Планова и спешна хирургия-предмет. Утроиство на операционен блок. Предоперативен период и следоперативно наблюдение на болните



Дата30.06.2022
Размер127.39 Kb.
#114734
Теми-Хирургия
Свързани:
ПЛАН ЗА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ПРИМЕРЕНgriji (2), ХЕРНИИ, Задание 1056 Наставник, МАГИ

Хирургия
Тема 1
Планова и спешна хирургия-предмет.Утроиство на операционен блок.Предоперативен период и следоперативно наблюдение на болните.
Плановата хирургия има за цел структуриране и подреждане по важност хирургичните операции и плануване на болния ,спешна хирургия се извършват веднага по индикации на болния или казано че състоянието на болния не търпи отлагане.Болни с хирургични заболявания се хоспитализират в хирургично отделениеОперационния блок може да бъде един за цялата болница,но е възможно и всяка клиника да има собствен операционен блок.Операционния блок се състои от зали,сервизни помощения,стая за смяна на дрехи,предоперативно помощение за измиване на ръцете.В големите операционни сектори има още складови помощения,кабинети на завеждащия и на старшата сестра,зала за компютърна обработка.Задължителни са залите заасептична и септична операция.В септичните зали винаги има наличие на гнои,затова след завършването на операция залата се почиства внимателно и стриктно до възстановяване на антисептиката.Операционната зала е 6х6 метра с височина 3,2 метра,и има квадратна форма.Стените са с фаянсови плочки,а подът е с мозайка или теракот.Температурата в залата е 20-20оС,а влажността е 60%.
Предоперативния период има за цел да сведе до минимум риска за пациента.Много стриктно и внимателно се сваля анамнезата,проследява се функционалното състояние на всички органи и системи.Това се прави с помощта на лабораторни и инструментални изследвания.Цялата тази подготовка се нарича“предоперативен период“.Колкото и спешно да трябва да се направи дадена операция задължително се правви ПКК,време на кървене,време на съсирване и общо изследване на урина-амбумин,захар,кетонни тела,седимент.Измерва се 2 пъти дневно температура,пулс,кръвно налягане.След това се правят изследвания,които са пряко свързани с основното заболяване.Ролята на МС след приемането на болния в хирургично отделение е да му се пуснат всички лабораторни изследвания.Всички готови резултати да се вземат на време и да се уведоми лекуващия лекар.Към преопреративния период спада медикаментозно лечение ,манипулациите и санитарно-хигиенните грижи.Трябва да се осигури спокоен сън на пациента-това се осъществява със сънотворни.В деня на операцията пациента трябва да е подготвен изкъпан и мястото на което ще се извършва операцията да е обръснато.Храна и течности не се приемат,свалят се всички накити и протези.Пациена се транспортира на носилка или количка с придружител сестра с ИЗ и се предава на операционната сестра.
Следоперативния период започва непосредствено след операцията и завършва до възстанвяване на пациента.Тои бива ранен и късен.Ранния започва от завършването на операцията до изписването на болния от лечебното заведение и късен следоперативен период може да продължи седмици или месеци докато настъпи частично или пълно оздравяване на болния.В ранния следпер. период се дели на начален стадии и втори стадии,първите 2-3 дни се цели облекчение на болката,наблюдава се температурата и се цели избягване на инфекция и грижа за оперативната рана.Назначават се широко-спектърни антибиотици.Прави се превръзка на раната и се следи неиното състояние.Втори стадии е от 3-30 ден е свързан с зарастването на оперативната рана и възстановяване на всички функции.
ОСНОВНИ ЗАДАЧИ НА МС;
-профилактикаи лечение на болката,инфузионна терапия и хранене,борба с инфекциите,грижи за оперативната рана и изпълнение на лечение за възникнали усложнения!

Тема 2
Диагностично-инструментални методи в хирургията-устразвукови,рентгенови и ендоскопски.


Диагностиката се осъществява на 2 етапа,доболнична и болична хир.помощ.М. с има за цел да подпомага лекаря да води документацията да подготви пациента за основен преглед.Изследването на хир.Болен става на няколко нива.Личен лекар,диагностика и изследване в хир.Болнично ниво.Основно в хир.отделение пациента постъпва с определена диагноза,като изследванията продължават в предоперативния период.Целта е поставяне на точна диагноза.Те биват ендоскопски,ренген,урография,ангиография,ехо,химични и функционални изследвания.Рентгеновите изследвания дават ориентировъчна представа за органите и патологичните промени,които са настъпили вследствие на заболяването.При контрастните рентгенови изследвания се използват контрастни препарати.Трябва да се обърне особено внимание,защото не рядко се получават алаергични реакции.Ултразвуковите изследвания са безвредни и могат да се прилагат многократно преди и след операция.Ендоскопските изследвания,като ендоскопията на стомаха,спомагат за оглед на стомаха и наличие на патологични находки.При хирургично болни се следва определен примерен ред;събиране на анамнеза,физикално изследване,лабораторни изсл.,инструментални и хистологично-цитологични.

Тема 3
Асептика и антисептика.


Асептиката е метод,чез които се цели предпазване от попадане на микроорганизми в оперативната рана.Тя цели профилактика на раните и стопира възможността на микроорганизмите да ппаднат в раната.Фламбиране на хирургичните инструменти-чрез обгаряне чрез пламък.В днешно време този медот не се иползва.Водните стерилизатори стерилизират чрез изваряне на инструменти в кипяща вода,но чрез нея не могат да бъдат унищожени спорите на някои опасни причинители,като тетанус и вируси на хепатита.Сухите стерилизатори представляват контролиран термостат,чрез които за 60 мин.при 170-180 градуса се стерилизират инструменти,метални и стъклени съдове.Автоклвите са наи-сигурния медот за стерилизация,чрез нагрята пара под налягане.Предварително инструментите или операционното облекло се изпират,дезинфекцират,след което се поставят в кръгли или правоъгълни барабани.Стерилизацията с услтравиолетови лъчи се използва наи-вече при големи помощения-операционни зали,манипулационни с бактерицидни лампи.Газовата стерилизация е ефективна но много опасна.
Подготовката на болния за оперция е от голямо значение.Преди операция болния се извършва хигиенен тоалет с антисептичен идо-скръб сапун.Почистването на операционното поле се извършва с антисептичен продукт.Наи-често използван е браунол-2000.В операционната тялото на пациента се покрива със стерилни чаршафи,а оперативното поле се ограничава от ковата с лепливи пластични средтсва.Операционният екип не трябва да имат инфекции или заболявания на кожата.Въпреки които влиза в операционната трябва да носи маска която покрива носа и устата,шапка която да покрива косата и обувките или чехлите да бъдат покрити с гамаш.Дезинфекцират се ръцете,китките и предмишниците с хебискръб,идо-скръб сапун HMJ-гел.
Антисептиката е комплекс от методи за борба с микроорганизмите намиращи се вътре в самата рана.Механичната антисептика означава почистване на раните от некротичните тъкани,които задържат и са благоприятна среда за развитие на микроорганизмите.Физичната антисептика се извършва чрез дренажи или марлени ленти.Дренажите могат да бъдат пластмаса,гума или част от ръкавица,те имат предназначение да евакуират съдържимото от раната.При по тежки случаи дренажите се включват на постоянна вакуумн аспирация.Химичната антисептика трябва да ъде на токсична за човека и да унищожава патогенните микроорганизми за кратко време.Трябва да бъдат разтворими във вода и спирт.

Тема 4
Травматичен шок-определение етипатогенеза,патофизиология,клиника,диагноза,първа медицинска помощ,лечение.


Травма (trauma) Травматичен шок след нараняване се дължи на хеморагия с понижен сърдечен дебит,но може да бъде изострен и от хипоксемия,механично увреждане на кръвния поток(пневмоторак или тампонада),сърдчна контузия или исхемия,отравяне или остро увреждане на гръбначния мозък.
Болка,тревожност и кръвоизлив се комбинират,за да задеистват системни компенсаторни механизми,предназначени да запазят перфузията на наи-чувствителните към кислород органи: мозъка и сърцето.Компенсаторна вазоконстрикция води до прогресивна исхемия в други органи и системи,с прогресивно развитие на шок на клетъчно и тъканно ниво.
Клетките на различните органи реагират по различен начин към шока,но всички допринасят за общата патафизиология на забляването.Възникват освобождаване на възпалителни медиатори и дисфункция на органи или системи след иницииране на шока.
Шок(ранен)( късен),съпровождаща травма,е системно заболяване,което е резултат от процес,възпрепятстващ системното доставяне на кислород към летките на тялото или предотвратяващ нормалното поемане и усвояване а кислорода.Хеморагия с понижен сърдечен дебит е наи-честата причина за шок при пациенти с травма,въпреки че не е необичаино шокът да е резултат от комбинация от събития.Например кръвоизлив,пневмоторакс и сърдечна контузия могат да съществуват заедно в пациент с грудна травма,като всяо от тези състояния допринася за системна хипоперфузия.
Мс.задачи;-оказване на спешна помощ в неините компетенции,имобилизация на пациента и или кости и стави;кпр,практически превръзки за облекчаване на състоянието,хващане на венозен път,оводняване и комплексна работа с екипа на сп.помощ.

Тема 5
Закрити и открити травми.


Травмите се разделят на открити когато има разкъсване на кожата и закрити-когато е запазена целостта на кожата.Те са контузия,навяхване,разтягане сътресение /contusion,distorsio,rupture,commosio,compresio/.При всяка контузия на меките тъкани има болка и подутина.Цветът на кожата се прменя и може да бъде тъмно-син,зелен или жълт.Лечението е покои и студен компрес.При разтягане или скъсване на по-големи кръвоносни съдове се образува кухина,която се изпълва с кръв-това се нарича хематом/haematoma/.Лечението е чрез компресивна превръзка или пункция.При контузия на главата налице е болка,хематом или мозъчно сътресение.Проследява се съзнанието ,реакцията от светлина,големина на зениците,дишане ,пулс кръвно налягане.При контузия на гръдния кош често се наблюдава подожен емфизем пневмоторак,или хемоторакс.Закрит пневмоторакс се получава при нараняване на белия дроб.Въздухът изпълва плевралната кухина в момета на травмата.Наи-често се получава при фрактура на едно или повече ребра.Клапанен пневмоторакс се характеризира с безпрепятствено дишане,а след въздухът не може да бъде издишан.Белият дроб колабира,нужна е спешна хирургична намеса.Хемоторакса представлява набиране на кръв в плевралната кухина.Лечението е с плеврална пункция.При контузия на корема налице е спонтанна болка при дишане и палпация.Кожата на пациента е бледа,получава се тахикардия или хипотония.При перфорация на кух орган се появява спонтанна болка в корема,вътрешна хеморагия или перитонит.Лечението е хирургично.

Тема 6
Термични поражения-термична травма.Степени,фази,клиника и методи на лечение.


Термичните травми е съвкупност от местни и общи промени причинени от високи.Те се разделят на поражения от температурни промени,лъчеви поражения,електротравми и химични травми.
Топлинният удар-поради затрудненото топлоотдаване.Настъпва отпадналост на организма,жажда,главоболие,повръщане,учестена сърдечна деисност и дишане.Възможно е загуба на съзнанието и температура до 41оС.Лечението е извеждане от средата външно и вътрешно охлаждане чрез влажни и хладни мероприятия и студенинапитки.
Термичните изгаряния се предизвикват от повишена локална кожна температура водеща до коаугулацияна белтъчните вещества,горещи газове,горещи течности и пламък.При всякоизгаряне важна роля играе термичният агент и продължителността не неговото деиствие и дълбочина.-
-При първа степен кожата е зачевена и оточна.
-При втора степен се образуват мехури пълна с бистра течност.
При трета степен-при нея се наблюдава некроза на кожата,при трета Б степен-налице е тотална некроза,
-четвърта степен-освен кожата са засегнати всички подлежащи тъкани и костта.Функцията на засегнатия орган е напълно загубена и лечението често пъти изисква ампутация.
-5тата степен наречена още есхара=площа на изгарянето.Термичния шок е в резултат на голямата загуба на плазма,започва в момента на изгаряне и продължава 72 часа.Характеризи се с хиповолемия,и намалено количество на циркулиращата кръв.Лечението е незабавна инфузия,чрез канюлиране на централна вена.Определя се степента и дълбочината на изгаряне,поставя се стерилна мазева превръзка.Ако болния има остра дихателна недостатъчност се поставя и се интубира.Реанимацията цели намаляване на болката,възстановяване на циркулиращата кръв и борба с дихателната недостатачност.Обезболяването е чрез инфузия с равни количества ЛИДОЛ и АНТИАЛЕРЗИН.Дозата зависи от възрастта.Деца до 1 годна-0,2 мл,над 14 г-по 1,5 мл.Обемът на циркулиращата кръв се възстановява чрез вливане а плазма,водно-солеви разтвори.Фазата на токсино-инфекцията започва от 3тото денонощие и продулжава 2 седмици.Налице е обща инфекция.Болните стават апрегнати,повишава се температурата и често пъти изпада е безсъзнание.Лечението е да се изчистят некрозите.
Химичните изгаряния наричаме тези,при които телесната повърхност е увредена от киселинни соли.Първата помощ се оказва като се прекрати деиствието деиствието на химичния агент.Пациента се съблича и се облива на течаща вода.
Електротравмите са характеризират с преминаването на ток през тялото.Наблюдават се загуба на съзнание и мускулни спазми.Лечението цели нормализиране на сърдечната деисност,ако е необходимо се инжектира адреналин(венозно).
МС трябва да се извърши КПР сърдечен масаж или изкуствено дишане.Превръзката се прави на място.

Тема 7
Термични поражения-студова травма.Степени,фази,клиника и методи на лечение.


Студовата травма/congelation/ настъпва при продължителен пресои на студ.Освен ниската температура значение има и благата вятъра.Предразполагащите фактори са гладът,умората,и болстните състояния.Клиничната картина се характеризира със спадане на телесната температура до 25 Ос .Нарушава се кръвообращението,дишането,след което е налице ацидоза.Имам 3 степени на охлаждане.
Леката степен е при пострадали с температура на тялото под 35 о С .Кожата е бледа и болните са отпуснати.
Средно-тежката степен-температурата е около 31 о С ,кожата е бледа и студена,краиниците тръдно се движат.Болните се унасят,пулсът пада до 60 в минута.Наблюдава се учестено дишане,и хипотония.
Тежка степен е наричана още ,,бяла смърт,,.Температурата е под 20 о С .Тялото и краиниците са с траен спазъм и вкучанени,дишането е с нарушен ритъм загуба на говор и непреодолимо желание за сън.
Лечение според фазите на хипотермията-Извършва се хирургична обработка,след което се правят мазеви превръзки с ДЕФЛАМОЛ и ИОДАСЕПТ.При измръзвания на 3та и 4та степен се премахват некрозите,леението е с медикаменти,фииотерапия,аналгетици,и антибиотици се прилагат при по-тежки случаи и когато са налице простудни заболявания.Ролята на МС е да владее методите за локално и общо затопляне,да може да извършва елементарна обработка и мазева превръзка.Включват се кардиотоници,започва се новокаинова блокада,лечение със съдо разширяващи ТРЕНТАЛ,и антикауголанти СИНРОМ ИЛИ ХИПАРИН. Да оказва долекарска помощ,подготовка и транспорт до хирургичен стационар,обработка на рана с дефламол,подготовка на воата за процедурата и познаване на инф.терапия.

Тема 8
Заздравяване на раните.Лечение на раните.Първа медицинска помощ.


Увреда на тъкани и органи,настъпили по въздеиствието на външи или вътрешна сила,при която се нарушава цялоста на кожата и лигавицата и се придружени с болка лимфорагия,хеморагия и инфекция се нарича отворена травматична увреда или рана.Биват;
-КОНУЗНА РАНА-vulnuscontusum
-РАЗКЪСНА РАНА-vulnuslacerocontusum
-ПРОБОДНА РАНА-vulnuspunktum
-ПОРЕЗНА РАНА-VULNUS SCISSUM
РАНА ОТ УХАПВАНЕ-vulnusmorun
-ОГНЕСТРЕЛНА РАНА-vulnussclopetarium
Лечението на раните е зависимо от самата рана,хирургичното лечение на раната цеи почистване на некрозиралата тъкан и премахването и лекуването на инфекцията.Започва се с тоалет на поражения или участък с избърсване,почистване с иод бензин или естр,спирт и 5 % иодна тинтура.Браунол или иодасепт.Хирургичната обработк задулжително се извуршва в опер.зала с спазване на асептика и антисептика.Взависимост от времето което е изминало след нараняването се хир.обработка бива първична и вторична.
Първичната се разделя на ранна ,късна и отсрочена.Под първичната намеса се разбира само първата оперативна намеса,ранна опер.намеса е преди изтичането на 24 часа от времето на причиняване на рана,когато са изминали 24 часа се касае за късна първична хир.Намеса,отсрочена първична хирур.намеса касае съзнателноти отсрочване с 24-48 часа поради антибиотици.
Вторична хирургична намеса-хирургична намеса наложила се на вече веднъж обработвана рана.

Тема 9
Местна хирургична инфекция.


Хирургичната инфекция е всяка една инфекция която след нарушаване на целоста на кожата и лигавиците се изисква хирургична намеса.Тя се нарича локална(местна).Неспецифични-причинена от различни микроорганизми(стафилококи,стрептококи,пневмококи,ентерококи),но се развиват по един и същи начин.Специфичните са микроорганизми от един и същи вид.
5те основни признака са :тумор(бодуване),рупор(зачервяване),калор(затопляне),долор(болка),функциолеза-нарушена функция.
*Фурункул(циреи)-това е вузпаление на косменияфуликул,мастна жлеза и околната тъкан(където има косми).Започва със зачервяване,подуване и постепенно засилваща се болка,която става пулсираща.Цирея пробижа през кожата и се самоизлекува.Вначален стадии когато няма гнои се опитва лечение с антибиотици.Като се образува гноита се цепва(инцизия),гноита изтича навън и се поставя дренче от стерилна гумена ръкавица.Правят се няколко превръзки.На 4тия ден се отделя жилото и като се извади се оставя вече да зарастне.Не трябва да се изтискват,особено от горната устна нагоре,за да не се вкара инфекция.
*Карбункул-сбор от фурункули,които са с обща възпалена плака.Обикновено се развива при диабетици,предимно в тилната област.Води до повишаване на температурата и изисква лечение в болнично заведение.Правят се 2 разреза под формата на Х,отварят се и гноита се изпраща за микробиологично изследване.
*Горещ абсцес-новоформирана кухина в организма пулна с гнои.Тои е ограничен с пиогенна мембрана от околната тъкан.Неини своиства са пропускливост навътре но не и навън.Може да е повърхностен или в коремната кухина,черен дроб.Започва с болки,покачване на температурата,отпадналост и влошаващо състояние.Ако е вътре в тялото се прави скенер,ЯМР.Лечение:хирургично-инцизия и дренай.
*Флегмон-остра хирургична инфекция,която не е ограничена от пиогенна мембрана.Гноита пълзи под фасциите на мускулите,обхваща големи пространства.Характеризира се с висока температура,покачване на левкоцити,треска.Лечение:инцизии с промивка на местата и поставяне на дренажи,антибиограма и лечение на лимфните съдове.Обикновено се развива на долните краиници,може да е с мрежовидна форма или трунколарна форма на голяма площ.Развива се като губички на краката.Лечение:консервативно-широкоспектърни антибиотици.
*Лимфаднит-възпаление на лимфните възли(регионално).Увеличават се и са болезнени.Лечение:консервативно-антибиотици,физиотерапия.Рядко се разпадат получава се абсцес и се прави инцизия.

Тема 10
Газова гангрена.


