План-проект на научното изследване

Или

София, Университетска Болница „Царица Йоанна”

Клиника по хирургически болести

ул. Бяло море – 8

Плевен 5800, МУ-Плевен, Ректорат

ул. Кл. Охридски - 1
Съгласувано с: Българско онкологично дружество; Асоциация на онколозите в България
Упълномощено от възложителите лице и главен изследовател отговорен за провеждане на клиничното изпитване:

Доц. Т. Делийски, д.м.

Декан на медицински факултет, МУ-Плевен

Плевен 5800, ул. Кл. Охридски – 1, Ректорат


ЦЕНТРОВЕ НА КЛИНИЧНОТО ПРОУЧВАНЕ. УЧАСТВАЩИ ЕКИПИ И БОЛНИЦИ

Биопсията на сентинелни лимфни възли е мултидисциплинарна диагностично-лечебна процедура, която се извършва от екипи от лекари от различни специалности. Едно от изискванията на националния консенсус е в болницата, в която се внедрява и прилага този метод да има сформиран екип по приложение на БСЛВ включващ: хирург, патологоанатом, специалист по образна диагностика, лъчетерапевт, химиотерапевт и по възможност нуклеарен медик и лекар по диспансеризацията. В редица болници вече има такива екипи, които могат да се включат в проучването или да бъдат сформирани специално за целта. Лечебните заведения, в които може да се осъществява проучването трябва да отговарят на „Условия за приложение на БСЛВ” посочени в „Препоръки за комплексно лечение на рака на млечната жлеза - национален консенсус” от Националната конференция „Рак на млечната жлеза – съвременно хирургично лечение” Плевен, 2005г.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Селективната дисекция на сентинелни лимфни възли има безспорни предимства по отношение на честотата и тежестта на хирургичните усложнения. В същото време тя допринася и за повишаване на откриваемостта на микрометастази и изолирани туморни клетки в сентинелните лимфни възли (2, 8, 10, 11, 13, 14, 15). Това е ново предизвикателство пред клиничната медицина, тъй като и двете явления са с недостатъчно изяснена клинична значимост. В момента преобладава схващането, че микрометастазите в терапевтичен аспект могат да бъдат приети като положително стадираща аксилата категория, а изолираните туморни клетки се смятат за N0 статус (ASCO 2005) (1).

В световен мащаб се отчита, че до окончателното налагане на метода като стандарт трябва да се изчакат резултатите и изводите от провеждащите се в момента рандомизираните клинични проучвания (2, 4, 5). Ето защо всяко добре планирано, организирано и проведено клинично проучване, сравняващо БСЛВ със системната аксиларна лимфна дисекция е от голяма полза.

Провеждането на подобно проучване при нас в национален мащаб би било полезно не само в такъв аспект, а и за улесняване на по-широкото внедряване на метода от екипи в различни болници. Ще се работи по единен алгоритъм, осигуряващ максимална точност на изпълнение на всички елементи от този комплексен подход.

Дали БСЛВ (рамо Б) превъзхожда аксилараната лимфна дисекция (рамо А) по отношение на усложненията, без понижаване на онкологичната сигурност? При това се изхожда от тезите, че ранните и късни усложнения при БСЛВ ще бъдат общо по-малко от 7%, а при аксиларната лимфна дисекция 20 – 30%, регионалните рецидиви при БСЛВ ще бъдат < 5%, а при аксиларната дисекция < 3%. Пет годишната преживяемост ще бъде >75% при БСЛВ, а при аксиларната дисекция >78%.

Дали системната дисекция на аксилата при наличие на микрометастази в сентинелните лимфни възли (рамо А1) превъзхожда селективната сентинелни дисекция (рамо А2) по отношение на локорегионалните рецидиви, свободния от рецидиви интервал и 5 – годишната преживяемост.

Дали системната дисекция при наличие на изолирани туморни клетки в сентинелните лимфни възли (рамо Б1) превъзхожда селективната сентинелни дисекция (рамо Б2) по отношение на локорегионалните рецидиви, свободния от рецидиви интервал и 5 – годишната преживяемост.

Да се докаже по-високата ефективност на селективната дисекция на сентинелните лимфни възли спрямо системната аксиларна дисекция по отношение на хирургичните усложнения без да страда онкологичната сигурност чрез сравняване на резултатите от маркирането и дисецирането само на сентинелните лимфни възли (усложненията, рецидивите, преживяемостта) с резултатите от стандартно прилаганата аксиларна лимфна дисекция при жени с рак на млечната жлеза с размери до 3 см.

