точно означава предложената за обществено обсъждане през седмицата здравна карта засега означава, че правилата се променят, а дали във всяко конкретно населено място това ще бъде в полза на пациента, тепърва ще се види.

Това е документ, който дава яснота как по региони са разположени лекарите, медицинските специалисти, линейките, лабораторните структури и болниците. Тя би трябвало да е статистически инструмент, въз основа на който държавата да инвестира или да създава стимули за работа в регионите, в които няма достатъчна и навременна медицинска помощ. С поправките от миналата година в Закона за лечебните заведения здравната карта придобива мощта на инструмент, с който държавата орязва излишъка от медицински услуги там, където го има. Ако излизат извън лимита по места, лечебните заведения и лекарите няма да имат право да сключват договор за работа със здравната каса. Това на практика ги изхвърля от пазара, тъй като пациентите ще трябва да си платят в брой за услугата, при положение че са здравно осигурени и могат да се лекуват със средства от здравната си осигуровка.

От началото на здравната реформа през 1999 г. досега държавата не е поставяла никакви ограничения пред откриването на нови медицински центрове и болници. По закон всеки можеше да отвори нова болница или отделение, стига да отговаря на определени медицински изисквания, а здравната каса беше длъжна да започне да плаща услугата. Така в България се появиха около два пъти повече клиники от средноевропейските нива. В същото време най-големият собственик на болници остана държавата, следвана от общините, които пък от своя страна управляваха, инвестираха и развиваха лечебните си заведения. Държавата е тази, която пише правилата, по които трябва да работи системата, нейните органи контролират дали се спазват, а освен това доминираната от нея здравна каса плаща за услугата.

В крайна сметка министерството винаги е било наясно какво представлява здравната система и кои са дисбалансите в нея.

България няма добре работеща Спешна помощ, защото досега линейките бяха длъжни да отговарят на всеки сигнал, включително за абсолютно неспешни състояния. В сектора се инвестираше стихийно, а заплатите на спешните медици бяха обидно ниски. Пациентите се караха не в най-близката болница, а там, където има място, а спешните отделения в болниците преживяваха откривания и закривания и неособено голямо внимание, тъй като тази тежка дейност не се заплащаше.

В следващото ниво - личните лекари - от години има проблем. Те са недостатъчно като брой за цялата страна, особено в слабо населените региони, специалността не е особено привлекателна и добре платена, а работата е прекалено натоварена и изпъстрена с бумащина от здравната каса. Ролята на личните лекари да решават основни здравни проблеми без помощта на най-скъпото ниво в системата - болниците, обикновено не се изпълнява. Причината е, че липсват направления за изследвания и прегледи при специалисти, докато тези за болница обикновено са без лимит.

В болничната помощ заплащането за лечение се определя на база на бюджета на касата и влиянието на част от националните консултанти. Така средствата, които получава една болница, не отразяват истинската себестойност на лечението, нито пък усложненията и останалите придружаващи заболявания, а чистият късмет пациентът да се е разболял от по-скъпо платена клинична пътека или не. Така в клиниките има привилегировани специалности и такива втора ръка. Частните инвестиции в сектора следваха тенденциите за добро заплащане и така през годините се появиха клиники за уши-нос-гърло, след това АГ клиники и ортопедии, по-късно - множество инвазивни кардиологии, а в момента има бум на онкоотделенията. Конкуренцията на частния сектор с държавните болници по естествен път даде стимул инвеститорите да предлагат големи клиники, в които се лекува всичко. В същото време стремежът да продължава да се инвестира в добре платени от здравната каса специалности доведе до това да липсват възможности за продължително лечение. В момента например здравната каса плаща за лечение на инсулт до пет дни. По правилата на медицината пациентът би трябвало да продължи да бъде следен в болница - т.нар. продължително лечение или долекуване, но до момента никой не плащаше за това. Причина, поради която няма добре развита мрежа, която държавата в момента иска рязко да създаде.