Газова гангрена е тежка анаеробна ранева инфекция,характеризираща се с токсемия,локализиран едем,масивен тъканен разпад и газообразуване в различна степен.Причинителите на газгангрената са Грам-положителни анаеробни бактерии,род клостридии-предимно Clostridiumperfringens,които са много устоичиви при ниски и високи температури.Продуцират екзотоксин и редица ензими,които улесняват преодоляването на кожните бариери и инвазията на кожа,подкожие и мускули.Заразяването става през обширни травматични рани,изгаряния,контаминирани със спори на анаеробните причинители ,които се развиват в раната и отделят екзотоксини.Тои предизвиква масивна некроза на тъканите с газообразуване.Предразполагащи фактори са занижен имунитет,психични и физични пренапрежения,простуди,кръвозагуба,шок и висока доза на внедрения патоген.Заболяването с среща много повече във военно,отколкото в мирно време,когато наи-честа ппричина са пътнотранспортните произшествия и оперативните интервенции.Те създават предпоставки за увреждане на кожата,подкожието и мускулите.Особено опасни са нараняванията,замърсени с почва,която е контамиирана с клостридии.Пуерпералните инфекции и инфектирането при аборти също са причина на газгангрена.Нестерилните оперативни интервенции,наи-вече на коремната стена и коремните органи,са източник на инфекцията.Една операция,която продължава повече от 2 часа,предполага към инфектиране на раната,повторните операции,пенетриращите травми-също.Обикновенно се наблюдава предизвикан от Clostridium-целулит,мускулна некроза.Инфекцията може да се разпространи и да обхване фасциите с изобилно отделяне на газ,но оксичността е много по-малка и болката е много по-слаба,в сравнение с мионекрозата.Наблюдават се були,изпълнени със серозен кафеникав ексудат с неприятна миризма.Състоянието рядко прогресира до тежка токсична мионекроза.Мускулната некроза(мионекроза) е тежка жовотозастрашаваща инфекция.Тя е често усложнение на операции на коремната стена.След инфектирането на тъканта следва бързо разпространение на процеса към здравата тъкан,кето се дължи на екзотоксина на клостридиите и на редица ензими като алфа-токсина лецитиназа,която има деструктивен ефект към клета1ните мембрсни и повишава капилярните пермеабилитет.Клостридиите произвеждат още хиелуронидаза,колагеназа,хемолизин,липаза протеаза и дезоксирибонуклеаза.Тези биологичноактивни емзими предизвикват масивна хемолиза,кардиотоксичност,бъбречна недостатачност и дисфукция на централната нервна система.Хемолизата води до хемоглобинурия,икер,бъбречна недостатачност и възможност за бърза инвазия в тъканите.
Клиничната картина започва остро-внезапна много силна болка в раната,която видимо не е особено приземена.С разпространение на инфекцията се разширява и зоната на болката.Кожата става напрегната,едематозна,с бронзово-виолетов цвят.Образуват се були със серозенексудат.При палпация се установяват крепитации,при перкусия-стуржещ звук.Бързо се развиват и симптомите на обща интксикация-тахикардия при не много висока температура,хипотония,бъбречна недостатачност.Следва септичния шок с ацидоза,иктер и хипотермия.Заболяването често се развива свръхостро,мълниеносно,с летален изход в първите 12-24 часа,особено ако не се направи радикална операция.Лабораторно се установяват левкоцитоза с оленяване,токсични гранулации в неутрофилите,анемия,данни за хемолиза,повишена трансаминазна активност,хипоксия и метаболитна ацидоза,хипокалимия,диспротеинемия.Диагнозата газова гангрена се поставя въз основа а клиничните данни при наличие на рана,силна болезненост,напрегнат едем с ливиден цвят,с крипитации при палпация,със стържещ звук при перкусия,бързо влошаване на общото състояние с напредващ токсиинфекциозен шок.Диагнозата не може да се постави още в първите часове,защото е трудно разграничаването на постопеативната болка от тази при газгангрена.Доказването на заболяването става чрез лабораторните данни и чрез изолиране а анаеробните причинители от увредения участък(рана).Лечението се сустои в спешна радикална хирургична интервенция и прилагане на противогазгангренозен серум.Антибиотиците и химиотерапевтиците,които се използват срещу анаеробната микробна флора са метронидазол,цефалоспорини,клиндамицин,аминоглюкозиди,карбапенем,ванкомицин и др.Патогенетичното лечение зависи от настъпилитеорганнипоражения.Профилактиката на газгангрената се сустои в строг противоепидемичен режим на избягване на вътреболнични инфекции.При травма веднага трябва да се обработи раната от здрава тъкан,да се започне лечение с антибиотици и при сериозни съмнения да се обмисли въпросът за серопрофилактика с противогазгангренозен серум.
Прогнозата е изключитено сериозна,особено ако не се приложи хирургична интервенция.

Тема 11
Обща остра неспецифична хирургична инфекция.


Причината е нахлуване и размножаване в кръвната цуркулация на гноеродни бактерии и техните токсини.Източниците на сепсис са възпалителни процеси,рани,изгаряния,травми,фрактури,туморен
Разпад,Сепсис се определя в фактора като вид и характер на микрибната флора,огнище на внедряване на инфек. И реактивноста на организма.В зависимост от нарушенията и отделните фактори сепсиса се разделя на мълниено носен,остър сепсис,подостър,хронифициращ сепсис.При обща гноина инфекция се наблюдава нарушения в всички органи и системи в развисимост от стадия на развитата инфекция,разделят се групи-1 гр.Черен дроб,далак,костен мозак,лимфни възли-2гр бял дроб,бъбреци,кожа.3гр мускули,надкосница,надкожна тъкан,кости.
Клинична картина-с общи и месни симптоми.
Общи симптоми-главоболие,раздразненоност,безсъние,повишена температура 39-40 гр.придружена с треска и обилно изпотяване,общото състояние прогресивно се влошава и могат да се забележат хеморагични обриви,пулс ускорен,намаляване на кръвното налагане,развива се анамия,ускорено СУЕ,оленяване в кръвна картина,намалява протромбиновото време да 45% видимо нарушение на черен дроб,далак,бъбреци и бял дроб,развива се метаболитни разтроиства.Местна симптоматика е с характерно първично огнище рана или травма.Сепсиса има фазово про тичане.
,начална фаза-бактериемия+токсемия
2,сепсис-отбелязва се нарушения в черен дроб,бъбреци,бял дроб,метаболитни нарушения
3,сепсикопиемия-развиват се гноини метастази в кости,главе мозак,вътрешни органи.
4,септичен шок-компенсаторен и декомпенсаторен
5,краина фаза-тя е характерна с необратими наруения във всички органи и системи,предвещаващи за фатален краи.Лечение-саниране на гноината инфекция и гноиатаврата,антибиотични леение наи-малко с 2 антибиотика и хинолони,хормотерапия-гамаглуболин,общо укрепващо лечение,витамини,симптоматично медикаментозно лечение.

Тема 12
Кръвотечение.Методи за спиране.


Кръвотечението(haemorrhagia) се характеризира с изтичане на кръв от кръвоносните съдове в телесните кухини,органи или извън човешкото тяло.Основната причина за кръвотечението са механична или оперативна травма,повишено кръвно налягане и други фактори.Има 3 вида кръвотечения -артериално,венозно и капилярно.При артериалното има изтичане на алено-червена струя кръв.При венозното кръвотечение изтичащата кръв има тъмно-вишнев жвят,а при капилярното се появяват малки точици..Кръвотечението бива вътрешно и външно.Ако кръвотечението изтича извън човешкото тяло се нарича външно.Ако кръвотечението изтича извън човешкото тяло се нарича външно.Вътрешното кръвотечение е когато кръвта се събира в телесните кухини или попива в околните тъкани.Пурвичните са непосредствено след нанесената травма на съда,а вторичните биват рани и късни.Ранните започват от няколко часа до няколко дни след нараняването,а вторичните късни кръвотечения са след 7ми или 10тия ден.КЛ.картина при кръвозагуба е обща отпаднаалосст ,притъмняване на очите и по-продължителна загуба на съзнание.Кожата на лицето е бледа,появява се студена пот,кръвното налягане спада, зениците са разширени.Тазо-резервоарните функции са нарушени,няма задръжка.Появяват се гърчове и смъртта настъпва от сърдечна или дихателна недостатачност.Еди от методите за кръвоспиране е налягане на есмархова тръба или бинт,но тои се поставя само на горен или длен краиник.Като се пристяга докатп изезнат атериалните пулсации под него.Криникът трябва да е вдигнат и периодино да се отпуска за 5-6 мин,есмархът не трябва да се престоява повече от 1 час.Поставянето на компресивна превръзка е подходяща за капилярно и венозно кръвотечение.Поставят се някоко слоя стерилна марля като се прикрепя циркулярна бинтова превръзка.Друг начин за кръвоспирането е максималното сгъване на краиника чрез стегната преврузка,пулна флексия на колянна или лакътна сава.Методите за окончателно кръвоспиране биват маханични ,физични,биологични и химични.Механичният медот ключва свързване на съда в самата рана захващат се двата края на съда с инструмент и се зашиват с конци.Съдов шев е задължителен при увреда на артериален или венозен път.Тампонада на кървяшщ съд с марлени ленти се препоръчва като те предварително се напояват с различни разтвори.Физичните методи за спиране на кръввотечение са локална хипотермия,като се поставя мехур с лед върху закрити травмени увреди.Локална хипертермия се използва с поставяне на ленти в оперативната рана напоени с топъл физиологичен серум.
Биологичните медоти са прясно консериранакръв,кръвоспиращимедикаменти-калиев клюконат,витамин С и К .Химичният метод е със съдосвиващ ефект на адреналина-1/1000.Ролята на МС е да познава всички видове кръвотечение кито могат да настъпят в сектора в които работи.Трябва да наблюда възможните източници за кървене-дренаж,катетър,превръзка,за да познава инструментите за кроспиране,методите за определяне на кръвни групи и кръвоспиране.

Тема 13
Кръвопреливане-определяне на кръвни групи,грешки и усложнения при кръвопреливане.


Въвеждането в организма на човешката кръв,плазма,серум се нарича хемотрансфузия.Има 4 основни вида кръвопреливане:
Директно,индиректни,венозно-артериално,автохемотрансфузия и обемно кръвопреливане.Директното венозно кръвопреливане е когато кръвта от дарителят се прелива директно на приемателя без да се променя.Индиректното кръвопреливане е когато кръвта се събира в банка и е прелива през следващите 35 дни.Интраартериалното кръвопреливане с праи при масивни кръвоизливи,тежък шок по време на операция.То трябва да започне незабавно с подходящи апарати или налягането в банката с кръвта се повишава чрез гумена помпа.Автохемотрансфузия представлява вземане на кръв от болния около 300 гр която се консервира и по време на самата операция му се прелива,под обемното кръвопреливане се разбира пълна смяна на кръвта на болните.Това наи-често се прави на новородени с хемлитична болест.Кръвопреливането има за цел да повиши обема на циркулиращата кръв и да подобри кръвосъсирването.За определянето на кръвната група се взема 5 мл кръв.Лекуващият лекар определя кръвната група по метода на Мос.Като част от тази кръв със специален фиш които съдържа паспортна част на болния и заявка за исканото количество кръв и определената кръвна група.В центъра по трансфузионна хематология отново определят кръвната група на болния чрез кръстосана проба.Определя се Rh на болния и фишът заедно с кръвта се връща обратно в отдлението.Лекуващият лекар и сестрата проверяват получените кръвни групи на саковете.В ежедневната практика определянето на кръвните групи се извършва на специална плочка с 3 гнезда от системата АВО.Необходими са песци,спирт,памук,тест серуми и тест еритроцити.Поставя се по 1 капка към всяка капка от тестсерума.Смесите се разбъркват с отделни малки стъклени пръчици.Съотношението тестсерум-кръв трябва да бъде 10:1.При директната проба серума на болния не трябва да аглутинира еритроцитите на дарителя.Крувопреливането е изключително отговорно.Наи-тежкотоусложнение е свързан с преливане на кръвно-групова несъвместима кръв.Получават се хемолитични реакции.Клиничната картина е болка в кръста и краиниците,главоболие,понижаване на кръвното налягане.Състоянието може да се задълбочи и пациента да изпадне в шок.При такива оплаквания кръвопреливането се спира назабавно.Лечението е свързано с преливане на прясна кръв,водно-солева реанимация,включва се хепарин или манитол.Фибрилни реакции или септични усложнения се получават от вливане на недобре съхранена кръв предварително хемолизирала от замръзване или претопляне.Кл. картина започва 10-20 мин след кръвопреливането с повишена температура,главоболие,болки в мускулите на краиниците.Тази реакция продължава 1-2 часа.Ендотоксичен шок се получава когато на пациента е преляла инфектирана кръв.Кл. картина е главоболие,повръщане,диария,загуба на съзнание,алергична реакция,лицто се зачервява.Емболията се получава при попадане на въздух зедно с преливаната кръв във венозната система.Възможен е и летален изход.
Тема 14
Вродени заболявания-етиопатогенеза,клиника и лечеие.
Вродените заболявания са причинени наи-често от генетични фактори или структурни хромозомни аномалии.Те представляват отклонение от нормалното развитие на всички органи и системи,настъпили през ембрионалния период,които водят до сериозни морфологични промени.Когато отклоненията са незначителни се наричат,,малформации“,а когато външня вид на новородените е обезобразен-налице са уродства.Някои новороени умират веднага след раждането,а други остават инвалиди за цял живот.Вродените аномалии на главата лесно се различават,но трудно могат да се коригират по оперативен път.Черепен дисрафизъм представлява незатваряне на черепния свод.При макроцефалия е алице гляма глава,костите на черепа са разделечение,а лицето е малко.Микроцефалията се характеризира с малка глава и се среща при идиотия.Квадратната глава е типична при рахит,а тилната кост е плоска.При някои от вродените заболявания лечението е чрез хирургична намеса.Има вродени заболявания на всички органи и системи които видят до нарушение на функциите и не възможност на организма да съществува.

Тема 15
Тумори-определение,видове,етиопатогенеза,клиника диагноза лечение.


Тумора означава новообразувание или абнормена маса от клетки,които показват неконтролируема пролиферация,относителна автономност,прогресиращ разтеж и след преустановвяване на деиствието на факторите,които са го предизвикали.Туморните клетки произхождат от обствените клетки на организма.Всяка една клетка на организма може да е начало на туморен процес.Видовете тумори биват 2,доброкачествени и злокачествени.
Доброкачествени тумори-протичат безсимптомно и когато започнат да пречат на даден отгн,започват да притесняват пациента,отличават се с бавен разтеж,болка почти винаги липсва.
Злокачествени тумори-симптомите са по манифестни,първи признак е появата на бързо разрастващ се тумор.Наблюдава се болка в голямата част отболните,при саркоми се характеризира с метастазиране и насочване на локализация предимно кръвен път,по правило бял дроб,следвани от метастази в костите,и черния дроб и регионални лимфни възли.Диагнозата е на база ренгенови изследвания,безконтрастни и контрастни изследвания с Омнипак,ктг/компютърнатомография/,ангиография,ехография,биопсия.Лечението е комплексно,хирургично с отстраняване на тумора,Лъчеличение може предоперативно може и следоперативно,Химиотерапия,имунотерапия за подсилване на имунитета.
Доброкачествените тумори-наименованието им се определя от тъканите,от които водят наччалото си и приставката-ома,на пример:фиброма,хондрома,менингиома,аденома…Принципно се проявяват само с локални промени,обусловени от повишения натиск.Обикновено имат бавно и дълготраино развитие.Характеризират се с експанзивен растеж.Бавно нарастващата туморна маса притиска околните тъкани и паренхимите клетки на органите атрофират.Те са обрадени от съединителнотъканна капсула.Туморът преставлява разрастване от зрели,добре деференцирани клетки и структури,които не се отличават от нормалните тъканни,от които водят началото си.Разграничаването им от здравите тъканни не се базира на неправилното подреждане на клетките и нарушеното състояние между отделните видове клетки.Тези тумори обикновено не рецидивират,след оперативно отстраняване не разрастват повторно на същото място.Значителна част от доброкачествените тумоти имат потенциалната малигненост.
Злокачествени тумори-названието им се определя по няколко начина:туморите от епителен произход носят названието рак или карцинома,мезенхимните злокачестени с ознаават като саркома,малигнения характер на част от туморите се отразява в названието,като се прибава наставката бластома например:невробластома.Туморите,които произхождат от герминативни клетки се наричат тератоми.Те прогресират бързо и ако не се лекувани своенвременно,водят до лтален изход.Бързо растящите малигнени тумори често показват исхемични некрози и крувоизливи в централната част,тъи като мрежата от кръвоносни съдове изостава в развитието си спрямо бързо растящия паренхим.При тях взаимоотношението с околните тъкани се характеризира с десструкция и инфилтрация на здравите тъкани от проникването на туморните клетки.Агресивното поведение на тези тумори се съчетава с няколко фактора:нарушена кохензия между туморните клетки,загуба на контактна инхибиция,подвижност,ензимно лизиране,продукция на ензими и други биологично активни вещества от туморните клетки.При тях няма добре ограничена капсула и ако има такава туморните клетки я разрушават..Те са недиференцирани,отличават се от нормалната тъкан.Има три степени на диференциация:висока,умерена и ниска.Проявите на клетучен атипизъм са:ядрен и клетъчен плеоморфизъм,хиперхромазия,полихромазия,наличие на неправилни митози,гигантски туморни клетки,повишен митотичен индекс.Злокачествените тумори имат тенденция да рецидивират,всички,с иключение на базоцелуларния карцином имат възможност да ,етастазират.Метастазирането се осчществява по три начина:лимфни,кръвни и инплантационни метастази.

Тема 16
Закрити черепно-мозъчни травми-комоцио,контузио,компресио.


Черепно-мозъчните травми наи-често са причинени от автопроизшествия,спортни или битови травми.Те биват открти и закрити.
Откритите мозъчни травми биват непроникващи,когато не е нарушена цялостта на твърдата мозъчна обвивка.Клиничната картина се характеризира с общомозъчна симптоматика съчетана с локални промени на нараняването.
Закритите черепно-мозъчни травми.Разделят се на под групи и те включват мозъчно сътресени,мозъчна контузия,мозъчна компресия.
Мозъчното сътресение-обратими функционални нарушения на мозъчните деиности,предизвикани от травма без да имаме на лице,структурни или паренхимни нарушения.Клиника-обща мозъчна симптоматика с главоболие,гадене,повръщане,обща отпадналост,кратйа загуба на съзнание.При мозъчно сътресение не са откриват огнищна симптоматика.
Мозъчна компресия-при нея е налице паренхимна мозъчна увреда,наи-често се наблюдава в по базалните повърхности и на челния и темпорален дял на при противоудър.Клиника-тук имаме общамозачна симптоматика,огнищна неврологична смптоматика-парези,парализи,менингорадикуларно дразнене,психични промени,различна стпен на помръчаемост,на съзнанието за повече от 30 ин ипромени в сърдечния ритъм и артериалното налаягане,раделя се на 3 степени лека,средна и тежка степен,
Мозъчна компресия-вътречерепните хематоми са причина за притискане на мозъчния паренхим в зависимост от тяхната локализация и се делят на епдурален,субдурален,интрацеребрален.Епидуралния хематом-се получава при разкъсване на средна менингиална артерия или при нараняване на вените или синуси на твърда мозъчна обвивка.Клиника-с преходна загуба на съзнанието с протичане на светъл период ,след което настъпва обща озъчна симптоматика и изразена и видимо засягане на лицевата страна противоположна на хематома.Субдурален хематом-събиране на кръвна колекция между твурдата мозъчна обвивка и арахноидеата,като последици от травма са разкъсване на мостови вени преминаващи през събдуралното пространство.Клиника-общамозъчна симптомата,с едностранно разщирена зеница от страна на хематома с хемипарез на противоположната страна.
Субдурален хидром-набиране на мозъчна течност в субдуралното пространство от черепномоз.травма.

Тема 17
Открити черепно-мозачни травми се получават в резултат на удар с твърд предмет върху черепа.Наи-често са засегнати черепните кости,биват контузни,порезни и прободни.Порезните рани зависят от остротата на предмета и къде ще бъде ударена главата.Прободните наранявания се разделят на рикошет,пробивни и слепи.Фрактурите на черепните кости могат да бъдат открити и закрити.При тежките черепно-мозъчни травми не може да се установи словесен контакт с пстрадалия.Кл.картина започва с декоординация,липса на реакции,някои пациенти изпадат в кома.Наблюдава се и синдром на мозъчна смърт.Тогава изезват всички реакции при дразнене.При пострадали в коматозно състояние дихателните пътища трябва да бъдат свободни и пациентът да има адекватно дишане.Болните се хспитализират,поставят се на една страна,при загубили съзнание за по-дълго време или при счупване на черепа.Те трябва да бъдат на постелен режим,да се следи реакцията на зениците и да им се приложи кислородотерапия.


Тема 18
Вродени аномалии-спина бифида.Грубначно мозъчна травма.