Да се докаже по-неблагоприятната прогностична роля на микрометастазите в сентинелните лимфни възли по отношение на регионалните рецидиви, свободния от рецидиви интервал и 5-годишната преживяемост.

Да се докаже, че наличието на изолираните туморни клетки в сентинелните лимфни възли няма прогностична роля по отношение на регионалните рецидиви, свободния от рецидиви интервал и 5-годишната преживяемост
ІV. Дизайн на клиничното проучване

4.1. Основни и допълнителни цели, които ще бъдат оценени по време на клиничното изпитване.

Проучването на медицинската полза, онкологичната сигурност на новия метод БСЛВ и клиничната роля на микрометастазите и изолираните туморни клетки ще се извърши чрез провеждане на национално мултицентрово, проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо резултатите от БСЛВ (рамо Б) и аксиларната дисекция (рамо А) при тумори, по-малки от 3 см и клинично негативна аксила.

Двете рамена ще се изпълняват успоредно, като пациентките ще се включват в едно от двете рамена на случаен принцип, генериран от компютърна програма при успореден дизайн на проучването.

Дизайна на проучването схематично е представен на (Фиг. 1 и 2).

За постигане целта на проучването е необходимо да бъдат включени по 308 пациентки във всяко рамо. Набирането на толкова пациентки при участието на предвидените институции ще продължи 3 години. Началото на проучването се планира да стане през април 2006 г. Последния включен в проучването пациент трябва да бъде проследен поне 5 години за отчитане на най-продължително наблюдаваните критерии. Етапно ще бъдат отчетени резултати касаещи усложненията и рецидивите.

Рамената ще се изпълняват успоредно. Данните на пациентките отговарящи на включващите и изключващите критерии се изпращат по факс в централата на клиничното проучване. За рандомизирането е необходимо в секретариата да бъде изпратен образец „Рандомизация”, съдържащ пореден номер за рандомизация, инициали и рождената дата. След проверка за грешка бива определен рандомизационния номер с принадлежащото към него терапевтично рамо, съобразно рандомизационната схема на проучването. На клиниката, изпратила „листа за приемане” се изпраща по факса рандомизационният номер. Включването в едно от двете рамена ще се определя от компютърна програма, генерираща случайни числа. При това, всяка пациентка ще получи рандомизационен номер, с който ще разполага единствено главният изследовател и упълномощеното от него лице.

• 
  се касае не за лекарствено вещество, а за сравняване на 2 утвърдени оперативни метода, при които ще се отчитат обективни параметри – см, мл, и т.н.
  
• 
  повечето от параметрите ще се отчитат по данни от инструментални изследвания, които по “природата” си са обективни.
  
• 
  дори оперираните да се проследяват от незапознато с вида на операцията им лице (едностранно заслепяване), винаги може да се различи една аксила, на която е правена пълна аксиларна дисекция от тази, която има биопсия само на сентинелен възел.
  

Рандомизацията на лицата във всяко от рамената на проучването ще стане чрез използването на блокова рандомизация с основа 4 чрез компютърно генерирана таблица на случайните числа. Блоковата рандомизация гарантира добър баланс и сравнимост между участниците в двете рамена, независимо времето на спиране на експеримента.

Рандомизацията ще се проведе чрез изготвяне на списък със систематично редуващи се рамо А и рамо В. Ще бъдат също така обособени и номерирани блокове от по 4 поредно следващи процедури , и за целия списък ще се генерират случайни числа. След това във всеки блок случаите от рамо А и рамо В ще бъдат подредени по възходящ ред на съответствещите им случайни числа, което ще определи последователността на прилагане на процедурите за последователно постъпващите пациенти. Списъкът с последователността на прилагане на виде оперативна процедура се съхранява от главния изследовател или определено от него лице. При подаване на подходяща за рандомизиране пациентка тя получава идентификационен номер, състоящ се от 6 цифри определен от отговорното лице, което определя според рандомизационния списък типа на процедурата и уведомява по телефона съответния изследователски център.
4.4. Описание на изпитваното лечение