В същото време бюджетът на здравната каса за поредна година не е предвиден да поеме цялата нужда от лечение и по статистиката на Световната банка България е една от държавите в света, в които плащането от джоба за медицински услуги и лекарства е най-голямо - 47% от общите средства, като здравната каса поема 40%.

Преструктурирането на здравната система наистина е наложително отдавна, тъй като реформите спряха още през 2001 г. Проблемът е, че държавата иска да го направи, без да влага допълнително средства, без да изчисти проблемите в собствените си лечебни заведения и оставя чувството, че иска да се побере в бюджета на здравната каса.

Лекари и сестри?

Въпросът ще се закриват ли лекарски практики и легла има ясен отговор - да. По-трудно е обяснението какво на практика значи това.

Според проекта за здравна карта в България на всеки 1500 души трябва да се пада един личен лекар, което означава в страната да практикуват 4856 лични лекари - бройка, надвишаваща сегашната. По новото законодателство част от дейностите в болница ще бъдат изнесени в извънболничната помощ (където ще струват по-евтино) и като цяло необходимостта от специалисти и лични лекари е над 11 хил. Медицинските сестри са изключително дефицитна специалност и здравната карта отчита техния недостиг. Според нея трябва да има 150 сестри на 100 хил. души, или общо 10 805. В момента на сто хиляди души се падат между 50 и 70 медицински сестри.

Здравната карта предвижда при 38 334 легла за активно лечение в болниците в момента да останат 35 316, а останалите да бъдат закрити или преструктурирани. Така като коефициент леглата отново надвишават средноевропейските критерии. Това означава, че болницата вече трябва да приема по-малко пациенти по съответните специалности. Преструктурирането означава, че леглото може да се превърне от хирургично в такова за долекуване, като за него клиниката естествено ще получава по-малко средства. Кои болници кои легла трябва да закриват или откриват ще решават областните и националните комисии по здравна карта, доминирани от държавата, по критерии, отново определени от нея.

"Този документ е отдавна чакан от пациентите, той трябва да бъде приет и политиците трябва да правят на негова база политика. Картата е в много по-лек вариант, отколкото очаквахме, и ясно показва, че има дублиране на структури, които са излишни, защото не работят с пълен капацитет и тежат на общия бюджет на НЗОК. Всички критики към нея са за реални числа за хоспитализация и миграция на населението и тя не е базирана на политически желания и търговски интереси", коментира д-р Станимир Хасърджиев, председател на Националната пациентска организация.

Здравният министър обяви, че това колко легла ще има в една болница и от какъв вид ще бъде записано в договора й със здравната каса, както и ще се договаря в Националния рамков договор с лекарския съюз. Председателят на Българския лекарски съюз д-р Венцислав Грозев коментира, че по закон в него става дума за цени и обеми на медицински услуги и няма термин легла. Още повече че подобно споразумение лишава клиниката от гъвкавост в зависимост от това какви пациенти постъпват. В същото време министерството няма достатъчно средства да насърчи работата на медици в обезлюдени райони и призовава кметовете и областните управители да осигурят условия, за да могат да привлекат лекари. Така здравната карта се предвижда да влиза в сила с условието колкото - толкова, но с голямото съмнение дали медиците от съкратените или преструктурирани структури биха отишли да работят другаде и с констатацията, че държавата от години е наясно къде какви специалисти липсват, но не отделя средства за тяхното обучение, специализация и условия за работа.

Въпреки твърденията на здравния министър д-р Петър Москов, че в случая със здравната карта става въпрос за осигуряване на възможно най-достъпна и качествена медицинска помощ на всички граждани и че не дели медицинските практики на държавни и частни, за да толерира едните или другите, при всичко, което предстои да се случва, в крайна сметка става въпрос за пари.

Първото ниво - Спешната помощ, е разположено на здравната карта с доста благопожелания, тъй като там лекарите са недостатъчно.