Спина бифида-е едно от тези генетични заболявания,(на латински Spinabifida-буквално,,раздвоен гръбначен стълб“)е вроден дефект,които се състои в непълно изграждане на гръбнака(по точно на невралната тръба)по време на бременността.Като резултат детето се тажда инвалид(с параализа на долните краиници)или умира от инфекция скоро след раждането-в зависимост от това доколкото е засегнат грубначният стълб.
Гръбначно мозъчни травми-разделят се на шиини,гръдни и пояни,в зависимост от тежеста се разделят на открити и закрити.Според клиниката се разделят на гр,мозъчно сътресение,контузия,компресия.Според прекъсването на гръбнака биват нарушения с двигателен характер парези,парализи квадри парези,сетивен характер-тазоворезервоарни-проявени с ретенция или инконтиненция,болков синдром и синдром с промяна в мускулния тонус.Диагнозата е на база анамнеза,клинично,физикално,инст.Изследвания-ренген,компютърна аксиларна томография,ямр.Ллечението започва още на мястото на произшествието имобилизацияна шиините отдел и губначния стълб,схващане на венозен съд,вливки,болкоуспокояващи,проверка на тазовите резроари дали са изпуснати може да се налоци и катетеризация на болния,може да се наложи и подаване на кислород,бърз транспорт и адекватно поддържане на виталните пулс кръвно дишане.

Тема 19
Хирургични заболявания на шията.Кисти.Гноини инфекции на меките тъкани.Шиини флегмони.


Хирургичните заболявания на шията се разделят на всички други телесни области на вродените и придобити.Към вродените спадат кистите и фистулите,хемангиомите,лимфангиом,стенози и дивертикули на хранопровода.Придобитите са следствие на травми и тумори,хирургични заболявания на шията.Ккисти на шията се разделят на;
Медиални(срединни) кисти на шията -разполагат се между подезичната кост и ларингса в срединната линия на шията.Представляват остатъци от ductus thyreglossus.Средните кисти и фистули на шията/fustyla colli medialis/ се развивар при непълно зарастване на ductus thyreoglossus.Този канал свързва езика със средната част на шията.
Латерални(странични)кисти на шията-локализират се под ларингса.Страничните кисти и фистули на шията /Fustula collli lateralis/ се образуват при необлитерирал dustus thymopharingeus.Тои представлява чифтен канал.Кистите,оформени от него ,се намират странично на шията.Взависимост от персистиращия участък на канала,кистата може да бъде разположена на по-високо или по-ниско.
Бранхигенни кисти на шията-имат постоянна типична локализация:1-ва хрилна цепка-кистите са пред или под ушната мида;2ра хрилна цепка-кистите са по медиалния ръб на м.Sternocleidomastoideus.
Гноините инфекции на меките тъкани са свързани с гноиновъзпалителни процеси,самата инфекция се при1инява от гноероден микроорганизъм проникнал по ендо или екзогенен път,разпространява се по кръвен или лимфен път като може и по съседство.Те биват/furunculus,carbunculus,abscessus,phlegmona,lymphadenitis acuta,/Клиника;- зачервяване на кожата,сърбеж,развитие на инфилтрат и болка по късно се оформя централната некроза,при фурункул и карбункул и наличие на течнаколекция при абсцес.Температурата се повишава безапетитие,значително увредено общо състочние и функционални нарушения на шиината област.Диагнозата е на база клин.лаборатория имаме на лице левкоцидоза и нарушено суе,при диабетно болни се следи кр,захар.Лечение хирургично.

Тема20
Болести на щитовидната жлеза.Базедова болест.Струма.Рак на щитовидната жлеза.Клинична картина.Лечение.


Щитовидната жлеза(gladula thyroidea) е наи-голямата ендокринна вътрешна секреция жлеза.Намира се в предната част на шията.Тя има два дяла-ляв и десен,свързани помежду се с тесен провлак.Основната и функция е производствотна тироксин,трииодтиронин и калцитонин които влияят върху метаболизма,растежа и развир=тието.Изследванията на щитовидната жлеза са;
-анамнеза- учестен пулс,влажна кожа,често изпотяване,сърцбиене,неспокоиствие и нервност.
-физикални изследвания-включва оглед и палтация на жлезата
-радиоизотопни изследвания с /иод 131/с натрупване в жлезата на 3-6-12-24 час
-хормонални изследвания-определя се нивото на тириоидните хормони и тириоидния хормон в хипофизата/ттх/това е много точен метод.
-хистологични изследвания-предоперативо с тънкоигленна биопсия и интраоперативно
-рентгенография,ехография
Базедовата болест-Thyreitoxicosis/morbus basedowi/автоимунно заболяване с комплексни причини които могат да са нервно напрежение,психотравми,болестни процеси,имунни разстроиства и нарушение в хипофизарната регулация.
Клиника-;характеризира се с утежаване на общото състояние изразено с няколко симптома,увеличена щитовина жлеза,тремор влажна и меа кожа,очна симптоматика,сърдечни разстроиства.Заболяването има вълнообразен характер с ремисия отново влошаване.Различават се с няколко клинични форми-лека,средна и тежка.
Лечение-медикаментозно диетично и балнеолечение и хирургично с резекция на щитовидната жлеза.
Струма/STRUMA/ Едемична и Спорадична
Спорадична струма е заболяване на щитовидната жлеза вузлово или дифузно с промяна или без такава на функциите на жлезата.Определя се по скала от 6 етапа от 0 до 6.Симптомите са изпотяване,сърцебиене,увеличен блясък в очите,изпъкване на очните ябълки,сънливост.Лечение хирургично!
Рак на щитовидната жлеза-/carcinoma glandula thyreoideae/Причина за вузникването на вузлите и тиреоидит на Хашимото.Туморите на щитовидната жлеза са класифицират по система на ТNМ-Т ОЗначава тумор,Н-нодул метастази в лимфните възли,М-далечни метастази.
Клиника-развиващ се тумор под формата на нодозна струма,или случаино открит от др метастази на белодробни или костни довели до тезиопаквания.
Диагноза-физикално изследване,ехография,ренген,сцинтиграфия и биопсия.‘лечение-тириодектомия с последваща ренгенотерапия,или терапия с иод 131,в последните години се прилага и имунотерапия с Т-активин и инттерлевкини.

Тема 21
Хирургични болести на паращитовиднитежлези,хипо и хперпаратиреоидизъм-етиология,кл.картина,лечение.


Парархормонът регулира калциево-фосфорното развновесие в три звена:
В костите-активира осттеокластите,при което от костната тъкан се извличат калции и фосфор и преминават в кръвта;
В бъбреците-стимулира отделянето на фосфати от бъбречните тубули чрез потискане на обратната им реабсорбция.Същевременно стимулира обратната реабсорбция на калция,повишаваики кръвното му ниво;
В черваната паратхормонът индиректно усилва резорбцията на калции,чрез стимулиране образуването на активната форма на витамин Д в бъбреците
Хормоналният дефицит при хипопаратиреодизъм води до нарушаване на калциево-фосфорния баланс в организма.Вследствие намаляването на биологичният ефект на хормона,намалява фосфорната елиминация с урината,което води до повишаване на серумният фосфор.Това от своя страна е свързано с намаляването на калциевото съдържание в кръвта-хипокалциемия.Основната клинична изява на хипокалциемията са тетаничните гърчове.Последните се дължат на усилената нервно-мускулна възбудимост вследствие на хипокалциемията.
Клиника-основната поява на болестта е повишената нервно-мускулна вузбудимост.Ттетанията може да бъде латентна-с дискретна симптоматика или манифеста-с добре изразена клинична картина.Латентната тетания се проявява с неспецифични оплаквания-обща отпадналост,изтръпване и мравучкания по краиниците и лицето,зрителни,вестибуларни,вкусови или обонятелни смущения.
Симптом на Хвостек(Chvostek)-контракция на лицевата мускулатура при механично дразнене на лицевия нерв.Мускулното съкращение може да обхваща мускулите на клепача,ноздрите и устния ъгъл(Хвостек 1),ноздрите и устния ъгъл (Хвостек 2) или само устния ъгъл (Хвостек 3);
Симптом на Трусо(Trousseau)-предизвикване на карпален спазъм (‘‘акушерска ръка‘‘) след триминутно пристягане на мишницата с маншета на апарата за измерване на кръвно налягане.
Манифестнатахипокалциемичнатетания се изявява клинично под формата на тетанични гърчове.Тя е характерна при 75% от случаите с идиопатиченхипопатиреоидизъм и в около 40% от случаите с постоперативна форма на заболяването.Налице са гърчови простъпи при запазено съзнание често супроводени с парестезии,спазъм на гласните връзки ‚‘‘акушерска ръка‘‘.Гърчовете могат да засегнат различни часри на тялото но по-характерни са зафлексорните мускули и водят до характерни за заболяването контрактури.Овен акушерската ръка други характерни гърчове са на ступалото,което се контрахира в педален спазъм наподобяващо конско ступало.Лицевата мускулатура се контрахира така,че лицето наподобява едновременно и плач и смях-risussardonicus-сатанински смях.Спазмът на устната мускулатура издава устните навън-шаранова уста.Гърчът на мускулатурата на ларинкса може да доведе до асфиксия.Тетаничните гърчове обикновено се супровождат с болезненост на мускулатурата.
След продължителни съществуване на болеста наступват и органични изменения-нарушен растеж на косата и ноктите,развитие на катаракта,калцифициране на стволовотегаанглии изменения по зъбите,остеосклероза.Възможни са и психични отклонения-депресивни състояни,раздразнителност.
Диагнозата се поставя на базата на харатерната клинична картина и лабораторните изследвания.Серумната констелация е характерна-калцият и магнезият са понижени,а фосфатите са повишени.В урината е налице хипокалциурия и хипофосфатурия-понижаване на уринното отделяне на калции и фосфор.Общият паратхормон е понижен.
Хиперпаратиреоидъзъм-адемон на паращитовидната жлеза.
Биват първични и вторични,при първичните обикновенни се стимулира от тороидни възли а вторичните се развиват при болни на хемодиализа.Има неясна обща симптоматика с отпадналост,костна блка,главоболие,полиурия,анурексия.
Диагностика-радиоизотопно изследване с ТЦ99 И ТЍОД121,които изобразяват паращитовиднияаденом,изследва се паращитовидния хормон в кръвния серум,изследва се калции,фосфор и ѝонизирал калциескреторан през урината.
Лечение резекция и отстраняване на паращитовидната жлеза и аденомите,винаги следва да се търси аденом на нетипично място.

Тема 22
Доброкачествени тумори на млечната жлеза.Хронична фиброзна мастопатия.


Fibroadenom-Фиброаденомът е доброкачествен тумор,които се наблюдва в млада възраст.Това е заболяване наи-често в периода преди менопаузата.При кл.картина се наблюдава подвижен неболезнен тумор,които наи-често се открива от жените съвсем случаино.В растежа си тои има бавно протичане и размера му може да се усдвои в период до ч2 месеца.Диагнозаа се пставя лесно.Лечението е свитамин С-400Е дневно или Геритамин.По рядко на млечната жлеза.
Фиброкистичната мастопатия Mastopathia chronika cystica-е наи=често срещаното заболяване на млечната жлеза.У нас е познато като мастопатия.Наи-често заболяването се наблюдава между 30-5- годишна вузраст.Кл. картина е изразена с оплътнение в двете млечни жлези.Размерите и болката се увеличава преди менструация.Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза,физикално изследване,мамография и биопсия.Лечението-при упорита мастпатя секторална резекция,при големи кисто аспирация,медикаментозно с аналгитици и нестероѝднипротивовъзпалителни средтсва-Дексофен или Индометацин Вит.Е-400Е или Геритамин.

Тема 23
Възпалителни заболявания на млечната ж;еза-остър мастит.Етиология,клиника,лечение.Остър мастит при родилки.


Острият мастит наи-често се проявява при родилки.Една от причините е задържането на курма в гърдите.Другата причина може да бъде стафилококова инфекция,която попада в гърдите от нараненото зърно и преминават по асцендентен път.
Кл.картина се проявява с фебрилитет,зачервена кожа,палпарна болка при натиск в засегнатия участък,инфилтрат в засегнатич участък.Лечението започва със спиране на кърменето като се приемат антибиотици от групата на ампицилините и тетрациклините,но ако се образува абсцес се налага операция и поставяне на дренаж.

Тема 24carcinoma mammae


Рак на млечната жлеза.Клинична картина,диагноза,лечение.
Наи-честия рак които може да вузникне при жените е рак на млечната жлеза.Тои се развива от епителния слои на каналчетата или на краините каналчета на лобулите.наи-често се предразположени жени с о фамила обремененост,нераждали жени,жени родили след 35 и др.
Кл.картина:установява се туморна формация в млечната жлеза болните се оплакват обикновено от неболезнена бучка в гурдата.По рядко друга част от засегнатите казват че имат болка,секреция от зърното,сърбеж на аеролата.Може да се проявят увеличени възли в аксилата,едем в ръката и болка в гърба.
Диагнозата се поставя въз основа на физикален преглед оглед и палпация,мамография,и иглена биосия с цитолистична диагностика.Лечението на рака на млечната жлеза е хирургично.При усложнение и в по-напреднали стадии на болеста се включва лъчетерапия,химиотерапия.
Ролята на МС е напомняне и обеснение на жените как да се самоизследват при родилки,да се обясняват правилата на кърмене и избягване на рагади около зърното.При иглена биопсия а се обурне спец,внимание за правене на натривки върху 4 предметни стукла и гружливо транспортиране на цитологична лаборатория,болите се диспансезират и има се извършВа наблюдение на 3-4м,внимателно изследване понеже е възможно от реконструкция,при химиотерапия сестрата трябва да се съблюдава принципа на работа,да се работи винаги с рукавици,задължителни венозния път да е прецизно направен понеже цитостатика ако попадне в околните тукани или кожа може да направи големи поражения.

Тема 25
Гръдни травми-хемоторакс,пневмоторакс.Сърдечни травми-хемоперикард.


Хемоторакс
Хемотаракс наричаме набираето на кръв междуплевралното пространство.Кръвоизливът наступва при нараняване на съдовете на грудната стена на белия дроб.Кръвта може да изпълни цялата плеврална кухина или част от нея.Отрицателното налягане в междуплевралното пространство улеснява кръвоизлива.При масивни кръвоизливи(1000-1500куб см.) белите дробове се притискат,а медиастинумът и органите в него се изтикват към противоположната страна.Това води до значително намаляване на респираторната подвижност ,зтруднено дишане икрувообращението и може да доведе до смърт.
Клинична картина на хематоракс.
Съоветната гръдна половина изостава в дишането.Долната гръдна апертура е разщирена,междуребрените пространства са изгладени или издути навън.При перкусия се установява притупление с изместване на медиастинума и сърдечните градиници към противоположната страна.При аускултация дихателните шумове са намалени или напулно липсват.
Симптоми при хемоторакса.
Общите симптоми се изразяват в бледост,учестен мек пулс,диспнея с цианоза на лицето,студена пот,шум в ушите,виене на свят и обща отпадналост.
Лечението на хемоторакса се сустои преди всичко в спиране на крувотечението.Ако то е слабо,спира,спонтанно или под деиствието на кръвоспиращи средтсва.Ако кървенето продължава,правят се торакотомия и лигатура на крървящия съд.
Пневмотораксът представлява процес на събиране на въздух вътре в интерплевралното пространство,което се явява последица от перфорацията на висцералната или париентална плевра и колабс на белия дроб.Това е спешно медицински състояние,което в някои случаи застрашава живота на човек.Според начина на възникване,пневмотораксът бива няколко вида-спонтанен пневмоторакс,травматичен,вентилен,изкуствен,атворен и отворен.Според вида на контакта с атмосферния въздух,пневмоторакса се дели на отворен и затворен.При отворения въздухът свободно влиза и излиза в плевралната кухина,а при затворения след навлизането на въздуха,мястото се пробива се затваря и връзката с атмосферния въздух е прекусната.Травматиченпневмоторакс-в повечето слу4аи е причинен от тъпа или пенетрираща грудна травма.Към първияя вид травма спадат руптурата на бронх или тръбопровод и фрактурата на ребро;към втория вид спадат прободните и огнестрелни рани.Вентиленпневмоторакс-представлява опасно за живота състояние.Настъпва при прогресивното навлизане на въздух в плевралното протранство,но без възможност за напускането му.Повишеното налягане води до колабс на белите дробове нмаляване на венозния приток и сърдечен дебит.Този процес настъпва за няколко минути и много бързо може да причини сърдечен арест.При абсолютно всички форми а пневмоторакса,вътрев плевралната кухина се образува положително налягане,в резултат на което белият дроб колабира.Наи-силното налягане се наблюдава при вентилния тип пневмоторакс,поради което тои е наи-опасен за човек.
Хемоперикард се отнася до кръв в перикардната торбичка на сърцето.В зависимост от обема и бързината,с която се развива хемоперикарда,може да доведе до сърдечна тампоада.Наи-често е резултат от руптура на аневризма на аоратата или коронарните артерии,както и в много редки случаи от руптура на сърцето.То може да възникне и от наранявания,като например огнестрелни рани,фрактури на ребрата,гръдната кост и др.
Диагнозата травма на сърцето с кръвоизлив в перикарда(хемоперикард) не е труднадна ако има анамнеза за насилие от хладно оръжие (нож) или огнестрелна рана в областта на сърцето.Основният диагностичен метод е ехокардиография,като двуразмернатаехокардиография може да открие вътресърдечни лезии.Рентгенологично се установява изглаждане на сърдечната талия и кардиомегалия,а електрокардиограмата може да покаже нисък волтаж на QRS комплекса.Компютърна томография детаилизира перикардната колекция и установява застои в двете празни вени.
Лечение на травмата на сърцето с крувоизлив в перикарда(хемоперикард)-Перикардиоцентеза се осъществява чрез перикарден прозорец-субксифоиден или посредством видео асистирана торакоскопия(VATS) при данни за тампоанада(нисък волтаж на QRS комплекса,фибрилации на вентрикулите,проводни нарушения,снижаване на ST сегмента).Оперативните достъпи са надлъжна стернотомия и преностранични (леви и десни) торакотомия 4то или 5то междуребрия.

Тема 26
Заболявания на белия дроб и плеврата.Абцес на белия дроб.Емпием на леврата-етиопатогенеза,клиника,диагноза и лечение.


Основната функция на белия дроб е да осуществи вентилация и газов обмен.юБелодробния абсцес е гноино-некротични възпаления на белия дроб вследствие на което се образува кухина.За развитието на беледробния абсцес се смята,че болния е аспирирал септичен материал по време наа безсъзнание.Друга причина е че тои развива в следтсвие на пневмония.КЛ.картина започва с инфекция на дихателната система,налице е висока темп,болка в гърдите,кашлица,тапихея.Вначалото кашлицата е суха,на по-кусен етап абцесът пробива бронхиалното дърво.Ако се пробие при плевралната кухина се развива пневмоторакс.Лечението е с антибиотици,препоръчва се бронхоскопия и дренаж.
Плевралнияемпием е възпаление на плеврата.То възниква вследствие на вторично заболяване,като преди това е имало абсцес на белия дроб.Кл.картина е висока темп,бодежи и болки в областта,кашлица,отпадналост.Засегнатата грудна половина изостава при дишане.При пункция се наблюдава гнои,която потвурждава диагнозата.Лечението е с антибиотици,пункция и дренаж.
Хроничние емпием се развива след острия.Образува се съединителна тукан,която не позволява разгъване на белия дроб.Кл.картина не е добре изразена.Болният е афебрилен или субфебрилен,чувства се отпаднал и омалял.Лечението трябва да започне не по късно от 6 месеца и хирургично.Цели се разгуване на белия дроб и елиминиране на остатъчната кухина.

Тема 27
Рак на белия дроб-етиопатогенеза,клиника,диагноза,лечение.


Факторите за вузникване на рак на белия дроб са тютюнопушенето,замърсяването на въздуха,хронични възпаления и други.Белодробния карценом е няколко вида:дребно-клетъчен и недребно-клетъчен.Кл.картина при рак на белия дроб зависи от локализацията и малигнения потенциал на тумора.В някои случаи липсват симптоми,а в някои са налице.Симптоматиката се разделя на торакална и екстраторакална.При торакалната се наблюдава кашлица,хъркане,пневмония,загуба на сила в руката и включват медиастенума и предизвикват ретростернална болка,а акстраторакалните симпромисе свързват с метастатични промени.Белодробният карценом метастазира в черния дроб,бъбреците ,в шиините и коремни лимфни възли.Диагнозата се поставя въз основа на хистологични изследване,рентген и изследване на плеврален ексудат.Лечението е оперативно с включена химиотерапия но прогнозата е минимална.
МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ НА БЕЛИЯ ДРОБ СЕ МЕТАСТАЗИРАТ В ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО,бъбреците матката,тестесите фаринкса и костите,прогнозата зависи от 1 тумор.

Тема 28
Ехинокок на белия дроб-етиопатогенеза,клиника,диагноза,лечение.