БСЛВ е нов и миниинвазивен метод за терапевтично поведение към аксилата. Същността му се състои в инжектиране на лимфотропно маркиращо вещество около тумора, което да се отдренира в същите лимфни възли, в които се отдренира и туморът. Маркиращото вещество може да бъде багрило и/или радиоактивно вещество. При отлагането му в първия или първите лимфни възли по пътя на дрениране на тумора (наречени сентинелни), те могат да бъдат открити визуално по различния си цвят и/или с гама сонда в зависимост от използваното маркиращо вещество. По предлаганата от нас методика за маркиране на SLN се използва багрило Patent blue V (2,5%), което се инжектира в паренхима на жлезата в непосредствена близост с тумора на три места. При наличие на условия (нуклеарно медицинска лаборатория, гама-сонда и радиофармацифтик) багрилният метод може да се комбинира с радионуклидния, с което откриваемостта на SLN се увеличава. Концепцията за биопсия на сентинелни лимфни възли се основава на доказателството, че при липса на метастази или микрометастази в тях, вероятността в останалите регионални лимфни възли да има метастази е много ниска. Затова се приема, че не е необходимо извършването на системна аксиларна дисекция. Последната е индицирана само при наличие на метастази в сентинелния възел.

4.5.1.1. Клиничен преглед, мамография, ТАБ, ев. щанцова биопсия, по изключение диагностична ексцизия (главно при непалпиращи се лезии с помощта на преоперативно маркиране с метална нишка) с цел максимално точно определяне на туморната големина, палпаторния аксиларен статус и преоперативното цито- (ев. хисто-) морфологично верифициране на карцинома.

4.5.1.2. Всички други клинични, апаратни и лабораторни изисквания съобразно правилата на добрата клинична практика и изискванията на НЗОК.

4.5.1.3. Интраоперативно визуално и палпаторно изследване на лимфни възли за оценка на макроскопския статус (белези на метастатичен процес). Това се извършва едновременно с търсенето на сентинелни лимфни възли (виж раздел „Оперативно техническо изпълнение”)

4.5.1.4. Патологоанатомична диагностика: Извършва се стандартното патологоанатомично изследване при операции за РМЖ – туморна характеристика, типизация, хистоморфологично степенуване, лимфносъдова инвазия, хормонален статус, HER₂.

Патологоанатомичното изследване на сентинелните лимфни възли е съществен елемент от БСЛВ. То е отразено в раздел 6.1.2.

4.5.2.1. Адювантна лъчетерапия – прилага се с цел повишаване онкологичната сигурност при съхраняващите гърдата операции, съобразно приетите „Национални стандарти за лъчелечение на злокачествените тумори на млечната жлеза”, Несебър, 2002г. Пациентките с негативни сентинелни възли се третират като pN(-) пациентки.

4.5.2.2. Адювантна лекарствена терапия (химиотерапевтици и хормони) - прилага се по индикации съобразно консенсусни правила, приети от Национална конференция по онкология – 2004 г. („Правила за системно лекарствено лечение на солидните злокачествени тумори). Пациентките с негативни сентинелни възли се третират като pN(-) пациентки.
4.5.3. Проследяване на пациентките

Проследяването следва общоприетата схема на диспансерно наблюдение, която е сходна и с препоръчаната в националния консенсус за комплексно лечение на рака на млечната жлеза от Националната конференция „Рак на млечната жлеза – съвременно хирургично лечение” Плевен, 2005г. Схемата е следната:

Контролни изследвания

месеци

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

42

48

54

60

Анамнеза, статус

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Мамография

+

+

+

+

+

Ехография на черен дроб

+

+

+

+

+

+

+

Рьо графия на бял дроб

+

+

+

+

+

+

+

Туморни маркери СА -15 -3

+

+

+

+

+

+

+

+

Освен указаните в таблицата параметри, ще се регистрират и други специфични характеристики, необходими за отчитане на резултатите от клиничното проучване, подробно описани в образците за контролните прегледи (вж. образец К). При изписването на пациентката от стационара тя ще получава указания къде, от кого и на какви интервали ще бъде проследявана.

Ситуациите свързани с повишен риск за здравето и живота на пациентката, както и лицата, които трябва да бъдат информирани са описани в Образец ССЕНС – „Сериозни странични ефекти и неблагоприятни събития – лица, които трябва да бъдат информирани. Мерките, които трябва да бъдат предприети и формулярите, които трябва да бъдат попълнени в случай на ССЕНС, са описани в Образец ССЕНС-1.