"Изнесените екипи на "Спешна помощ" случайно съвпадат с предизборните обещания на кметовете по места и нямат нищо общо с достигането на екипите до пациентите, защото още не са въведени кодовете за спешност и няма анализ в колко от случаите е нужно да има екип, който да достига до 8 минути и къде да се разположат. Интересно какво ще правят 14-те екипа по бургаското Черноморие извън сезона, когато курортните селища обезлюдяват", коментира д-р Десислава Кателиева, председател на Сдружението на работещите в Спешна помощ. Тя допълва още, че в картата на цяла София например има заложени само 10 спешни легла, докато само на "Пирогов" са нужни два пъти по толкова, за да се спази стандартът за спешно отделение с шокова зала, наблюдение и консултации. Така, докато първото ниво на системата не е готово да приема пациенти, второто - личните лекари, сестрите и специалистите в доболничната помощ са недостатъчни като бройка.

Има и условност за направленията. Министерството планира да пренасочи 40 млн. лв. в доболничната помощ от резерва на касата, за да може да няма лимит на направления. Все още няма Национален рамков договор, който трябва да влезе в сила от 1 април и не е ясно дали ще има нужда от допълнителна законова гимнастика, за да се преодолее сегашният лимит на направленията, който касата налага.

В последното ниво - болниците, цари истинска паника.

От една страна, държавата реши да не приватизира болници, но така и не успя да се справи по-добре с мениджмънта на лечебните си заведения. Общият размер на задълженията на държавните и общинските болници към края на ноември 2015 г. е 438.9 млн. лв., от които 171.8 млн. лв. са просрочени. На практика държавните и общинските болници влизат в новата ситуация с все същите недобре управлявани финансови потоци, неефективни договори с доставчици и огромна материална база, която трябва да се поддържа. В същото време разходите им за екипи специалисти са огромни и трябва да бъдат компенсирани, а това няма как да стане само със средствата от здравната каса. Освен това държавните клиники имат огромна, чисто пазарна конкуренция от частния сектор и евентуалното орязване на работата на частните клиники ще бъде в полза на държавните.

В частния сектор също има проблем както в доболничната, така и в болничната. Инвеститорите са строили болници, медицински центрове и лаборатории на практика на зелено, без каквито и да било ограничения. Въпреки множеството ограничения и лимити по линия на здравната каса, на пазара има множество частни лечебни заведения, които предлагат изключително качествено обслужване. Сега всички тези инвестиции и тяхната защита са под въпрос заради форсмажор - решение на държавата, която от своя страна ще определи и рамките на бъдещия им бизнес.

Самото намаляване или преструктуриране на легла означава по-малък прием на пациенти, а в комбинация с основния и допълнителния пакет и осигурената услуга по местоживеене означава, че пациентът ще има по-малък от сегашния избор, ще чака и евентуално ще плаща повече.

"В самия закон е записано кои болници да сключат договор и кои не. Разбирам, но не съм съгласен с начина. Не смятам, че държавата трябва да каже къде да бъде открита частна болница и не е неин проблем дали тя е ефективна. След като държавата е приела да заплаща за извършена дейност, няма значение колко са болниците и леглата, а лекуваните пациенти. Механизмът да се коригират изкривяванията е да се промени начинът на заплащане и лекарите сами ще разкрият легла, когато има търсене и покриване на дейността", коментира д-р Стойчо Кацаров, председател на Центъра за защита на правата в здравеопазването пред "Дарик радио".

"Не виждам как здравната карта решава здравните цели на нацията като общата смъртност. Виждам обаче как основната цел на картата е да покрие финансови критерии и да се включи в бюджета на здравната каса", коментира д-р Хасан Адемов, член на парламентарната здравна комисия по време на представянето на документа.

Сега въпросът е дали отражението на здравната политика на министерството ще опровергае това съмнение.