Ехинокок се получава от Ehinococusgranulosus.Заразяването може да стане по аерогенен,хематогенен и лимфогенен или вторично след руптура на киста и вторично осеменяване.
Клинична картина в първия случаи може да е без симптомно и да се открият кисти по повод др заболяване,при симптоматика оплакванията са тежест,непреелена болка суха кашлица,но понякога изпотяване и субфибрилна температура и алергични обриви.Усложненията които могат да се получат са перфорация в бронх или в плевралната кухина,сле това в вузможно изхвърляне на голямо количество горчиво-солена течност.Абцедиране на кистата и белодробен абсцес.При пробив в плеврата се развива пневмоторак,възможно е и развитие на анафилактичен шок.
Диагнозата се поставя рентгенологично вижда се кръгла сянка а при усложнение се вижда хидроаерична сянка.Може да има еозинофилия и реакция на индиректна хемоаглутинация може да се приложи и тест за фиксация на комплимента,лечението е оперативно като се премахва парезите.В някои случаи може да се наложи химиотерапия.Многокамерен ехинокок се получава като първо процесът е бил в черния дроб и след това метастазира в белия дроб.
Лечение е оперативно,премахване на паразитите химиотерапия,съвременни медикаменти Зентел.

Тема 29
Заболявания на хранопроода.Чужди тела в хранопровода.Кардиоспазъм.Рак на хранопровода.


Функцията на хранопровода се състои в транстпорт на храна и течности от устата до стомаха.Основните симптоми при заболяване на хранопровода,Дисфагия е че пациентите имат чъвство,че храната не преминава по надолу.Също така се наблюдава болезнено преглущане-Одинофагия,еозафагиалана колика която имитира миокардна исхеми,парене зад стералната кост които е свързан с рефлукса на стомашното съдържимо.Болните с кръвоизлив на хранопровода често имат варици,които са израз на цироза,кървяща язва и др.Ахалазията се нарича още кардиоспазъм и е нервно-мускулно заболяване,при което настъпва хипертрофия,но няма стеноза.Среща се при мъже от 30-60 години.Разширения хранопровод задърйа големи количества храна,като бавно реминават в стомаха.Диагнозата се поставя след рентгенологично изследване на първичната перисталтика.Лечението се извършва с бързо пневматично радуване на балон,поставен на мястото на стеснението.Съществува и оперативен метод.МС наблюдава болния по време на сън поради опасност от асфикция.В случаи на силна болка се дават таблетки Нитроглицерин под езика,подпомага изследванията на хранопровода преди изследването.
Corpus alientum oesiphagi-В повечето слу4аи погулнати чужди тела се наблюдава при деца или психично болни.Малките монети безпрепятствено преминават през хранопровода.Важно е да се разбере дали чуждото тяло е в хранопровода или в трахеята.Монетите се вадят чрез флексивиленендоскоп,кото има сециална щипка.Засягането на хранителни материали се наблюдава при възрастните хора,в щиината част на хранопровода.Към острите режещи предмети спадат кости,кърфици,игли.Изваждането става по ендоскопски начин,като острия или режещ ръб се обръща навътре.Малките батерии често биват поглъщани от деца,но тук като са силно корузивни се налаа хирургична интервенция за бързото им изваждане.Наи-честите усложнения са аспирация и улцерация на хранопровода.М.S. събиране н данни от придруважащите лица и подготовка на ендоскопските апаратури за изваждане на чуждото тяло.
Carcinoma oezophagii-Рак на хранопровода
Причината за рак на хранопровода е алкохолизъм.еозафагиалнастазамрефлукс-езофагит.
Клинична картина;дисфагия е наи-фрапиращата клинична симптоматика,преглъщанета на твърди храни е затруднено а в послествие и трудност при течности,болката наи често е свързана с преглъщането ако болката е постоянна говори за напреднал процес,появява се и аспирациямного често.Кашлица по време на преглущане,която е свързана с наличие а локализирал се тумор или фистула.
Диагноза-обща отпадналост,загуба на тегло/и изтощение на организма,дисфагия,то1ната диагноза се поставя с ендоскопска биопсия или цитологични изследвания,ренген-ще покаже белодробенабцес или плеврален излив,контраст с бариера каша показва стеснението на лумена на хран-да.Компютърно томография ще пкаже метастазите в черния дроб и лимфните възли,езофагоскопия с биопсия 100% то1на диагноза и бронхография.;ечение-хирургично,лъчетерапия,химиотерапия.
М.С.-подготовка на пациента за контрастно рентгеново изследване осугурява контраст при компютърна томография,при вземане на метериал за цитология м.с. сухранява и транспортира материала и взема резултатите,при болни с химиотерапия да се спазват правилата за работа с ръкавици и стриктно да не се допуска цитостатика да излезе от вената понеже прави поражение на околните тъкани и кожа

Тема 30
Химически изгаряния на хранопровода-причини,клиника,първа медицинска помощ,лечение.


OESOPHAGIATIS CORROSIVA
Изгаеянията на хранопровода са вследтсвие поглъщането насилни разтвори като киселини и основи.Наи-често това се случва при опити за самоубииство при възрастни и слу4аино деца.Силните основи предиззвикват стопяваща некроза.Твурдите корозивни в-ва поразяват фларинкса.
Кл.картина-зависи от тжеста на изгарянето.Наи-честата проява е оток на устата и орофаринкса.Засегнатите се оплакват от силна болка в задгръдната кост,дисфагия,обилна саливация.Ппри много тежки изгаряния болни е токсично състояние с висока температура замъгено състояние и шок.Езофагоскопията спомага за установяване степента на изгарянето.Диагнозата се поставя след анамненза погулнатите в-ва.
Лечението е с антибиотици и кортикостероиди.В по тежки случаи се налага хирургична намеса,поставя се стенд,които може да остане 3 семици.Ролята а МС е да поддържа и прави специален тоалет на устата и устната кухина и орофаринкса,вземане на секрет за бактериологично изследване,грижи за кашлицата,подготовка на пациента езофагоскопия,езофагография,грижи за храненето на такъв пациент през ѝеюностома,стриктно наблюдение на жезнените показатели,и вузникналата цианоза.

Тема 31
Диафрагмални хернии-етиология,клиника,лечение.ГЕРБ-етиопатогенеза,клиника,лечение.


Диафрагмалната херния представлява навлизане на коремни органи в гръдния кош прездефект на диафрагмата.В гръдния кош могат да навлезнат стомах,дебело черво и други коремни органи,които притискат белия дроб и сърцето и нарушават тяхната функция.Диафрагмата е плосък мускул,които разделя коремната от гръдната кухина.Оснвната функция на диафрагмата е разширяване на белите дробове за осъществяване на акта на дишането.Условната граница на диафрагмата е долния краи на ребрата.По диафрагмата има отвори,през които преминават кръвоносните съдове и хранопроводът.При вродени аномалии в някои случаи и травматични усреждания се получават диафрагмални хернии.Те са 2 вида:в еиния случаи тя е гастроезофагиална херния,при която кардията на стомаха заедно с коремната част на хранопровода минава над нивото на диафрагмата;а при пароезофагиалната херния дъното на стомаха навлиза в грудната кухина през същия отвор.
Причините за възникване на диафрагмалната херния могат да бъдат:Повишаване на вътрекоремното налягане(запек,затлъстяване,бременност,кашлица)Вродени дефекти по диафрагмата,вроденаслабост на съединителната тъкан,травма в областта на корема.
Рисковите фактори за възникване на диафрагмалната херния са:
Напреднала възраст-по-често се среща при хора над 50-годишна възраст,наднормено тегло,женски пол,тютююнопушене.
Клкартинаболка-главният симптом при диафрагмалната херния.Болката е зад гръдната кост,засилва се в легнало положенив и при физически усилия.Парене зад гъдната кост-то възниква поради непосредственото въздеиствие на стомашния сок(солната киселина)върху лигавицата на хранопровода.Провокира се от заемане на хоризонтално положение и нарушаване на диетата.Регургитация(връщане)на кисели материи в устата.Дисфагия(затруднено преглъщане)=тя се получава при доброкачествено стеснение(стриктура).Повръщане на кръвенисти материи (кръвотечение)и анемия.Симптоми и от други органи,които се засягат,като сърцебиене,аритмии,пневмонии,задух,хронични ларингити и др.
Рентгенографии на хранопровод и стомах с Бариев контраст-в много случаи диафрагмалните хернии се откриват случаино при обзорни рентгенографии на груден кош по друг повод.Използването на Бариев контраст обаче позволява добра анатомична ориентация и дава информация за големината на херниалния сак и дефекта.Контрастното изследване позволява отдиференцирането на различните типове хернии.
Фиброгастроскопия-ендоскопското изследване позволява да се диагностицират усложнения,като ерозивенезофагит,язви и хиаталната херния,Баретов хранопровод,тумори и др.
Езогафеалнаманометрия и Ph-метрията-тези методи имат малка сензитивност по отношение диагностиката на хиаталните хернии,но дават информация за функцията.
Рентгенография на дебелото черво с Бариев контраст-при съмнение за наличие на дебело черво в херниалния сак.
Компюртомографско изследване-дава допълнителна информация за големината на хернията и взаимоотношенията и със съседни органи.
Гастроезофагиалнатарефлуксна болест(ГЕРБ) се дължи на връщане на стомашно съдържимото в хранопровода,вследствие на недостатачност на сфинктера.Физиологично разхлабване на езофагеалниятсфинктер настъпва при акта на гълтане.Физиологичен рефлукс може да се наблюдава и ри здрави хора след прием на вино,мазна храна,шоколад,цитрусови плодове.Различават се следните състояния,свързани с гастро-езофагеалниярефлукс:
-гастро-езофагеаленрефлукс-изрязва се само с обратното връщане на стомашно съдържимо в хранопровода;
-физиологичен рефлукс-при прием на някои храни;
-рефлуксна болест-повтарящ се рефлукс със събективни оплаквания;
-рефлукс-езофагит-рефлуксна болест с микроскопски белези за възпалителна инфилтрация в стената на хранопровода.
Недостатъчноста на антирефлуксната бариера може да се дължи на различни причини-неадекватно разхлабване на долния езофагеаленсфинктер извън акта за гултане,прекалено ниско налягане в долната част на хранопровода,т.е. не се поддържа бариера между зони с различни налягания,абнормни контракции на сфинктера.Увреждането на езофагеалната лигавица-езофагит,се причинява от агресивното деиствие на стомашното съдържимо.За рефлукса на стомашно съдържимо способстват и заболявания на стомаха,които зтрудняват неговото изпразване.Основния клиничен симптом не е парене или парещаретростернална болка(heartburn),особенно в легнало положение.Други оплаквания са:тежест в коремната област,оригване,неприятни усещания при акта на гултане,парене в областта на епигастриума,неприятен вкус в устатата след оригване,гадене,повръщане.При натиск,лягане по гръб,напрежение и стрес,прием на някои храни и медикаменти оплакванията се усилват.Поради рефлукса на стомашно съдържимо (особено нощем в легнало положение)може да настъпи аспирация-навлизане на стомашно съдържимо в дихателните пътища,което може да бъде причина за кашлица или отключване на бронхиална астма.Под деиствие на стомашното съдържимо могат да се развият различни нарушения в структурата на хранопровода:улцерации,стенози,кръвоизливи.Наи-голямо клинично значение има т.нар. цилиндричноклетъчнаметаплазия на епитела на хранопровода.Нормално епителът на хранопровода е плосък.Превръщането на плоския епител в цилиндричен се нарича синдром на Барет и се свързва с висок риск от злокачествено изграждане.На границата между плоския и цилиндричния епител могат да се образуват така нар.язви на Барет.Високият онкогенен риск налага редовни профилактични ендоскопски изследвания с вземане на биопсия.Диагнозата се поставя на базта на клиничната картина и ендоскопско изследване на кухината в тялото с помощта на специален уред-ендоскоп.Чрез него се описват морфологичните изменения на езофагеалната лигавица и се класифицират според вида им.Задължително се взима тъкан за хистологично изследване.Лечението зависи от прогресията на болестта и тежеста на оплакванията.Леките рефлуксни оплаквания могат да се повлияя от някои диетични мерки -намаляване на телесната маса,избягване на мазни храни,не късното вечерно хранене,злоупотребата със сладки храни,никотин,вино,алкохол,след хранене да не се ляга веднага и т.тн.Консервативно лечение може да се проведе и с медикаменти по лекарско предписание-калциеви антагонисти,H2-блокери,прокинетични средтсва,антиацидни медикаменти.При тежки изменения на хранопроводната лигавица и развитие на Баретовезофаг,може да се проведе фотодинамична терапия-терапевтичен метод,които използва фотосенсибилизиращо вещество и светлина за активирането н кислород-съдържащи молекули,което може да модулира биологичния отговор към раковите клетки.При недостатъчен ефект на консервативното лечение и тежки изменения на хранопровода се провежда хирургично лечение.Операцията се нарича фундопликация по Nissen.При нея се променя ъгълът на свързване на хранопровода със стомаха,което намалява рефлукса.

Тема 32
Хернии на предна коремна стена-видиве,клиника,усложнения,лечение.


Херния-/Hernia/-изсипване представлява навлизане на тъкан орган или часр от орган през вроден или пробит дефект на съединителната обвивка.Наи-често хернията се образува в коремната стена.Биват 2 основни фрупи вуншни и вътрешни-Вътрешните са слабост на коремната стена където мастната тъкан,част от орган покрити с перитонеума излизат на вън.Вътрешните са тези при които част от орган навлизат в съществуващ отвор на коремната стена.Разделят се на придобити и вродени.Придобитите се появяват по различно време живота на човека,Вродените се появяват във вътреутробното развитие на плода.Хернията като заболляване представлява вродена или придобита цепка на коремната стена в слабите анатомни области като ингвинална,пъпка,линия алба и др.Херниален сак тои се образува от преминаването на перитонеума през херниален отвор.Сака има дъно,тяло и шиика.
Пъпна херния/hernia umbilicalis infantum/-дефект в развитието на предна коремна стена и се среща доста често.Клинична картина съобщава се че след изписване на детето от род.дом се наблюдава подутина в областта на пъпа и с течение на времето се големяване,не се наблюдава промяна промяна в цвета на кожата и при палпация няма болезненост но има меко-еластична консистенция.Диагнозата е на база оглед палпация.Лечението при деца до 6м възраст е залепване на ръбовете на разширения пъпен пръстен с хипоалергичен левкопласт.
Херния на линеа алба/hernia liniae albae/-тя се появява между двата коремни мускула от мечовидния израстък до симфизата,Лечението е опеативно под общаанестезия с или без премахване на херниалелния сак,като се възстановява линия алба.
Ингвинална херния/hernia inguinalis/-ингвиналната херния е излизане на директно през целия ингвинален канал на коремни органи покрити с перитонеум.При деца са вродени хернии,разделят се на ингвинална и ингвиноскротална.Има характерна симптоматика появява се при плач и изчезва по време на сън,има кръгла форма с гладка повърхност и е лесна за репониране,когато херниалния сак навлезе в скропума тои се ъвеличава по обем и става асемитричен,Лечение оперативно.

Тема 33
Язвена болест на стомаха и дванадесетопрустника(дуоденума)-клиника,диагноза,лечение.


Стомаха има 4 основни функции-служи за резервоар на храната и течност,смесване и преработка в стомаха първи стадии на белтъчно и въглехидратно смилане и абсорбация на някои субстанции от стомашната лигавица.Стомаха се дели на кардияфундус корпус и пилор,стомашния сок отделящ се на гладно е около 0,5-1,5л дневно след всяко нахранване стомаха секретира 1000мл стом.сок.Лигавицата на стомаха и дуоденума има протективен механизъм за предпазване от увреда на вещества с висока киселинност.
Дуоденална язва/ulcus duodeni/-причината за възникване на дуод.язва е микроаерофилахеликобактерпилори град/-/ бактерия на 90% от болните.Клиника-болка в епигастрална област,с цикличен характер,болката е след хранене,има различна степен на гадене и поврущане.
Диагнозата е на база на симптомите болка в епигастриума влияеща се от храна повишена секреция на солната киселина от стомашна лигавица,наличие на ниша при гастродуоденалнаскопия или рентгеновоконтрасноизследване,и наличие на инфекция на хелкобактерпилори.
Лечението е консервативно и оперативно.При консервативно диета с назначение на X2-блокери и инхибитори на протоновата помпа от рода на омепразол и др.При наличие на хеликобактер се назначава антибиотична терапия и антиациден препарат в комбинация на омепразолазатрил,амоксиклав или клацид.При хирургично лечение-прилага се наи вече при перфорация,кръвоизлив или плорнастеноза.
Стомашна язва-ulcusventriculi-наи-често локализацията е в малката стомашна кривина или промаксимално от пилора.Клинична картина болка е по изразена при стомашна язва,повръщане,анорексия.Диагнозата е гастроскопия с биопсия която цели изключването на малигненипроцеси,основните моменти в дагностиката са болка е епигасриума,ренгенови данни за язвени ниши и повишена киселинна секреция.Лечение консервативно и хирургично.Не се различава с дуоденалната язва.

Тема 34
Усложнения на язвената болест:кръвотечение-клиника,диагноза,лечение.


Haemorrahagia Gastroduodenalis Acuta-това е спешно състояние което изисква бърза хоспитализация и точна диагноза,кръвоизлива е на често усложнение на пептична язва портална хипертония и хеморагичен гастрит.
Кли.картина-основните фактори определящи тежеста на крувоизлива са количеството и качеството на кървене.Хематемезата и мелена присъстват винаги,
Хематемеза-кървене от устната кухина до цекума,черен цвят на изпражненията се дулжи на хематина продукт от оксидацията на хема предизвикан от чревните и бактериалиензими.Мелената се проявява от наличие на 50-100мл кръв в стомаха.
Лечение-измерване на кръвните параметри и възстановяване на крувозагубата при необходимост,определяне количеството и честотата на кървене,намаляване или спиране на кървене с промивка на леденостудена храна и откриване на изтичника на кървене.
При хоспитализация-определяне на кръвната група,хематокрит,хемоглобин,креатенин,чернодробни проби.Поставя се интравенозна инфузия и се започва незабавно,при обилно кървене се поставя назогастрична сонда,след аспирация на стомаха съдържимо стомаха се промива с леденостудена вода като промивката се прави до изтичане на бистра вода,в терапията се включва ранитидин и симетидин,ако продължава кървенето па. Семониторира и следва да бъде третиран като хеморагиченшок.След спиранет на кървенето до 24 часа може да се захрани и следователно се следи хемоглобин,хематокрит,наблюдават се изпражненията.Ендоскопски мотод на лечение-спира кървенето или предотвратява повтарящи се кръвоизливи.Спешно хирургично лечение-резекция на стомах,ваготомия и др.
М.С.-ГРИЖИ-за дихателните путища,мониториране и подаване на кислород,осигуряване на широк интравенозен крувоносен източник за вливане на кристаловидни разтвори,определяне на кръвна група и готовност за осугуряване на кръв и плазма,съхраняване на изпражненията до консултацията на лекаря.

Тема 35
Усложнения на язвената болест:перфорация-клиника,диагноза,лечение.


Наи-честите увреждания на язвената болест са кървене,перфорация,пенетрация и малигнизация.Перфорацията се характеризира със силна болка като болния заема поза на една страна и не помръдва.Солната киселина навлиза в коремната кухина и болката се локализира в ляво.Прави се кардиограма с цел да се отхвърли диагноза инфаркт.На пациента се прави рентгенография в право положение и ако има перфорация въздуха отива нагоре и се вижда полулунна сянка.Болката има в случаи когато може да намалее или отшуми,но това може да се получи от запушване от ментума.Затова задължително трябва да се направи ендоскопия и да се отгледа добре стомаха.Перфорацията води до перитонит,които от своя страна може да доведе до смърт.Лечението е с прави ексцезия и пластика,наблюдава се дали е твърд корема и дали има перитонално дразнене.Взема се кръв за кръвна група,информирано сугласие.Хеликобактер пилори се лекува с 3 антибиотика-с H2 блокери-като квалотел и др.,които блокират киселинността.

Тема 36
Усложнения на язвената болест:стеноза на пилора,пенетрация-клиника,диагноза,лечение.


За пенетрация говорим когато язвата е пробила и е влязла в суседните органи-наи-често в анкреаса.Симптомите са болка и завишени стоиности на амилаза и липаза.Болният се хоспитализира незабно като се взема кръв за изследвания,след получаването им трябва да има назабавна хирургична намеса с цел предотвратяване пробиване на язватаа.При услжнения от язва на пилора в края на стомаха се получава спазъм и стеноза на пилора.Кл.картина се характеризираа с обилни повръщане,пациентите не могат да се хранят.Взема се кръв и се пускат туморни маркери ССА+СА 19 за дебелото черво и СА-72.Наблюдава се също и увеличено СУЕ,СRР езавишен,наблюдава се анемия,хемоглобина е под 100.Лечението е чрез изрязване на стомаха и се свързва хранопровода с дуоденума.Тази резекция е кардинална.