Всяка пациентка ще получи идентификационен номер. Единствено изследователя ще знае той на коя пациентка отговаря, което е във връзка със запазване конфиденциалността и защита на данните на пациентката, а не във връзка със „заслепяване” в проучването. В централата, вкл. и при въвеждане на данните от проследяването ще се работи само с идентификационния номер. Единствено главният изследовател и упълномощеното от него лице ще знаят рандомизационния номер на пациентката на каква оперативна намеса отговаря. Рандомизационните и идентификационни кодове ще се съхраняват в компютър и на хартиен носител в специално оборудван за клиничното изпитване кабинет и до тях ще има достъп само главният изследовател и упълномощеното от него лице. Кодовете ще се разкрият след приключване на проучването само за лицата, които ще осъществят статистическата обработка на материала, както и периодично (ежегодно) за отчитане на текущите резултати от проучването. При необходимост ще бъдат разкрити и пред оторизираните регулаторни власти.

- негативен клиничен (палпаторен) статус на аксилата (сN0);

- хистология, отговаряща на инвазивен дуктален или лобуларен карцином на млечната жлеза;.

- подписано информирано съгласие;

- възраст над 18 години;

- реrformance status СЗО 0-2 отчитащ общото състояние на пациента; (0-без симптоматика; 1 – негоден за тежка физическа работа; 2 – през по-малка част от времето е на легло);

- очаквана продължителност на живота поне 5 години;

- лица без предхождаща операция на гърдата и аксилата (с изключение на диагностична ексцизия на малки тумори (под 3 см));

- лица без предхождаща химиотерапия (с изключение на случаите с ремисия довела тумора по големина до 3 см и липса на опипващи се лимфни възли в аксилата);

- лица без предхождаща лъчетерапия;

- нормални хематологични и биохимични показатели;

- географски и други условия позволяващи адекватно лечение и проследяване.

- лица с доказана алергия към Patent blue V;

- лица с мултифокален и мултицентричен тумор;

- лица с предхождаща операция на гърдата и аксилата (с изключение на диагностична ексцизия на малки тумори под 3 см);

- лица с предхождаща химиотерапия (с изключение на случаите с ремисия довела тумора по големина ≤ 3 см и липса на опипващи се лимфни възли в аксилата);

- лица с предхождаща лъчетерапия;

- лица с тумор > 3 см или клинично положителна аксила;

- лица с карциноматозен мастит;

- наличие на далечни метастази;

- лица от мъжки пол с карцином на гърдата;

- лица, които не разбират същността, значението, обхвата и евентуалните рискове от клиничното изпитване;

- лица, които не са дали писмено съгласието си за участие в проучването;

- липса на готовност или възможност за адекватно сътрудничество;

- не желаят или не могат да се явяват на контролни прегледи;

- деца и непълнолетни;

- бременни жени и майки кърмачки;

- психически недееспособни лица, които могат да опорочат даването на информирано съгласие, сътрудничеството или проследяването;

- лица в спешно състояние;

- лица в старчески домове;

- лица в зависима йерархична позиция;

- затворнички, задържани, лишени от свобода или осъдени на смърт;

- бездомни и просещи лица, скитници;

- хронични или клинично изявени остри инфекции;

- HIV позитивни лица;

- лица зависими от наркотици;

- клинично проявени отклонения в биохимичните, хематологични или други лабораторни параметри;

- тежки съпътстващи заболявания – сърдечна недостатъчност ІV клас NYHA Classification (пациенти със системно заболяване в тежка форма водещо до инвалидност и/или заплашващо живото му – категория живото-застрашаващи придружаващи страдания) и др.;

- хистологичен вид на тумора различен от дуктален или лобуларен карцином;

- други злокачествени заболявания;

- рецидивиращи заболявания;

- тежки органни дисфункции – ХБН и др.;

- пациенти с имунен дефицит или системни автоимунни заболявания (колагенози);

- пациенти със съдово заболяване на ръката/ръцете;

- жени с тежки ортопедични заболявания на раменна или лакътна става;

- жени с тежки неврологични заболявания свързани с компрометиране на движенията в ръката/ръцете;

5.3. Критерии за отстраняване.

От клиничното проучване се отстраняват лицата които:

- се окажат с неинвазивен тумор;

- се окажат с бенигнен тумор;

- се окажат с метастази;

- се окажат с тумор над 3 см при измерване с линиика на свеж препарат;

- се окажат с милтицентричен тумор;

- не може да се открие сентинелен възел;

- претърпят летален изход;

- претърпят последваща нова оперативна намеса върху млечната жлеза, гръдната стена или аксилата от изследваната страна;

- не понесат или не приемат показаната за тях (ако е показана) лъче-, химио- или хормонотерапия;

- не се явяват на два последователни от указаните контролни прегледи и не сътрудничат при проследяването.