Тема 37
Рак на стомаха-клиника,диагноза,лечение/carcinoma ventriculi/


След откриването на хеликобактер пилори се смята че има пряка връзка с рака на стомаха и генетичното пред разположение към заболяването основно се смята че атрофичния гастрит плипите,предишни операции на стомаха,пернициозна анемия и болест на менетриер.
Клиника-стомашен дискомфорт,болка рядко и може да липсва,загуба на тегло,повръщането като симпром се проявява при локализация на тумора в близост от пилора.Анамията е симптом при половината болни.
Диагноза-фиброгастроскопия с биопсия вземане на няколко биопсични материяли,е=рентгенография с контраст.
Лечение-хирургично извършва се субтотална или тотална гастректомия,наличието на метастази е индикация за радикално лечение,химио и лъчетерапия.
М.С.-пддържане на ендоскопската апаратура,необходими посбия за биопсия набор за съхранение и транспорт на биопсичния материал,пред оперативни грижи,такива пациенти с рак след операция престояват за 24 часа в реанимция,мониториране и следене на жизнените показатели и проследяване на отделенето от назо гастричната сонда,фиксация на сондата,при захранване е много важно на обръщане на важно симптоми като тежест,гадене,ако на лицето са тези симпроми захранването се преустановява.

Тема 38
Рак на черния дроб и жлъчните пътища-клиника,диагноза,лечение.


Рака на черния дроб и жлъчните пътища бива добркачествен и злокачествен.
Доброкаествения рак или тумор се срещат сравнитено рядко имат бавен растеж и по голяма част са добре капсолирани.Наи-често срещаният доброкачествен рак е кавернознияхемангиом,хепаталенаденом,хепатоми и др.Локализират се предимно в десния дроб.
Клинична картиа-имат бавен растеж,дълго време остават недиагностицитирани,чсто са паранаходка по повод др изследвания,когато са по 4 см не дават симптоматика.При недостатачно кръвоснабдяване централно разположените им тъкани могат да некрозират и да рупторират към свободната коремна кухина и с това да се суздава условия за масивни крувоизливи,наблюдава бурна клин.картина,локализация на болка от дясно подребрие и обхваща не дълго целия корем с признаци з остра масивна хеморагия.Всички добр.тумори на черния дроб имат потенция за преканцероза.
Диагноза-клинична картина,лабораторни изследвания,ултрасонография,и КАТ,ЯМР,Хемангиомите се установяват със сцинтиграфия с маркиран Т99 ЕРИТРОЦИТИ.Транскутаннатънкоиглена биопсия,ангиография,и изследване на туморни маркери.
Лечение-оперативно или наблюдение ежемесечно на ултрасонография за разрастването и техния потенциал.Щателно наблюдение за метастази в др.органи и системи.
ЗЛОКАЧЕСТВЕН РАК НА ЧЕРНИЯ ДРОБ-наи-често туморите на черния дроб произхождат от клетките а черния дроб хепатоцелуларни и клетки на жлъчните пътища холангиоцелуларни,злокачествени тумори имат инвазивен растеж,не са капсуловани,1/3 от тях са солитарни а др 2/3 са мултиплена и чернодробните увреди,злоупотребите с анаболи и дълго използване на противозачатъчни.
Клиника-обща отпадналост,безпомощност,слабост,драстично намалено тегло,липса на апетит.Някои от пациентите развиват бурна клиника като остър корем с перфорация и кръвоизлив.Ракаметастазирабързо,наи-често се разполага в черния дроб,медиастинума и костите,голяма част от пациентите развиват асцит от притискането на портехепатис,получава с венозен застои,
Диагноза-на базата на анамнеза,обективни находки,лабораторни показатели и резултатите от истроментизследвания,УСТАНОВЯВА СЕ АНЕМИЯ И УСКОРЕНО СУЕ.Биохомията показва хипоалбуминемия,завишенбилирубин,алкалната фосфатаза,трансаминаза,ултросонография,Кат,ЯМР,ангиография,сцинтиграфия,
Лечение хирургично лъче и химиотерапия
ТУМОРИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА-Биват екстра и интрахепатални-доброкачествени и злокачествени-
Доброкачествените са папиломи,аденоми и фиброми те са малки по размер и се изявяват към механичен инктер,Диагнозата се поставя с ехограф и чрез РПХГ-лечение оперативно.
ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ-по често се появяват след жлъчнокаменна блест,хронични холангити,хронични панкреатити,и др.Наи-често се инвазират в пространствата около органа и бързо метастазират в лимфните съдове инфилтрират околните съседните тъканни структори.Туморите н жлъч.пътища биват три,тумори на промаксималнататрета,тумор на средната трета,тумори на дисталната трета.
Клинична картина-малгнените заболявания протичат на екстра хепаталните пътища като механична жълтеница,
Диагноза-ехо,РПХГ,кат,ямр,биопсия,
Лечение е радикално или палиативно.

ТЕМА 39
Ехинокок на черния дроб(кучешка тения)-клиника,диагноза,лечение.


EHINOCOCCUS HEPATIS
Ехинококозата и ехинокока на черния дроб е ендемично заболяване,което засяга и 2пола.Ехинококозата е паразитоза причинена 3 вида тении от рода на Ехинококус гранулозус,Ехиноококос мултилокуларис причинява алвеоларна ехинококоза,Ехинококъ==ус вогели причинява поликистозна болест.
Човека е междинен хазаин и в организма му се развива ларвената форма.Цикъла попадане в огранизма на кучето чрез карантия от свиня,кучето изяжва ехнококовите кисти,тези паразити от кистите се залепват за чревната стена прорастват и сасят яица,попадат във външната среда чрез изпражненията на кучето,могат да се внесат перорално чрез немити плодове и зеленчуци,другите пътища са аспирационене,инхалационене и контактно имплантационен.Във човека окосферите се освобождават ембрион които прониква във лимфо или хемоциркулацията през чревната стена и попада и в големия и малкия кръг на циркулация,ларвената форма е изпълнена със опалесцираща течност в която има хидативен пясък и в тази течност има зрели протосколекси/главичката заразната част/.Наи-често се засяга черния дроб заради порталното кръвообращение,може да засегне и сърце,бъбреци,кости и не на последно място белия дроб,когато попадне в определена тъкан ембриона образува хедативна киста.Кистата се състои от кухина и 3 мембрани.2 от тях са собствени,10мембрана е вътрешна чрез нея кистата нараства и се размножава образувала дъщерно мехури.2-мембрана има защитна функция за кистата,3-капсула фиброза образува се тъканта която е поразила и изпълнява защитна функция.Чрез нарастването по обем кистата оказва механично въздеиствие върху тъканите на организма.Според степента на ехинокока се различават 3 стадия 1-латентен протича без симптоми самия паразите се развива много бавно,2-стадии на субективни оплаквания,3-стадии обективни оплаквания и усложнения.
Симптоми-тежест и болки в дясното подбедрие,увреда на детоксикиращата ф-я/способността за пречистване на органзма/,общи симптоми лесна уморяемост,безапетитие,анемия нарушения на кръвотворните ф-и,нарушение в образуването на кръвосъсиращия фактор.
Диагностика-СУЕ ускурено,левкоцитоза АЛАТ,АСАТ,еозинофилия знак че кистата е жива,при руптура черн.ехинокок и наличие на мех.жълтеница се покачва сетрумния билирубин за сметка на директния,повишава се алкалната фсфатаза,липса на уробилиноген в урината.Имунодиагностичен метод
ELISA,ехограф,ултрасонография,кат,ямр,сцинтиграфия,ангиография,РЕТРО ГРАДНА ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТОГРАФИЯ.
Лечение-хирургично консервативно и радикално,Медикаментозно лечение с химиотерапевтижи мебендазол,албедазол.

ТЕМА 40
Механична жълтеница-клиника диагноза лечение.


ICTERUS MEHANICUM
Механичната жълтеница не е заболяване а е синдром комплекс които се дължи на механично препятствие на оттичане на екстра или интрахепаталния ход.От изхода на черния дроб левия и десен канал които събират жлъчката от съответния лоб и се оттичат в вилка от нея започва дуктусцитикус,и това е началото на дуктусхоледохус.Механичния инкер е хепатален и субхепатален.Хепаталния механичен инкер се дължи на невъзможността на хепталните клетки да отделят в жлъчните канали секрети.
Етиологията е механично препятствие в оттичането на жлъчката,от притискане на жлъчните пътища от процеси извън или вътре в черния дроб.Заболяванията биват доброкачествени и злокачествени.Доброкачествените водят до;-вродени кисти,придобити стеснения на жлъчните пътища,доброкачесвени тумори,холедохолитиаза.Злокачествени заболявания протичащи с мех.инкер-те произтичат от притискане на жлъчните пътища или стеснение на жлъчните канали или жлъчния мехур.Туморите които притискат жлъчните канали в рамките на черния,имат предимно патоцелуларен или холангиоцелуларен произход или са метстатични.
Клиника;-богата и разнообразна,тежест и тъпа болка в дясно подребрие,по кожата и склерите се наблюдава жълто оцветение,урината потъмнява а фекалиите стават бели,налице е главоболие,общаотпадналост,сутришна умора,безапетитие,гадене и повръщане,появяват се симптоми в кръвообращението обостряне на гастроинтестиналния тракт и кръвоизливи,появяват се симтоми на гноен холангит,абсцес на черния дроб,сепсис,придружено с температура и втрисане.
Диагноза-от щателния преглед и разпита на пациента се насочваме към заболяването,установява се анемия,хипоалбуминемия,ускорено суе,увеличен билирубин за сметка на дирекната фракция,силно завишена алкална фосфатаза,липса на уробилиноген в урината.Инструментален метод на диагностика-ултрасонография,КАТ,ЯМР,РПХГ.
Лечение-хирургично в първите 7-9 дена от пожълтяването или ендоскопскасфинтерография,ендоскопско екстрахиране на жлъчните камъни и ендоскопско поставяне на транстуморни дренажи.

ТЕМА 41
Жлъчно-каменна болест(Cholelithiasis)-клиника,диагноза,усложнения,ле1ение


Холелитиазата е хронично протичащо заболяване,което се характеризира с образуването на камъни(конкременти)в жлъчния мехур и жлъчните пътиа.Заболяването се среща по-често сред народи,консумиращи повече месни храни,о по рядко сред вегетарианци.Различават се два типа пациети:такива,които живеят с камъни в жлъчния мехур(безсимптомна форма)и заболели от жлъчнокаменна болест.
Причините за възникването на холелитиазата са многоброини.консумация на храни,богати на холестерол(яице,месо и животински мазнини),ендокринни нарушения(хипотиреодизъм,диабет),хронични възпалителни процеси в жлъчния мехур и жлъчните пътища,дискинезии на жлъчните пътища и атония на жлъчния мехур.
Патогенезата на заболяването е свързана с нарушен колоиден стабилитет в жлъчката поради намалениеколичеството на колоидо-стабилизиращите фактори в нея(жлъчни киселини,жлъчни соли,мастни киселини,мукопротеиди),както и поради повишеното количество на холестерол и билирубин.Прихолелитиаза се различават следните видове:Холестеролови камъни-Макроскопски имат сферична или овална форма..На цвят са бели или бледожълти.Билирубинови камъни.Срещат се в около 15% от болните холелитиаза.Макроскопски съдържат и известно количество калции,които им придава характерната твърдост.Те са многоброини и фасетирани,с остри ръбове.Имат тъмнозелен до зелено-червен цвят.На големина достигат 10мм в диаметър.При други камъни при разрез може да се наблюдава концентрично-ламеларен строеж.Те са съставени отбилирубин,калции и холестерол.
Симптоми-Пациентите се оплакват наи-често от тежест и чувство на разтягане в дясното подбедри,особено след прехранване или прием на храни като тлъсти меса,богати на мазнини и пуржени ястия,шоколад,както и концентриран алкохол,силно газирани напитки и др.,гадене и лош вкус в устата.Особено характерни са жлъчните кризи,които наи-често се провокират от грешка в диетата.Жлъчните колики представляват типични оплаквания при наличие на жлъчнокаменна болест и обикновено се провокират от преминаването на камъните през протока на жлъчния мехур.През жлъчните протоци малките конкременти могат да попаднат в дванадесетопръстника.Коликата продължава от 15 минути до няколко часа,болките имат пристъпен характер и се локализират в дясна или средна горна част на корема,често др излъчва към гърба(трябва да бъде изключен панкреатит!) и към дясното рамо(ДД:миокарден инфаркт и белодробна емболия).Коликата може да бъде придружена от гадене,оригване и преходен инкер(механична жълтеница)Често настъпва нащем,болнте са изплашени и неспокоини,трудно могат да си намерят удобно положение.Възможно е да се повиши телесната температура,да има преходно потъмнение на урината и избеляване на изпражненията(тези симптоми са резултат от блокиране оттичането на жлъчка от жлъчните камъни).Нехарактерни оплаквания от страна на горната част на корема:чувство на тежест и пълнота в (дясната) горната част на корема,метеоризъм,непоносимост към някои храни и напитки(например мазни,пържени,предизвикващи газообразуване храни,кафе,студени напитки).За разлика от жлъчната колика,тези нехарактерни оплаквания се наблюдават не само при холелитиаза,но и при други коремни заболявания.
Диагноза-Ехографско изследване:това е наи-бързият и достъпен метод за доказване на жлъчни камъни.Доказват се уголемен жлъчен мехур,промени в неговаа форма и изменения в стената му,застоен(разширен) d.choledochus,изследва се неговата контрактилна способност след прием на храна.Посредством ехографския анализ може да се реши дали се касае за хлестеринови камъни и дали те са калцифицирани.
КАТ на жлъчние мехур е наи-чувствителния метод за доказване на жлъчни камъни.
Болшинството от болните са застрашени от рецидив на оплакванията или настъпване на усложнения:
-остър холецистит(остро възпаление на жлъчния мехур)
-хроничен холецистит(порцеланов жлъчен мехур,които може да се доведе до рак на жлъчния мехур)
-остър холангит(остро възпаление на вътречернодробните и извънчернодробните жлъчни пътища)
-механична жълтеница-(запушване на жлъчните протоци от камъни)
-рак на жлъчния мехур-(основен етиологичен фактор на карцинома на жлъчния мехур са жлъчните камъни)
Лечение-Безсимптомна холелитиаза:тъи като само 25 % от засегнатите имат оплаквания или развиват усложнения,не съществува необходимост от лечение.Изключение прави порцелановият жлъчен мехур,при които се прибягва до операция поради повишената опасност от развитие на рак.
Изявена холелитиаза:След поява на симптомите те имат тенденция да се появяват.При тези пациенти със симптоми на жлъчни камъни трябва да се лекуват.
Лапароскопскатахолецистектомия(безкръвно премахване на жлъчния мехур)осигурява безопасно и ефикасно лечение на симптоматичните жлъчни конкременти.В деиствителност тя се изявява лечение на избор при тези пациенти.Избягва се по-големият разрез върху коремната стена-липсват оплаквания от страна на коремната рана и по-късно образуващия се белег.Липсва постоперативна чревна атония,по-бърза е мобилизацията на пациента,ограничен е рискът от тромбоемболии,по-кратък е болничният престои и др.

Тема 42
Остър холецистит-клиника,диагноза,лечение.


В повечето случаи холециститът се дължи на запушване на жлъчния канал(ductuscysticus) от конкремент и последваща вторична бактериална инфекция.Акалкулозниятхолецистит е рядкост.Обуславя се от исхемия на съда.Запушването на жлъчния канал води до повишаване на налягането в жлъчния мехур,разтягане,увреждане и възпаление на лигажицата.Това благоприятства вторично наслагване на инфекция.Сред наи-честите причинители са:E.COLI,KLEBSIELLA,CLOSTRIDIUM,стрептококи ,стафилококи и др.При тежки случаи жлъчният мехур се изпълва с гнои.Може да настъпи некроза на стената на жлъчния мехур и перфорация на жлъчната стена.
Клиника-Началото на заболяването е остро с внезапна болка,наподобяваща жлъчна колика-болка в дясното подбедрие и епигастриума,която ирадиира към дяснатаскапула.Болката е тъпа,разпъваща и се дължи на контракция на жлъчния мехур,в опит да преодолее препятствието от запушване.Болката се засилва при движение.Обикновено се появява нощем или след диетична грешка.Придружава се от влошено общо състояние,повръщане,фебрилитет.В част от случаите се появява локална резистентност на коремната стена от перитонеално дразнене.Болката е постоянна и продължителна.Лабораторните данни показват белези на възпалителен процес-левкоцитоза и ускорена СУЕ.
Възможни усложнения са:
-Емпием на жлъчния мехур-гноен холецистит с абсцес на стената;
-Перфорация на жлъчния мехур и остър хирургичен корем;
Хидропс на жлъчния мехур-при дълготраино запушване мехурът се изпълва с бистра мускулна течност;
-Порцеланов жлъчен мехур-при отлагане на калции в стената а мехура.
Диагноза-На базата на клиничната картина,физикалния преглед,анамнезата за жлъчно-каменна болест,лабораторни данни,образни изследвания.Абдоминалната ехография показва уголемен жлъчен мехур,с хиперехогенна и задебелена стена.Лабораторните изследвания показват левкоцитоза,ускорена СУЕ,евентуално завишени чернодробни ензим(ASAT,ALAT),завишени холестазни ензими-ГГТ (гама-глутамилтрансфераза)и АФ 9алкална фосфатаза).
При прегледа се установява половителен симптом на мърфи-при палпиране в областта на жлъчния мехур,съчетано с дълбоко вдишване,дишането се прекъсва поради внезапна болка.
Трябва да се преустанови приемът на храна.Прилагат се общи терапевтични мерки,които включват рехидратация,спазмолитици и аналгетици.Вторичната бактериална инфекция налага използването на широкоспектърни антибиотици(пеницилини,аминогликозиди,цефалоспорини).Антибиотичната терапия обикновено е венозна и комбинирана.Извършва се конвенционална или лапароскопска холецистектомия.Тя се препоръчва при симптоматинахолелитиаза-такава,която дава оплаквания.Поледната е относително показание за холецистектомия,а при наличие на усложнения(какъвто е и холециститът)е налице абсолютна индикация за премахване на жлъчния мехур.
Ллечение-Болните не приемат нищо през устата.Потавя се лед в областта на жлъчния мехур.Общите терапевтични мерки включват интравенозно вливане на течности,обезболяване на пациента,антибиотична терапия.Обикновено острият холецистит отзвучава спонтанно в рамките на няколко дни.
При усложнени случаи може да се извърши оперативно отстраняване на жлъчния мехур(холецистектомия).Холецистектомията може да се извърши чрез отворена операция или лапароскопски.Отворена операция се извършва чрез разрез,с дължина няколо сантиметра в дясното подбедрие,през които се достига до жлъчния мехур и тои се отстранява.След това се поставят дренажи и раната се зашива послоино.
Лапароскопскатахолецистектомия е минимално инвазивна процедура и се извършва под обща упоика.При този метод се правят три до четири малки разрези(0,5-1см) на коремната стена,през които се вкарват специални хирургични инструменти,както и видеокамера,чрез която се наблюдава оперативното поле.Поради малкия размер на разрезите,болката и рискът от инфекции са по-малки,а самите разрези са козметични.
Възстановяваето трае няколко дни,а престоят в болницата-един до три дни след операцията.Все повече холецистектомии се извършват лапароскопски,а отворените операции се правят при усложнени случаи.

ТЕМА 43 CARCINOMA PANCREATIS


Рак на панкреаса-клиника диагноза лечение
Панкреасът представлява жлеза разположена зад стомаха в близост до дванадсетопръстника(началната част на тънките черва,непосредствено след стомаха).Панкреасът се състои от тяло,глава и опашка и във функционално отношение се разделя на екзокринна и ендокринна част.Екзокринният панкреас отделя хормоните инсулин и глюкагон.Те имат важно значение за поддържане нивото на кръвната захар.Главата на панкреаса се разполага в горната дясна,а опашката съответно в горната лява част на корема.
Ракът на панкреаса се локализира в 70% в главата на панкреаса.Наи-често изхожда от клетките,които покриват вътрешната повърхност на каналитте и.При нарастването си може да приникне по съседство в други органи(стомах,дванадесетопръстник,дебело черво),както и да метастазира към отдалечени органи(наи-често черен дроб).Ракът на панкреаса няма специфични белези в своето протичане.Ранното му диагностициране е трудно и често при поява на първите оплаквания е вече налице разпространение на заболяването и дв други органи на тялото.
Наи-честите симптоми са:болка.Тя може да бъде тъпа,постоянна или под формата на кризи.При локализация в главата на панкреаса,болката обикновено е в горната лява половина.Мможе да се излъчва към гърба или да обхваща целия корем.Характерно е,че се засилва след прием на храна и в легнало положение.жълтеница(жълтеникава оцветка на кожата и бялото на очите)при рак на главата.Тя е в резултат от притискане на билиарната система,която включва жлъчния мехур и каналите,носещи жлъчка и други смилателни сокове от него,черния дроб и панкреаса към тънкото черво.В тези случаи жълтеницата се придружава от потумняване на изпражненията,гадене,евентуално повръщане,загуба на апетит,отслабване на тегло обща слабост и лесна уморяемост.
Диагноза-специално рентгеново изследване(с бариева каша) на стомаха и дванадесетопръстника,ендоскопско изследване.По време на ендоскопията се прави щателеноглед на хранопровода,стомаха и дванадесетопръстника посредством огъваема тръба,въведена през устата(т.нар.горнаендоскопия),ултразвуково изследване(ехография) на коремните органи компютър-томографско изследване-скенер,ЕРХП(ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография).Изследването включва въвеждане на тънка,огуваема тръба през устата до стомаха и началната част на тънките черва с последващо инжектиране на контрастна материя в каналите,през които се оттичат храносмилателните сокове на черния дроб,панкреаса и жлъчния мехур.
Лечение-Терапевтичния план е строго индивидуалне и се определя за всеки конкретен случаи.Тои зависи от големината,локализацията и разтежа на тумора,от стадия на разпространение на раковото заболяване,общото здравословно състояние и редица други фактори..Лечението на рака на панкреаса е трудно,наи-вече поради факта че диагнозата се постая едва когато е настъпило разпространение на заболяването в други части на тялото.
Основните методи на лечение са;оперативно лечение,химиотерапия,лъчетерапия.При оперативното лечение под обща анестезия се отстранява част от или целият панкреас,а в редица случаи и части от стомаха,дванадесотипръстника и съседно разположени тукани.Тъи като ракът на панкреаса се разпространява наи-вече посредством лимфните пътища,по време на операцията се премахват и разположените в съседство лимфни възли.Те също се изследват за ракови клетки,чието наличие говори за вузможно разпространение на заболяването в отдалечени части на тялото.Химиотерапията използва медикаменти,наречени цитостатици.Входа на лечението може да се приложи един или по=често комбинация от такива медикаменти.То се провежда под формата на курсовете и в болнична обстановка поради възможните странични ефекти.
Лъчетерапията използва високо енергиини лъчи за унищожаване на раковите клетки и потискане на техния растеж и делене.За разлика от химиотерапията тя има локално приложение и въздеиства само на туморните клетки в съотвената област.Лъчетерапията често се прилага след провед

Тема 44/PANCREATITIS ACUTA/


Остър и хроничен панкреатит-клиника,диагноза,лечение
Остър панкреатит е заболяване от групата на остър хирургичен корем,развива се бурно и се нуждае от бърза хирурнамеса,същноста на заболяването не е чисто възпалително а е деструктивно дегенериращ процес които води до смилане на паренхима и по някога до тотална некроза на органа,вузпалителния комплекс се появява по късно когато функцията на самата жлеза е нарушена,кръвообращението също и тъканта е добра среда за развитие на микроорганизми.Наи-често остър панкреатит се развива при холелитиаза,механични травми в абдоминалната област,при некромерна употреба на алкохол,съдово и нервно естество,алергии и инфекции.Острияпанкреатит се дели на 3 форми 1 оточна,2огнищна,3некротична.
Клиника-тежка интоксикация болка в епигастрална област,около пъпа,болния лежи на една страна,болния е блед уригванеповръщане,цианоза,мек корем дехидратиран с обложен език,
Изследвания-амилаза,липаза,трипсин в серума и урината,хипоалбуминхипокалциемия,промяна в алкално кисело равновесие,азотурея и креатинин,ехограф,КАТ,РПХГ,ТРАНСКУТАННА ТРАНСХЕПАТАЛНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ,ТРАНСКУТАННА ТЪНКОИГЛЕНА БИОПСИЯ НА ПАНКРЕАС.
Лечение-зависи от формата на острия панкреати включва парентерално хранене,антибиотична профилактика,витамини спазмолетици,аналгитици,кардиотоници,използва се и ТРИЗОЛ в доза до 1 мл,контрикал,соматостатин.
Пълен глад и отвеждане на секреция чрез стомашна сода извун организма,това е единствения начин за спиране на автокаталитичните деструктивни процеси в панкреаса.
Хроничен панкратит/PANCRETITIS CHRONIKA/-
Тои е хроничен и хронично-рецидивиращ след множество увреди на жезата неиния паренхим се замества с фиброзна тъкан,освен честите възпалителни процеси все повече се появяват признаци на панкреасна недостатъчност,т.е. не се отделят ензими които да разграждат храната и организма е поставен на абнормалносъстоение на хранителен глад.
Клиника-болка в епигастриума,намален апетит,отслабване на теглото от не усвоена храна,болките са силни в епигастриума около пъпа и ирадират назад към кръста,пациента често има запек или диария отделените фекалии са мазни и има не смляна храна,наблюдават се горно диспептични процеси-гадене повръщане,слюноотделяне,подут корем мете риоризъм.
Диагноза-лабораторни изследвания-повишена амилаза,липаза.левкоцитоза,завишаване на общия билирубин,алкална фосфатаза и трансаминаза,-инструментална-ренгенография,ултрасонография,КАТ,ЯМР,сциниграфия,контрасноренгеновоизследване,използва се транкутаннатънкоиглена биопсия.
Лечение предимно консервативно дълго целта е да си щади не увредения паренхим с ензимни препарати ПАНКРЕОЗАМИН,диета без алкохол,
ТЕМА 45
Остра чревна непроходимост-ilius класификация,клиника,диагноза,лечение.
Илеусът представлява остра чревна непроходимост,която се характеризира с прекъсване в пасажа на храносмилателния тракт.Това прекъсване може да бъде причинено от запушване на чревния лумен при различни процеси-заклещване,срастване,усукване,притискане отвън,парализа на мускулатурата на червата.
Причините,които предизвикват възникването наилеус се разделят на предразполагащи и провокиращи.Към предразполагащите причини се отнасят-поява на сраствания,които могат да предизвикат заклещване и прегъване;наличие на вродени дефекти в развитието на храносмилателната система;поява на различни образувания в самия лумен на червата,глисти,жлъчни камъни,тумори/.Към провокиращите причини се отнасят голямото физическо натоварване,прекаленото натоварване на храносмилателната система с големи количества груба храна,внезапно повишение на налягането вътре в корема,продължителен глад.
Основните патологични промени,които настъпват по време на появата на 1ревната непроходимист са;загуба на течности и поява на ентероколит;промени в секрецията,мотоориката и резорбацията на червата;образуване на токсични вещества в областта на чревния лумен;осто възпаление на перитонеума,познато като перитонит;загуба на електролити и течности;тежко бактериално развитие.Съществуват различни класификации на чревната непроходимост,които се изграждат въз основата на деиствието на различни фактори.Наи-често се приема илеус да се разглежда като два основни вида-динамичен и механичен.
Механичният илеус-Характерно за него е появата на механична пречка,която причинява прекъсване на пасажа в червата.От своя страна механичния илеус се разделя на няколко вида.Първият-При него се наблюдава запушване на чревния лумен от паразити и чужди тела или в резултат на притискане от заболявания на вътрешнитеоргани.Вторият- вид механичен илеус усукване или преплитане на червата.Тои може да протече в четири отделни форми-заклещване,навлизане а черво в черво,завъртане на чревен сегмент до 360 градуса и възлообразуване.Третият вид механичен илеус е тои се развива в резултат от сраствания след прекарани заболявания,сраствания или оперативни интервенции в областта на коремни органи.
Динамичният илеус-също се разделя на няколко вида.Първият е паралитичният илеус-протича с потискане на гладкомускулния тонус и намаление или пълно изчезване на чревно-моторната деисност.Възмжно е да се наблюдава при различни заболявания като уремия,захарен диабет,травма на корема,бъбречни или жлъчни колики,пневмония.Втория вид динмичен илеус се нарича спастичен.Тои се предивиква от чревни спазми,породени от външни или вътреши фактори.
Симптоми при илеус.
Главната промяна на заболяването е остратаболка,кояъо настъпва много внезапно и има различна сила и вълнообразен характер.Наи-високата степен на болка е позната като илеусен писък,защото е толкова силна,че болният не успява да си намери място и начин за успокоение.Ссвоите по-ниски степени болка има тъп характер и се усеща по целия стомах.При обтурационния е с постоянен характер и рядко може да се усили по време на пристъп на заболяването.Други чести прояви на илеуса са повръщането и задържането на газое или фекални маси,тежък метеоризъм.Тои се изразява в къркорене на червата,болка и силен дискомфорт в областта на стомаха.
Диагностициране на илеус.
Поставянето на диагнозата се извършва на база данните от анамнензата и проврката на общия и коремния статус.За да може да се установи наличието на нетипичен процес е ректума се провежда ректално туширане.Рентгеновото изследване дава наи-ценните дани за диагнозата.Благодарение на нефо се установява специфично явление-синдром на Клоибер,които представлява наличие на водно-въздушни нива или сенки.Провежда се биохимичен анализ,които показва нарушения в алкално-киселинното равновесие и електролитната обмяна.
Лечение на илеус-След поставянето на диагнозата илеус,болният се приема в болница.Назначава се спешна хирургична интервенция,а ако има съмнение за възникнали усложнения,тя се извършва незабавно.В по леките случаи операцията може да се отлои за кратък период от време,които се използва за предоперативна подготовка.Операцията при всеки пациент протича по различен начин,но в почти всички случаи са продължителни и тежки.
След операцията болният трябва да спазва определен режим на хранене,които е съгласуван от лекуваия лекар.Възстановяването може да трае продължително време,а стриктното спазване на препоръките на специалиста може да помага за по-бързо възстановяване.

ТЕМА 46
Инвагинация(Invacinatio-клиника,диагноза,лечение.


Това е наи-честата форма на чревната непроходимост в ранна детска възраст,среща се предимно у деца,и то наи-вече в кърмаческа възраст.Като наи-честата локализация на инвагинацията е мятото на преминаване на тънкото черво в дебелото.Спастичен чревен сегмент навлиза в умена на следващия го дилатиран,наи-често дистално разположен чревен сигмент.По рядко се среща при възрастни пациенти и то след опеация или свързанна с туморни заболявания.Инвагинацията може да бъде,Инвагинация на червата,Инагинация на колона,Инвацинация на на тънкото черво,Инвагинация на ректума.Тази част на червото,която навлиза,се нарича инвагинат,а частаа,в която е навлязло червото инвагинанс.
Съществуват няколко вида инвагинации според локализацията:
-Вмъкване на тънкото черво;
-Инвагиниране на илеума в цекума;
-Инвагиниране на дебелото черво.
Различават се проти инвагинации,при които има три вмъкнати един в друг цилиндър,сложни инвагинации,които са многоцилиндрови,с над 6-7 цилиндъра.Наи-честата форма е инвагиниране на илеума в цекума.Клинична картина на инвгинацията.Наи-честата проява на заболяването е наличие на силна коремна болка и повръщане.Болката може да бъде остра сс пристъпен характер.Болковият пристъп трае от няколко секунди до 1-2 мин.,но може от 3-4 часа и повече.Болковите пристъпи и безболковите интервали са с различна продължителност и то почти през цялото рзвитие на заболяването.Острата пристъпна нехарактерна болка със същата характеристика,но с различна продължителност на болковите пристъпи и безболковите интервали.Болкатаа може да е тъпа,постоянна или непостоянна-приличаща на болката наострия апендицит,като еквивалент на болката.Наблюдават се и безболковиинвагинации,които са трудни за диагностицирани.Втори кардинален симптом е повръщането.Трети кардинален симптом е изхождането на вензна кръв през ануса,които са преместени с фекални материи.Може да е имало едно или повече изхождания от началото на инвагинацията.Четвърти кардинален симптом е установяване на туморовидна формация с продълговата форма,меко-еластична консистенция,наи-често в дясната половина на корема.Температурата не е повишена,освен ако няма някакво съпътстващо инфекциозно заболяване.
Диагноза на инвагинация.
За диагнозата,освен характерната клинична картина и разпита на болния,важно значение има и физикалното изследване от лекаря.При оглед се установява,че общото състояние на болния или детето е запазено или рядко може да има леки нарушения.Кожата на лицето е бледа.Коремчето не е балонирано или е леко балонирано.Липсва болка при опипване на корема в безболковите интервали.Инвагинационната туморна формация може да се установи при ректално туширане или да се види пролабирал прз ануса.При ректалното туширане се установява ясна венозна кръв премесена с изхождания.Коремът е мек при опипване.чува се физиологична перисталтика при прослушване на корема.
От лабораторните кръвни изследвания се установява анемия,която обикновено е лека.За диагностиката важно значение има рентгеновото изследване,като може да се използва контраст бариева каща преди изследването.При иригография и скопия на мястото на инвагината се оформя картина тип Кокорда.В диференциално диагностично отношение трябва да се мисли за дизентерия,остър апендицит,кървяща язва и др.
Лечението на инвагинацията включва 2 последователни етапа:
А) неоперативен;
Б)оперативен.
В първите часове а заболяването във висок процент от случаите диагностичната иригископия(вкарване чрез клизма бариева каща) има и лечебен ефект чрез дирижирана компресия се постига дезинвагинаиия.Ако консервативвното лечение не даде резултат,оперативно лечение е метод на избор.Лечението на тънко чревно-количнатаинвагинация е само оперативно.Когато дезинвагинацията не се постига по време на операция поради тежките циркулационни увреждания извършва се резекция на инвагинационния тумор в условията на илеус.При видима некроза опитите за дезинвагинация са противопоказни.

Тема 47
Остър апендицит(Appendieitisacuta)-етиопатогенеза,клиника,диагноза,лечение.


Citis-възпаление;ventriculus-стомах
Остър апендицит (апандисит) е едно от наи-честите хирургични заболявания.Апендицит е възпаление на придатъка на сляпот черво-апендикса.Този придатък е с червеобразна форма и се намира в началото на сляпото черво.Апендиксът е свободно разположен в коремната кухина,не е свързан с другите органи.
Етиология и патогенеза на остър апендицит
1.Теория н застоя-според нея наличието на застои на съдържимо в апендикса създават добра среда за деиствие на микроорганизмите и усилване на вирулентността им.
2.Неврогенно-съдова теория-според ея разстроиство на богатото крувоснабдяване,спазъм и атония на съдовете води до нарушена трофика на апендикса.Исхемията и некрозата водят до вторично развитие на възпалителен процес.
3.Инфекциозна теория-според нея апендицитът е местно инфекциозно заболяване на стената на апендикса.Причинители са гноеродни микроорганизми-ентерококи,стрептококи,стафилококи,коли-бактерии.Те проникват в апендикса,размножават се и предизвикват местна и обща реакция на организма.Микроорганизмите ппадат в апендикса предимно от дебелото черво,по-рядко по лимфен или кръвен път.
Клинична картина на остър апендицит
Клиниката на апендицит започва постепенно с коремна болка,която по-рядко има остро начало.Локализацията на болката в началото е неопределена,разлята по целия корем или предимно около пъпа.Болката отначало не е силна,търпима,може да намалее,но не изчезва напълно.Тя се локализира в илеоцекалната област.Обикновено болката започва от епигастриума или пъпа,много рядко от лявата хълбочна област,която след няколко часа се ограничава в дясната илиачна ямка(симптом на Kocher-болката се придвижва от епигастриума в иле-оцекалната област,симптом на Kummeli-болката е движи от пупа към илеоцекалната област).По правило болката не ирадиира.Болния заема дясно странично положение в леглото,със свити към корема крака,избягва всякакви движения,които усилват болката.Едновременно с болката се появява и гадене с повръщане,които са титпични симптоми.Повръщането е рефлекторно.Острият апандицит обикновено се придружава от запек и задръжка на газове.В деня на заболяването обикновено има липса на дефекция.Изключение има при тазово и ретроцекално разположение на апендикса,при които има чести позиви за дфекация.Езикът е обложен,телесната температура се повишава до 38 О С. Пулсат се учестява с повишаване на температурата.
Ако ще обединим симптоматиката,то сеполучава следната картина:
Коремна болка.Гадене и повръщане,Неспокоиствие,Висока температура 38-39,Втрисане,Сух,обложен език,Ускорен пулс,Запек,Задръжка на газове.
Обективно изследване на остър апендицит започва с оглед а корема.В началото корема участва в дишането,в по-късните стадии болния щади корема и дишането е предимно гръдно.Основният физикалн метод,които дава ценни данни за развиващия се апендицит е палпацията.Тя започва от лявата коремна половина,където болезнеността е наи-слаба и продължава в ляво подбедрие,епигастриума и постепенно минава в дясната коремна половина.Мускулната защита е наи-доказателствения симптом за остър хирургичен корем,обусловен от острия апендицит.
В началото общото състояние е леко засегнато,температурата не е висока(37,3-38 С ),но състоянието може да се промени за броени часове и да се развият усложнения на апендицита.
Наи-честото усложнение е руптура(разкъсване) на придатъка,довеждащо до перитонит-инфекция на цялата коремна кухина.Клиниката на перитонита се манифестира с обшщи прояви,раздути чревни бримки,твърда коремна стена със силна болезненост.Общото състояние е тежко с изразена интоксикация.
Повече за остър апендицит с дифузен перитонит може да прочетете при;
Понякога възпалителния процес може да се ограни1и с образуване на абсцес-гноина колекция.Засяга се предимно общото състояние,температурата придобива септичен характер-с няколко високи пика за денонощие(40 С).
Повече за остър апендицит с перитонеален абсцес можете да прочетете при;
По -рядко усложнение е чревна обструкция-запушване.
Диагноза на остър апендицит
Острият апендицит е клинична диагноза.
Планът на диагностичната програма при острия апендицит е следният.Щателна анамнеза.Изследване на сърдечно-съдовата система.Определят се честотата и характерът на пулса.Измерва се артриалното налягане,а при възрастни болни се осъествява и ЕКГ.Чрез палпация,перкусия и аускултация на корема се търсят характерните симптоми на острия апендицит.Извършване анализ на ккръвта и урината.Измерване на ректалната и аксиларната температура.При съмнителни данни за остър апендицит се извършва,обзорна скопия и фрафия на корема,лапароскопия.
От параклиничните изследвания левкоцитозата е наи-ценният симптом на острия апендицит,и още по-ценно от диференциалното броене е олевяването.
Лечение на остър апендицит.Лечението при всички случаи е оперативно,колкото по-рано се извърши операията по-добре.Отлагане на операцията се прави само когато има периапендикуларен инфилтрат.Целта на операцията е да се премахне възпаления апендикс и се нарича апендектомия.
М.с.-измерване на температурата в продължение на 2 часа след оперативния метод,следи се дефекацията,за повръщане и промени в общото състояние,пулс,дишане,наложената стерилна превръзка,следи за оттичането на дренажите,изпълнява назначената терапия-особенно инфузионната терапия.

Тема 48
Особености на острия апендицит при бременни,деца и старческа възраст.


При бременни:
Основният симптом при апендицитът е болката в областта на корема около пъпа и по късно се мести в дясно.Болката е с постоянен характер и се усилва при движение.Ако вузпалението на апендикса е след 6 месеца на бреманността болката се мести по-горе или има такава на хълбока или кръста.Появява се гадене,повръщане,диария,често уриниране,висока температура.Лечението е хирургично.При деца оплакванията са същите.При възрастните хора се срешща по-рядко.Клиничната картина е бедна,болката е търпима ,гаденето е повръщането са по-чести.Лечението е хирургично като се праи профилактика срещу бронхопневмонията,следи се сърдечната деиност.

Тема 49
Коремна травма-класификация,клиника,диагноза,лечение.