- отказват диагностичните изследвания свързани с проследяването;

- се включат в други клинични проучвания свързани със злокачествени заболявания;

- не желаят да продължат по нататъшното си участие в проучването.

Използва се багрилото Patent blue V (2,5%). Прави се тест за алергия чрез вътрекожен габър на малко видимо място поне 30 мин преди операцията. Макар и много рядко е възможна алергична реакция изразяващи се в поява на обриви до везикули със син цвят и още по-рядко хипотонична реакция. Затова анестезиологът трябва да бъде уведомяван в момента на въвеждане на багрилото. След въвеждане на пациента в обща анестезия Patent blue V се инжектира в паренхима на жлезата в непосредствена близост с тумора на три места равномерно разположени около тумора, като едното място лежи по линията свързваща центъра на тумора с аксилата (най-дисталните очертания на m. pect. major) (Фиг.3).

В някои случаи сините лимфни възли прозират през fascia axillaris. Това става когато лежат повърхностно субфасциално. Откриването им е лесно още преди сецирането на фасцията.

Когато не се откриват повърхностни сини лимфни възли и не може да се проследи синя пътека търсенето им продължава по следния начин: Прониква се зад m. pectralis major и m. pectoralis minor (предната стена на аксилата). Запазва се целостта на лимфно-мастната тъкан. Щадят се пекторалните клончета на a. et v. thoracicae laterales. Сецирането в план зад пекторалната фасция позволява атравматичен и безкръвен ход на операцията. Търсят се оцветени и неоцветени уголемени лимфни възли.

Следва сециране в план на fascia axillaris до m. latissimus dorsi (латералните очертания на аксилата). Следи се за сини възли в този регион.

По този начин се експлорира лимфно-мастната тъкан на аксилата чрез достъпи откъм основата, предната и задната стена на fossa axillaries - изследвани са регионите с най-голямо струпване на лимфни възли (пекторални, централни, торакодорзални).

На всеки от описаните етапи се следи за оцветени лимфни възли и неоцветени увеличени възли. Маркират се с конец.

Ако не се открият сини лимфни възли, което става най-често при дълбоко лежащи възли и обемиста лимфно-мастна тъкан е необходимо да се проникне в дълбочина чрез разслояване по посоката на средната аксиларна линия. Сецирането става внимателно чрез отваряне на препарационната ножичка по хода на лимфните съдове и със запазване на основните кръвоносни съдове и нервите лежащи в аксилата.

Сентинелните възли се отстраняват като се лигират съдовете към и от тях и се изпращат за експресно хистологично изследване и за траен препарат (вж. “Патологоанатомична обработка”).

Кожният разрез в аксилата може да се яви като продължение на разрез за органосъхраняваща операция при горнолатерални периферни тумори или при мастектомия. Тогава той е кос и започва по-каудално.

За предпочитане е първо да се извърши търсенето на сентинелни възли, а след това операцията върху млечната жлеза независимо дали тя е органосъхраняваща или не. Така се спазва най-добре срока от 6 – 8 мин след инжектирането, с което се изпреварва възможното “изпразване” на възела от багрилото.

Аксиларният лимфен статус е един от най-важните прогностични фактори при пациентките с РМЖ. Биопсията на сентинелни лимфни възли е алтернативен стандарт в изследването на лимфния статус. От неговата прецизност зависи точното стадиране на заболяването, тъй като СЛВ представят целия лимфен басейн на аксилата. От това изследване се решава какъв да е обема на лимфната дисекция.

В патологоанатомичен аспект биопсията на СЛВ позволява да се намали броя на изследваните лимфни възли (1 – 2 бр.) от една страна, а от друга да се приложат допълнителни техники и методики, трудоемки и неприложими за целия лимфен басейн (15 – 30 бр.л.в.).

Особеност в изследването на СЛВ е извършването на многобройни серийни срезове с прилагане на рутинна (H&E методика) и допълнителни имунохистохимични методи при неоткриване на метастази с рутинния метод. Така изследването с H&E позволява откриване на всички макрометастази и част от микрометастазите (0,2 - 2 мм).

Имунохистохимичното изследване (ИХХ) с антитела насочени срещу цитокератина позволява идентификация на неоткрити при рутинното изследване микрометастази и изолирани туморни клетки в стражевия лимфен възел (Фиг. 11).

.