Причини за коремна травма,при които може да настъпи и травма на органите на корема наи-често са,битова травма при1инена от неволни удари при извършване на домакинска работа,подхлъзване,падане,падане от височина,пътно транспортни травми при тях е характерно,че травмиращия агент деиства с голяма сила,тежест и скорост и предизвиква тежки увреждания на коремните органи,производствени травми-особено тежки са компресионите-притискане на тялото между два твърди предмети и удар от голям твърд предмет;
Класификация на травма на органите на корема
1.В зависимост от целостта на кожната покривка
1.1.Открити травми
1.2.Закрити травми
2.В зависимост от локализацията на травмата,Изолирана коремна травма
-травмата е само в коремната кухина има увреждане на един или няколко коремни органи
-съчетана травма-локализацията на травмата е,освен в коремната област и в други анатомични области или има едновременно усреждане на органи от две и повече системи.
3.В зависимост от броя на увреените органи,
-Единични-уврежданията са само на един орган в коремната кухина
-Множествени-усрежданията са едновременно на два и повече органи в коремната кухина.
Клиника на травма на ограните на корема
Тя е зна1ително затруднена поради нали1ието на много органи,които са с различен анатомичен строеж и функция.В голям процент от случаите коремната травма е елемент на съчетаната травма,при която невинаги категорична се открояват коремните симптоми порадиналичието на шок,кома или безсъзнателно състояние,остра вътрекоремнахеморагия,увреждане на кухи и паренхиматозни органи.
А.Синдром на остър перитонит.Тои се обуславя от увреждането на кухи органи-стомах,тънко и дебело черво,жлъчен мехур и дуоденума.
Синдромът на острия перитонит се представя със следните основни симптоми:спонтанна болка,палпаторна болезненост,наличие на мускулна защита с положителен симптом на Блумберг,аускултаторно липсва перисталтика,липсва респираторна подвижност на коремната стена,тахикардия,левкоцитоза.Рентгенологично има наличие на свободн газ в коремната кухина и пареза а гастроинтестиналния тракт.В по-напредналите часове на развит перитонит при болните се изясняват faciesHippocratica,прояви на поврущане(кървенисти или хематинни материи,белег за увреждане на лигавицата на горния отдел на ГИТ),или/и проява на ректохеморагия,белег за повреда на правото и дебелото черво.
Б.) Синдром на остра вътрекоремнахеморагия.Този синдром се обуславя предимно от травматичните усреждаия на паренхимните органи-слезка и черен дроб,като по-чести са тези на слезката.Уврежданията на черния дроб са едни от наи-тежките,зплашващи в къси срокове със смъртен изход.Те представляват 1/3 от уврежданията на всички коремни органи.Механизмът на травмата е твърде разнообразен-наи=често при директен удар,притискане и противоудар,прекомерно огъване на ребрата и натиска им върху чернодробния паренхим,увеличаване на вътрекоремното налягане при притискане на коремната стена към грабначния стълб.При задебелена Глисонова капула или дълбоко централно разкъсване на черния дроб могат да се образуват централни и субкапсулни хематоми,които при прогресиране на кръвоизлива и увеличаване на вътречернодробното налягане могат да доведат до вторично или т.нар. двуфазно,дву моментно разкъсване на черния дроб.
Диагноза на травма а органите на корема
1.Клинични методи-Анамнеза,Оглед,Палпация-тя дава убедителни данни дали има остър хирургичен корем-търси се мускулна защита или резистентност и хиперестезия,Аускултация-търси се наличието на перисталтика:феноменът на плискане,Перкусия-различие в тона и изпитване,Ректално туширане,Мензурация.
2.Лабораторни изследвания-Хематолигични показатели с придружаваща биохимия и урина.Хемодинамични показатели-пулс,кръвно налягане,шиков индекс,часова диуреза,централно венозно налягане,минутен сърдечен обем.
3.Специални методи-Лапароцентеза диагностичен перитонеаленлаваж(ДПЛ),Рентгеноскопия и рентгенография на корем с или без контрас,както и латерография,Спешна лапароскопия,Ехография,Компютърно сканиране на корема,Контрастни рентгенови изследвания-ангиография,Радиоизотопна диагностика.
Лечение на травма на органите на корема
Лечение на травма на далака
Терапевтичният подход при малките повърхности и интрапареихимни разкъсвания е покои,консервативно лечение и активно наблздение на пациента.По-значителните руптури изискват спешни мерки срещу острия анемичен синдром,оперативна интервенция-лапароскопия,която може да премине в конвенционална лапаротомия.Наи-ясната индикация за спешна интервенция е хемоднамично нестабилни пациенти.Общоприето е да се оперира при систолно налягане под 90 мм Hg,пулс над 120 уд/мин,липса на ефект от реанимационните мерки,данни за свободна течност(кръв) в коремната кухина.Наи-често при травми все още се извършва спленектомия,но съествуват и други алтернативни методики.

Тема 50
Остър перитонит-етиопатогенеза,клиника,диагноза и лечение.


Острият перитонит е възпалително заболяване на париеталния и висцералния перитонеум.Инфекциозно хирургично заболяване на паритонеума отличаващо се с обилен ексидатпролиферация и тежка клинична картина,с изключително тежко лечение.В напредналите стадии заболяването се характеризира с тежка интоксикация и дълбоки нарушенния в микроциркулацията и тъканния метаболизъм на организма.Сред наи-честите причини за вузникване а остър перитонит са-Остри възпалителни заболявания на коремните органи-апендицит,холецистит,аднексит,ентерит и др.Перфорация на коремни органи при:язва или рак на стомаха,язва на дуоденума,перфорации на тънкото черво и дебелото черво,жлъчен мехур,маточни труби и др.Травматични наранявания на коремните органи.Заболявания на органите в ретроперитонеалното пространство-панкреас,бъбреци,Остра съдова недостатаъчност на мезентериалното кръвообращение,Течности в перитонеалната кухина от различен произход и др.
Според етиологичните агенти острите перитонити се делят на бактериални и химични.Причинители на бактериални перитонити могат да бъдат аеробни и анаеробни микроорганизми.Наи-често се установява E.coli,стрептококи,стафилококи,ентерококи и пневмококи.Често флората е смесена.Химичните перитонити настъпват при болести на панкреаса и жлъчния мехур.
Според разпространението си перитонитите се делят на-Местен,Ограничен-възпалителен инфилтрат,абсцес,Неограничен-процесът не е ограничен,но е локализиран в определен топографо-анатомична зона.
2.Разпространен
1.Дифузен-процесът е обхванал два етажа от коремната кухина;
2.Разлят-поражението на коремната кухина е повече от два етажа;
3.Тотален перитонит-възпалителния процес е обхванал тоталната цяла коремна кухина.
В зависимост от характера на ексудата в коремната кухина острият перитонит бива-Серозен,Фибринозен,Серо-фибринозен,Гноен,Фибриозено-гноен,Хеморагичен,Гнилостен.
Клинична картина
Наи-ранният и наи-важният симптом е болката.Тя е много силна,пробождаща и в началото е на мястото на перфорацията,но бързо се разпространява по целия корем.Болката е постоянна и се засилва при движение и палпация.Това принуждава болния да лежи неподвижно и да диша повърхностно.Наи-остра и драматична е болката при перфорация на язва и при остър панкреатит,поради химичното-дразнене,предхождащо бактериалната инфекция.Перитонеалната болка има различна продължителност.При неперфоративните перитонити тя не е така силна.Гадене и повръщане в ачалото имат рефлекторен характер.Повръщането може да бъде слабо и еднократно или многократно и изтощаващо болния.Често се придружава от хулцане.Жажда0израз на задълбочаваща се дехидратация на организма.Липса на газове и дефекация.
В напредналите стадии на перитонита болните са изплашени,неспокоини,по-късно апатични и сънливи.Заемат принудително положение в леглото-лежат на гръб,с присвити крака на тялото си.Изпитват силна болезненост при допир в областта на корема.
Клиничната картина на ограничен остър перитонит по принцип не е бурна.Болката се локализира около възпалителния орган,мускулната защита е ограничена в тази област и повръщането е рядко.Температурата се повишава до 39 градуса.Дифузният перитонит протича с местни и общи оплаквания.Състоянието на болния е тежко,има уплашен и неспокоен вид,изострени черти на лицето.Очите хлътват и около тях се явяват тъмни кръгове.В началото на заболяването пулсът на болния е ускорен,а по-късно става мек и нишковиден,кръното налягане спада,температурата е повишена.Локалните симптоми при дифузен перитонит се изразяват с болка,мускулна защита и парализа на червата.Повръщането и тежестта са постоянни симптоми.Субфреничен или субдиафрагмален абсцес започва с висока температура и септичен характер,болката е в чернодробната област и има чести втрисания.Когато абсцесът е локализиран близо до предната коремна стена се развива клиника на локален перитонит с гадене,повръщане,подуване на корема,тежест и болки при палпация.Когато абсцесът е разположен високо оплакванията са задух,болезненост в междуребренните пространства,плеврален излив и отслабено дишане.
Диагноза на остър перитонит
Диагнозата се поставя въз основа а данните от анамнезата,клиничната картина и локалния статус,лабораторните изследвания,рентгенографията,ехографията,компютърната томография.При изследване на кръвната картина се установява висока левкоцитоза и олевяване.Рентгеновото изследване не е добро помощно средтсво при съмнение за перфорация на кух орган,долавя се свободен газ в коремната кухина.
Лечение на остър перитонит-основна цел предоперативма подготовка,оперативно -лечение и постоперативна терапия
1.Подготовка на рационална и радикална хирургична санация чрез отстраняване на източника на възпалението,гноинитеколекции,лаваж и създаване на условия на ранно възстановяване на чревния пасаж,
2.активни антибактериална терапия
3.десинтоксикация
4.оптимизиране на хомеостатичните показатели
5.укрепване на имунологичната защита.

Тема 51
Рак на дебелото черво-клиника,диагноза,лечение


Колоректален рак-прогресивно делене на клетки когато новите клетки не са нужни,тази маса от ненужни клетки образуват тумор които по своемо се дели на доброкачествен и злокачествен тумор.
Добр.тумор-клетките на този тумор не се разпространяват в други части на тялото.
Злокачествени тумори са раково заболяване клетките не са нормални,делят се безконтролно,проникват разрушават тъканите и излизат извън границите на тумора.По този начин навлизат в кръвния и лимфния ток.Този процес е матастазиране т първично огнище към разпространение на вторично огнище.
Причини-възрст,полипи на дебелото черво,минали заболявания,улцерозен колит.Ракът на деб черво бива-АДЕНОКАРЦИНОМ,СОИДЕН РАК,СЛИЗЕСТ.Рака се локализира в сигма,цекум,колон десценденс,колон асценденс,напречен колон,
Клиника-взависимост от локализацията Ляворазположен тумор протича с непроходимос,Дясно разположен рак протича с кръвоизливи,анемия,ускорено суе,общи нарушения,в ранен стадии протича без клинични симптоми със подуване на корема,слаби болки,имащи характер на колики.При напреднал раков процес-на лице са диспептични оплаквания-подуване на корема,гадене,поврущане,оригване,намален апетит наи-вече при десностранна локализация.Промяна в дефикацията,наблюдава се запек,диария,усилване на застоя на фекалната маса,дразнене на лигажицата с отделяне на повече слуз.Проявява се кръв,слуз и гнои.Общи симптоми анемия,безманифестно крувотечение,оба слабост,бът=рза умора,отслабване на теглото.
Ранно откриване-ректално туширане,сигмоскопия,колоноскопия,иригография.Разпространението става по лимфен пут.Дясно сточщия рак два метастази в регионални лимфни вузли артерия колика декстра и медия,а лявата половина по хода на артетия мезентерика инфериор,наи-далечни метастази се дават в черен дроб,бял дроб и параартално.

Тема 52
Рак на правото черво-клиника,диагноза,лечение


Правото черво(на лат.-rectum)представлява краиният отдел на храносмилателния тракт.Разполага се в задната част на малкия таз и има дължина от 15 до 18 см.На ректума се различават следните части:надамуларна част 3-4 см,ампуларна(ампула ректи) с дулжина 9-10 см и анална част 3-4 см.
Право черво
Злокачествено новообразувание на правото черво(ректум0 е една от наи-честите локализации на рак на стомашно-чревния тракт.
Един от основните етиологични фактори е генетичният,които определя развитието на вродени или придобити полипозни образования,които в даден момент малигнизират.Ето защо,всеки полип трябва да се възприема като бъдещ карцином и да се премахва.Друфи етиологични фактори:прекнцерозни патологични процеси в право черво;хронични възпалителни процеси(псевдополипоза),улцерозен колит,болет на КРОН;фактори от вуншната среда-храни и режим на хранене,обстипация9запек),диета,богата на животински мазнини,хранителен режим с недостатъчен прием на растителни храни,съдържащи фибри и влакнини;дисбактериоза.Храните,богати на целулоза ускоряват преминаването на фекалиите през червата и по този начин намаляват времето на контакт на канцерогенните вещества и лигавицата на червата.Наи-голямото значение от тзи вузможни етиопатогенетични фактори се отдава на пренеоплазмите-вилозенаденом,буболо-вилозенаденом,аденоматозен полип,също така дифузната полипоза и по-рядко вузпалителните заболявания на правото черво.
Патоморфологично,в зависимост от посоката на растежа,туморите на ректума биват=прорастват към лумена на правото черво,прорастват към стената на червото и към параректалните тъкани и рано метастазира,Смесени форми.Произходът на злокачествено новообразувание на правото черво(ректум)или ампула ректи може да бъде:от епитела,с неепителен произход или от лимфоретикуларна тукан.
Епителните тумори са:аденокарцином,слизест аденокарцином(мукоиден),пръстеновидно-клетучен рак,аденоакантом,карциноидни тумори.Неепителни тумори са-леиомиом,фибросакром,липосарком.
Карцинома на ректума метастазира предимно по кръвен път и лимфен като основно по лимфен.Метастазите се разпространяват около ректалните и достигат наи-честото място-черния дроб.По-редки метастази може да има в белите дробове,кожата,кости и главния мозък.
Комплексна оцнка за степента на развитие и разпространение на рака на правото черво се прави по TNM класация:
1.Т(TUMOR)-тумор:
Tis-тумор insitu;
T1-туморут инфилтрира мукоза и субмукоза;
Т2-туморът инфилтрира и мускулния слои;
Т3-туморут инфилтрира мускулния слои,субсерозата и серозата,но не напуска границите на правото черво;
Т4-туморът инфилтрира и серозата.
2.N(nodilikmfatici)-лимфни вузли:
NO-няма метастази в регионалните лимфни вузли;
N1-има метастази в 1-3 параректални лимфни възли;
N2-има метастази в 3 параректални лимфни възли;
N3-има далечни лимфни метастази.
3.М-метастази:
МО-няма далечни метастази;
М1-налице са далечни метастази.
Въз основа на TNM класификацията се определят 5 клинични стадия:
1.Стадии О-Tis NOMO;
2Стадии -T1-2NOMO;
3.Стадии-T3-4NOMO
4Стадии-T1-4N1-3MO;
5Стадии-T1-4N1-3M1.
Клинично,злокачествено новообразувание на правото черво(ректум) се открива кусно в о напреднал стадии,туи като в началото протича като хемороидна болест с дискомфорт в областта на ануса,незначителни крувотечения и болки.Ранните симптоми на карцинома на ректума са:чувство за непулна и безрезултатна дефекци,чувство за тежест,изтичане от ануса тумна,миризлива кръв,примесена с фекалиите,слузотечение.Появяват се позиви за дефекция9изхождане),без реално да се изхождат изпражненията.Появата на болка е кусен симптом.Кървене преди,пред и след дефекцията на тъмна,често застояла кръв,се среща при 90% от случаите.Наи често кървенето е в началото на дфекция,туи като кръвта се събира в ампулата на правото черво и след отваряне на сфинктерите излиза преди пурвите фекални маси.При болните от хемороиди кървенето е по време или сле дефекция,а изпражненията са с нормален вид и изглеждат като напрускани с ясна(прясна) червена кръв.Много често кървенето се съпровожда и с отдеяне на слуз.Принципно,кървенето е късен симптом,защото е резултат на разпад на тумора.В процеса на разрастване карцинома на ректума обхваща околните тъкани,което се изразява със симптоми-проблеми при уриниране.Честите кръвоизливи довеждат до развитие на анамия-типичен синдром за карцинома на ректума.
Диагнозата рак на ректума се поставя чрез обстоен клиничен преглед на пациента и провеждане на комплекс от инструментални и образни методи на изследване.Злокачествените новообразувания на ректума представляват 2/3 от всички неоплазии на дебелочревния тракт.Това дава вузможност,при голяма част от случаите,карциномите на ректума да се диагностицират с наи-доступния физикален метод на изследване-ректално туширане,ректороманоскопия с биопсия,а при по -високи локализации диагнозата се поставя със сувременни рентгенови,ендоскопски и ехограски методи на изследване.Извуршва се ректоскопия,колоноскопия,иригография,ехография(интракавитарна),биопсия,скенер и компютърна томография на тазовите органи.
Лечението на злокачествено новообразувание на правото черво(ректум) е комплексно и включва;хирургично лечение,лъчетерапия,химиотерапия.Основно е хирургичното лечение-радикална операция с премахване на тумора с част от правото черво и сигмовидното черво до здраво заедно с регионалните лимфни възли.Химиотерапията и лъчетерапията могат да се включат като адювантна терапия или палиативно.

Тема 53
Хемороидна болет.Перианални абсцеси и фистули.Анална фисура.Полиноидални кисти.Клиника,диагноза,лечение.


Хемороиди-представляват промени в судовете в хемороидалната област,като причини се смята че има наследственост,бременност,анатомични причини професия и не на последно място храненето.
Клиника-могат да се локализират над и под аналния сфинктер,като се наричат вуншни или вътрешни хемороидални възли.
Симптомите-сърбеж,болка,кървене при дефикация.Външните хемороиди са свързани с силни болки,поради възпаление и отток причинени от тромбоза,вътрешните чсто са неболезнени,но кървят или пролабират като създават допълнителен дискомфорт.
Лечение-консервативно локално третиране с унгвенти и супозитори.Хирургично лечение-ексцизията може да се извърши с лазер или хемороидектомия с лигатура на кървящ суд или инцизия и евакуация на съсирк при тромбоза.
В следопер. Период се следи за кървене пациента да е на легло.важно е пациента да е добре обезболен,за избягване на болка при дефикация пациента му се дават омекотяващи фекалиите средства.
ПЕРИАНАЛЕН АБСЦЕС-ABSCESSUS PERIANALIS
Перианалния процес е остро гноино възоаление на перианалните и параректалните тъкани.Често се причиняват от патогенни или сапрофитни микроорганизми.
Клиника-абцеса може да се локализира в стената на или в параректалното пространство,образуват се рзлично количество гнои,с лоша миризма.Ако абцеса е повърхностен може да се образува подутина,оток,с повишаван на температурата.Вдулбочина когато е абцеса има общи симптоми а интоксикацията,както и силна болка в долната коремна половина.В развитието си перианалния процес довежда до формирането на перианални фистули при което заболяването придобива хроничен ход.
Лечение-консервативно лечение с антибиотик,аналгитетици и седящи бани.При формиране на гноина колекция се прави инцизия и дренажиране.
Перианална фистула е резултат от хронично настъпил процес в перианалните и парарелталните тъкани.Представлява тънак фистулен ход,които се е отворил в аналния канал,може периодично да отделя гнои газове или изпражнения което зацапва белъото.Лечението е ексцизия на фистулата,преди операцията се извършва клизма до получаване на бистра ирагационна течност,в следоперативния период се извуршва промивка на раната с антисептични средства и както след всяка дефиация.
Анална фисура.FISSURA ANI-Представлява надлъжна улцерациа по аналния канал наи често кокализирана към опашната кост.Причините са от твърди фекални маси,заболяване на свинктера и нарушения в циркулацита.Симптомите са силна болка при дефикация,наличие на оскъдно кървене.
Лечение консервативно,прилагат се омекотяващи средства ,прилагат сесупозитории с обезболяващо средство и противовузпалително средство,трябва да се лекува запека.хирургично лечение ако има хемороиди и фисури се отстраняват едновременно.
Полонидална олест-означава гнездо от косми.Причинява се от косми които врастват в подкожната тъкан и водят до постоянна ифекция в тази област.Симптомите се дължат на инфекцията в обласста,която води до образуването на абсцес и фистули.Лечението е консервативно с антибиотици и локално антисептични компреси.Хирургично лечение състои се от инцизия и дренаж,раната не се зашива а се оставя да изгранулира.Пациента се раздвижва след оперативно препоръчва се избръсване около мястото да не се наблюдават рецидиви!

Тема 54
Остра артериална непроходимост-тромбоза и емболия.Клинична картина и лечение.


Е спешно състояние което се извазява в нарушение на кръвообращението на долни и горни краиници,наи-честата причина е остро периферно запушване,произхожда наи-често от сурдечните кухини,преди всичко от ляво предсърдие.Запушването на даен сегмент причинява тежки поражения под мястото на запушване,намалява и спира доставката на кислород и хран.в-ва.
Клиника-болка,първоначално я оприличават като изтрупване,която бхваща прустите и до 20-30 мин.обхваща целия краиник,двигателната активност отпада,краиника побелява,венозната система на краиника е блокирана,при преглед болния се установява липсващата пулсация под ембола,постепенно засилване на болката,намалени до липсващи движения,промяна в цвета на краиника става студен,липса на повърхностна и дълбока сетивност,са катгорични белези за емболия и тромбоза.
Диагноза-долпер,ангиография,осцилография,
Лечение до 6-8 часа оперативно лечение като се поставя 5000 Е-10000 Е хепаринболус,венозно,съдораширяващо ТРЕНТАЛ 2000МГ болкоуспокояващи средства,ЛИДОЛ мускулно,хирургия.
М.с-активно участва в прегледа и оставянето на диагнозата,помага при доплера.включва венозна система с 5000-10000е ХЕПАРИН и съдоразширяващи.В ОТДЕЛЕНИЕТО ВЗЕМА КРЪВ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОЛНИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КРЪВНАТА група,аплицира терапевтичните средства,прави ЕКГ,подготвя болния за ангиогрфия и премедикация за оперативно лечение.Следоператив период-следи риварочи,пулс,дишане,телесна температура,ритъмни нарушения,кървене от дренажите,диурезата и оперативната рана.Изпълнява реанимацинната терапия,лечение с хепарин и съдоразширяващи антибиотици,рехабилтация и тоалета на болния.
Съобщ Емболът е тяло,мигриращо по хода на кръвния ток в артериалната система.Артериалната тромбоза представлява процес на образуване на тромб в артериалния съд.
Емболия и тромбоза за артерии на долните краиници засяга наи-често а.феморалис и а. поптея.
Клиничната картина се доминира от остра артериална исхемия с характерна силна болка,изстиване и побледняване на краиника,отпадна неврологична симптоматика(загуба на чувствителност и на активни движения),липса на периферен пулс и др.Харайтерна особеност на емболията е ,че исхемията обхваща предимно периферните участъци на краиника,един сегмент по-дистално от емболизираната атрерия.Така при емболия на а. илиака исхемията засяга целия долен краиник,на а. феморалискомунис-коляно и дистално от него,на а. феморалиссуперфициалис или а. поплитея-подбедрицата и дистално от нея,и т.н.
Емболизирането на една от артериите на подбедрицата има ограничена симптоматика,която отзвучава сравнително бързо след изчезването на спазъма на колатералите.
Артериографията е наи-подходящата за доказване на емболи и тромбоза а артерии на долните краиници.
При данни за артериална амболия,лекарят трябва да деиства по спешност.Необходимо е да се направи консултация със съдов хируг и едновременно с това подготовка на болния за оперативно лечение.Извършва се спешна интервенция-емболектомия.

Тема 55
Варикозна болест.Тромбофлебит.Постфлебитен синдром.Клинична картина,лечение


Верикозата на краиниците е едно от наи-разпространените заболявания.Характеризира се с разширение на венозните съдове на долните краиници,а болката се локализира в подбедрицата предмо нощем придружени с клампи на мускулатурата.Отокът по краиниците се наблюдава следобед и вечер както след почивка и баня със студена вода се облекчават.Диагнозата е лесна за поставяне-при натиск пръсна а изследващия хлътва като бутон.Инструментално се изследва с долпер-венография.
Медикаментозното лечение е с ТЕТРАЛЕКС 2Х1,еластични бинтове.Хирургично се преврузва venasaphenagma.Посттромбофлебитен синдром е болестно състояние свързано с безсимптомен дълбок тромбофлебит.Клиничната картина се характеризира с болка,тежест в заболелия краиник.Облекчение болните имат единствено в легнало положение.Диагнозата се поставя след долпер-сонография.Лечението е свързано с грижи за кожата,медикаментозно лечение,еластични преврузки.
Тромбофлебита е остро заболяване на вените характеризиращо се с образуване на тромб в лумена на съда.Обездвижването спомага за развитието на тромбофлебит,също така перитонити,заболявания на кръвната система.Клиничната картина,разтягане на кожата,мравучкане.Болката е много слаба или липсва.Пулсът е ускорен 110 удара в мин.диагнозата се поставя след клиничен,търси се оток,болка по краиника.Лечението е с хепарин приложен интравенозно.Усложненията са белодробна емболия.

Тема 56
Бъбречно-каменна болест-етиология,клиника,диагноза,усложнения,лечение.


БКБ-има определени фактори които обословавят образуването на конкременти като геог.разположение,климат,вода,хранителнителни навици и др.Образуването на конкременти е сложен процес има две теории кристалообразуване от гледна точка на наситеност на урината със соли които почват до кристализират и колидна теория в която се смята че има образуването нематрикс и послдваща кристалиизация.Наи-често конкрементите се образуват бъбрека,големината им е от малки писачинки до значително големи камъни.По химичен състав могат да са,органични и неорганични конкременти.
Клиника-болка микроскопска и макроскопска хематурия,микционни смущения,съпътстващи вагусови симптоми като гадене,поврущане матеоризъм.Наблюдават се коликообразна балка в ломбалната област,тя ирадира по хода на уретерите,продължителността е т няколко минути до няколко дни,самата болка е от преразпъване на уретерите и напрежението от урината.
Усложненията биват-асептични и инфекцозни.
Асептичните е непълното запушване на пик.путища което затруднява отока на урината,може да се получи хидронефроза,хидроуритер,атрофия на бъбречния паренхим.При пълно запушване на каналите се получава напулно отпадане на бъбречната функция което може да доведе до калкулозна анурия.След 48-72 наступва пълна анурия със симптоми на бъбречна недостатучност,гадене поврущане,главоболие,последвано от сомнолентност и кома,застоя на ърината и механичното увреждане на паренхима от конкриментите предразполагат на развитието на калколозен пиелонефрит.Това състояние може да доведе до пионефроза,бъбречен абцсцес,уросепсис.
Диагнозата е на база -анамненза,лабораторен метод на изследване кръв и урина,ултразвук,изотопни и ренгенови изследвания,в случая образна диагностика и венозна урогафия,ретроградна пиелография,или кат.
Лечението-консервативно в подходяща диета и прием на много течности,копиране на болката с папаверин,бусколизин,но-шпа прилагат се интрамускулно или венозно,затопляне на мястото топли вани,инфузионна терапия,водносолеви разтвори за да овладеят дехидратацията за отпускане на гладката мускулатура като ИНДОМЕТАЦИН,
ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛОТОТРИПСИЯ НА ПИК.КАМЪНИ чрез удърни вулни под ренгенов контрол
ПЕРКУТАННА ЛИТОЛАПАКСИЯ НАВЛИЗАНЕ С НЕФРОСКОП С КОИТО СТАВА ДЕЗИНТЕГРИРАНЕ НА КОНКРЕМЕНТИТЕ С УЛТРАЗВУКОВА СОНДА,манупулацията завуршва с нефростомия.
Хирургично лечение под пулна упоика включва пиелотомия,бефролитотомия,при показания за литиазно болни.

Тема 57
Хематурия-етиопатогенеза,клиника,диагноза,лечение.


Наличието на еритроцити в урината ит време на време или постоянно се нарича рецидивираща и постоянна хематурия.
Кръвта в урината не винаги е видима.Ако количеството на кръв е малко,урината може да изглежда нормално.Това се нарича микроскоптична хематурия,туи като рувните клетки се виждат само под микроскоп.Обикновено това се открива,когато пциентът си изследва урината поради някаква друга причина.
Когато в урината има достатучно количество кръв тя става видима,урината може да изглежда розова,червена,кафява(като чаи или кола).Понякога могат да се открият и цели съсиреци(коъ=угуломи) от кръв в урината.Налице е макроскопскахематурия.
Кръвта в урината може да се дължи на инфекция,вузпаление,тумор или нараняване на урогениталната система.Наи-чести причини за хора под 40 годишна възраст са камъни в бъбреците или инфекции на пикочните пътиша.При хора над 40 годишна вузраст чести причини са рак на бъбреците,пикочния мехур и простатата.
Причините за рецидивираща и постоянна хематурия,могат да бъдат следните:
От страна на бъбреците-нефролитиаза,травма,пиелонефрит,гломерулонефрит с нефритен синдром,тумор и други.
От страна на уретрите-инкарцерация на камък,травма,тумор,други.
От страна на пикочния мехур-остър или хроничен цистит,наличие на камък,травма,тумор,дивертикулоза,паразитни инфекции(шистозоматоза) и други.
От страна на уретрата-тумор,заклещване на камък,травма и други.
Нарушения в хематологичния стаус)липса на някои от факторите на кръвосъсирването,ДНК-синдром,обилна загуба на протеини).
Прием на определени медикаменти(рифампицин,аспирин,антикоагуланти) и други.
Рецидивиращата и постоянна хематурия е само о себе си симптом,а не болест.Много хора с хематурия нямат други оплаквания.Другите симптоми,които могат да присъстват,са свързани с основната причина за кървене.:болка в слабините,кръста или корема,често уриниране,парене или болка при уриниране,повишена температура,гадене,поврущане,намален апетит,отоци и други.
За да се постави точната диагноза за рецидивираща и постоянна хематурия са необходими редица изследвания.
От неинвазивните изследвания се изследва състава на урината(може и с тест-лентички),като е необходимо да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за уропосявка ).
Друго безвредно и безполезнено изследване е ехографията чрез която могат да се огледат бубреците,пикочния мехур и простатата.При сумнения за обем-заемащ процес може да се наложи да се направи.КАТ(компютърна томография) или рентгенография с контраст.Едно от рутинните изследвания е диференциалната кръвна картина с проследяване на серумните креатинин и урея.
От инвазивните изследвания може да се направи цистоскопия,която представлява оглеждане на стената на пиочния мехур с помощта на специален уред.При сумнение за гломерулонефрит в повечето случаи е наложително да се направи биопсия(взимане н материал от бубречната тъкан).
Лечението на рецидивиращата и постоянна хематурия зависи от основната причина за кървене.Може да бъде консервативно(с антибиотици,кортокостероиди,крувоспиращи,спазмолитици и други) или оперативно.

Тема 58
Рак на пикочния мехур-клиника,диагноза,лечение.


За появата на рак на пикочния мехур спомагат хроничните възпалителни процеси и честата употреба на аналгетици,тютюнопушенето и някои химични вещества.Туморите биват пурвични когато се намират в самия пикочен мехур и вторични когато изхождат от съседни органи.
Карциномът може да бъде плоскоклетучен,солиден,аденокарцином и други.Наи-честия симптом при карцином на пикочния мехур е хематурията която е на лице без болка,пациента има съсиреци които от своя страна затрудняват уринирането.При напредване на заболяването се увеличава диурезата като се появява анурия.
Диагнозата се поставя след анамнестичните данни,които показват наличие на хематирия и дизурия.Цистоскопията е много важна също така и рентгеновите изследвания-комп‘търна аксиларна томография.Лечението е оперативно,консервативно и комбинирано с химиотерапия резекция и пик.мехур,и цистектомия.

Тема 59
Аденом на простатата.Рак на простатата-клиника,диагноза,лечение


Простатната жлеза е голяма колкото кестен.Тя е разположена в долната част на малкия таз между симфизата и ректума под пикочния мехур.Приема се,че разрастването на жлезата се дължи на нарушение в хормоналната жлеза не е раково заболяване.Заболяването предизвиква изменения в пикочния мехур,което се дължи от виското съпротивление при изпразването му.Заболяването има 3 стадия-при 1ви стадии се наблюдава полакиърия с никтъря.Изтънява и отслабва струята на урината.Уринирането е удължено.2ри стадии се характеризира с оставяне на урината в пикочния мехур.Смущенията в уринирането се усилват,пациентите страдат от безсъние,отпадналост.Този стадии може да продължи години.3ти стадии се характеризира със слаба контрактилна слабост и самоволно изтичане на урината.Усложненията,които могат да настъпят са инфекциите на пикочните путища,които от своя страна предразполагат развитието на камъни в пикочния мехур.
Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията и след ректално туширане има увеличена жлеза с гладка повърхност.
Лечението консервативно и оперативно.Консервативното е с алфа-адренергичниблокери.Задулжително пациентите се катетеризират.
Карцинома на простатаната жлеза се среща при мъже след 60тата годишна вузраст.Клиничната картина се характеризира с тупи болки в перинеум и ректума,наблюдава се дизурия,полакиурия,никтурия.С напредването на заболяването се набблюдава запек.Диагнозата се поставя след ректално туширане,лабораторни,рентгенови изследвания.Задължително се прилага биопсия.Лечението е оперативно с химиотерапия и хормонално.

Тема 60
Крипторхизъм.Хидроцеле.Варикоцеле.Клиника,диагноза и лечение.


Крипторхизмът представлява задръжка на тестиса и неспособността му да слезе в скротума.Наи-честите нарушения са асансъорен тестис,при които тестисът от скротума може да се вдигне в слабинния канал.В други случаи тестисът може да се открие в слабинния канал.Анорхията е вродена аномалия при която няма тестис.Причините за крипторхизмът са хормонални или мейанични.Клиничната картина или диагноза говорят за липса на тестиса в скротума.Опипва се в ингвиналния канал.Диагнозата се поставя главно възоснова на анамнезата,ехография.Лечението е консервативно,оперативно.В нередки случаи комбинирано.
Хидроцеле представлява ненормално събиране на серозна течност в скротума.Това е вродено заболяване.Вторично може да се появи при вузпалителни процеси.Клиничната картина се характеризира с подутина в едната или двете половини на скротума.Образуванието е неболезнено,канала на скротума е опуната,гладка и прозрачна..диагнозата не е трудна след извуршване на доплеровасонография.Лечението до ч годишна вузраст не е необходимо,но на по-ксен етап хирургичната намеса е задължителна.
Варикоцелето представлява разширение на вените разположени около тестиса и на скротума(plehuspampiniformis).В над 90% от случаите верикоцелето е левостранно.Проблемът е много актуален,понеже в редица случаи тои се свързва с нарушение на сперматогенезата.Заболяването засяга доста често мъже в полово активна вузрст.Непременно диагностициране и лечение на варикоцелето е от изключителна важност за запазване на оплодителната способност на мъжа.
Нарушението е оттичането на венозната кръв от тестисите води няколко последствия:
.)Нарушение в охлаждането на тестисите. В норма разликата между вътрекоремната и скроталната температура е около 3 градуса.
.)Забавеното оттичане на отпадните продукти от обмяната на веществата в тестиса.
.)Продължителният венозен застои в тестисите води и до тъканна исхемия.
Като цяло всички тези промени,които настъпват,водят до потискането на сперматогенезата(олигоспермия,астенозооспермия,тератоспермия и др.).Варикоцелето е една от наи-честите причини за мъжкият стерилитет.Първата ступка при поставяне на диагнозата е преглед при специалист уролог.При клиничния преглед се търсят всички характерни симптоми(болка,асиметрия на скротума,наличие на разширени вени и др.)
Скроталнатадоплер ехография може да обективизира намаления венозен ток по тестикуларната вена.
Анализ на семената течност(спермограма).Нарушенията в спермограмата много често съпътстват заболяването варикоцеле.
Тема 61
Болести на половия член-баланит,баланопостит,фимоза,парафимоза,рак.Диагноза,клиника,лечение.
Възпалението на главичката на пениса се казва баланит,когато възпалителния процес обхване и препуциума се нарича баланопостит.Те биват първични и вторични,към първичните се отнасят медикаментозните и алергичните баланити.
Клиника-започва с сърбеж и смъдене в областта а после се наблюдава болка.Появява се оток зачервяване на главичката и препуциума,отделя се серозно гноен секрет,регионалните лимфни възли са увеличени,появяват се ерозии и улцерации по главичката и препуциума.
Диагноза чрез оглед,лечението изисква бани с антисептични разствори и антибиотична терапия,Прифимоза се преви циркумзицуя.
Фимозата представлява състояние,при което отворът на препуциума е стеснен и не позволява свободно да се открие главичката на половия член.Различават се вродена и придобита фимоза.
1.Вродена фимоза-нормално през първата година след раждането при повечето момчета главичката на пениса не може да се оголва.
2.Придобита фимоза-дължи се на заболяване на половия член и препуциума.Например в детска възраст физиологичната фимоза може да се усложни с баланопосит;вузпалителния процес предизвиква разрастване на суединителната тукан,която прави отвора на препуциумаригиден и го стеснява,при което се появяват придобитата фимоза при деца.При възрастните фимозата се развива при остър и хроничен баланопосит,както и след травма.Тя може да е временно състояние,което след отстраняване на причината изчезва.Възрастните диабетици са предразположени към чести баланопосити и фимози.
Клиничната картинафимоза и парафимоза е специфична.
Вродената фимоза се изяснява клинично в случаите,когато отворут е много тесен и затуднява уринирането,уринирането е много удължено и струята много тунка.При някои моменти на уринирането членчето се издува като мехур.Продължителното,затруднено уриниране,дължащо се на тежкостепеннафимоза,може да предизвика изменения в пикочния мехур.
Застоят на смегмата и урината благоприятстват развитието на патогенни микроорганизми и на често рецидивиращ хроничен баланопосит,които може да предизвика възпаление на пикочния мехур(цистит).
В тези усложнени случаи общото състояние на детето се влошава:повишава се температурата,смушенията в уринирането се засилват.
При често рецидивиране(повторение) на уроинфекцията и неправилно лечение на детето се развиват вузходящ пиелонефрит(възпаление на чашките и легенчето на бъбрека).
Придобитата фимоза при възрастните се изявява така-При много стеснен отвор е затруднено уринирането.Създаване на затруднения и болка при полов акт.Развитие на карцином поради продулжителната фимоза.
За диагнозата фимозата и парафимозата основно значение имат анамнезата,клиничната картина и огледа.
Лечението не винаги е лесна задача.Физиологичната фимоза при малки деца не дава затруднения,туи като може да се разлепи принудително след 2 годишна възраст,ако не наступи спонтанно разлепване,като се почиства с 1 % разтвор на Риванол и се намазва с антибиотична маз.Когато срастванията са по-големи се налага използването на жлебовидна сонда.При вродена фимозаа с дълъг препуциум се налага циркумцизия(оперативно се изрязва).Тя трябва да се направи,когато възпалителния процес не е изострен.
При болни с фимоза и баланопосит се прилага антибиотична локална и обща терапия след антибиограма.ЛОКАЛНО СЕ ПРАВЯТ ПРОМИВКИ С РАЗТВОР С КАЛИЕВ ПЕРМАНГАНАТ 1:500 ИЛИ РАЗТВОР С РИВАНОЛ 1:100.
Парафимозата е спешно състояние в урологията.Получава се при болни с фимоза тесният отвор на препуциума се изтегли зад коронарната бразда на пениса и не може да се върне обратно.Образувалият се прустен притиска половия член и смущава кръвната циркулация.От застоя се получава бързо увеличаващ се оток на главата и препуциума,които още повече затруднява обратното му врущане.Ако това не стане навреме,съществува опасност да се получи фангрена.Причините за парафимоза са характерни.Парафимозата наступва при забелване на главичката на пениса от родителите или от самите деца,а в пубертета често след мастърбация.При млади мъже може да се получи след полов акт,когато забелването стане при силна ерекция.
Клинично сустояние се характеризира сус силна болка.Опитите да се въне препуциума през главичката на пениса остават безуспешни.Получава се оток на главата на пениса и препуциума,а в последствие и главата цианозаира(посинява).Зад коронарната бразда на половия член се появява дулбка бразда,дължаща се на притискащия фимозен прустен.При ненавременно лечение се прибавя вузпалителния процес,появяват се и малки мехурчета.Впоследствие наступва некроза на прустена и главата на пениса.
Диагнозата се поставя сравнително лесно само при оглед на половия член.
Парафимозата изисква неотложна лекарска намеса.Когато не е минало време от получаването и и още няма голям оток,се прави опит за репониране(обратно връшане) на препуциума.На болния се дава краткотраина анестезия.Главата и препуциума на половия член се почистват с антисептичен разтвор,намазват е съ стерилен вазелин.Членут се хваща с рука зад коронарната бразда и кожата се дурпа напред.
С палеца на същата рука или показалеца на другата се натиска главата на половия член с цел да мине през фиброзния прустен.Ако тази манипулация е успешна,на болния се препоручва по-късно да му се направи цуркумцизия.
Ако тов не се отдаде,се налага спешна оперативна намеса-прерязване на прустена на препуциума по дорзалната страна.След врущането на препуциума след гланса(главата на половия член),разрезут се зашива напречно,с което се разширява прустена.
Към изобилен(redundant)препуциум,фимоза и парафимоза принадлежи и тясна предна част на препуциума известно още като кусо гемче на половия член.
Това представлява вроде състояние,което може да бъде самостоятелно или да е сучетано с вродена фимоза.






Сподели с приятели:




©obuch.info 2022
отнасят до администрацията

    Начална страница