Подадена въка за везависим живот” Приложение №1 А
Изтегляне 112.5 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- Подадена въка за везависим живот” Приложение № 1 А
- I. Социално-битово състояние 1. Битови условия на живот
- ІІ. Социална среда и интереси 1. Взаимоотношения със семейството
- 2. Взаимоотношения с приятели, съседи
- 4. Ползвам услуги в общността
 
Агенция за социално подпомагане Проект № BG05M9OP001-2.002-0184-C001 „Подадена въка за везависим живот” Приложение № 1 А Неразделна част от Приложение № 1 ИНФОРМАЦИЯ от....................................................................................................................................................... (трите имена на кандидат-потребителя) I. Социално-битово състояние 1. Битови условия на живот:
в) Евентуални рискове, произтичащи от битовите условия, в които живея (например хлъзгав под, амортизирана ел. инсталация, и др.), моля опишете: Кухня................................................................................................................................................ Спалня.............................................................................................................................................. Санитарни помещения.................................................................................................................... Стълбище.......................................................................................................................................... Отоплителна система....................................................................................................................... Други.................................................................................................................................................
Живея:
сам ; със съпруг/а ; партньор/ка ; деца ; родители ; родственици ; други а) В случаите на съжителство взаимоотношенията с членовете на семейството ми са: добри проблемни не поддържам контакт б) Семейството ми помага: Не ; Да : с пари ; с храна ; при пазаруване ; хигиената в дома ; ползвам общо домакинство в) Член от семейството ми (в трудоспособна възраст), който не работи, за да полага грижи за мен (моля опишете професия, нагласи и възможност за работа като личен асистент или започване на друга работа и др.): ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ г) Имам близки, които живеят: в същия квартал в същото населено място в същата община д) Близките ми оказват помощ: при пазаруване в домашните дейности при социални контакти 2. Взаимоотношения с приятели, съседи Приятели/съседи ми оказват помощ: при пазаруване в домашните дейности при социални контакти
Гледам телевизия Да Не Четаавестници, художествена/документална литература Да Не В състояние съм да водя разговор Да Не Обичам развлекателни игри (шах, карти, табла, и др.) Да Не Ползвам компютър Да Не Имам хоби Да Не Други (посочете)............................................................................................................................. 4. Ползвам услуги в общността Да Не Ако да, какви, с каква честота и времетраене ............................................................................................................................................................ Дата: ................................ Декларатор: ....................................................................
Законен представител1 ................................................. (подпис) 1 Когато лицето е поставено под ограничено запрещение, заявлението се подписва от лицето и от законния представител Каталог: uploads -> news -> Lichni asistenti news -> Meet in Italy for Life Sciences 2015 mit4LS news -> Онлайн платформа (EN) news -> За брокерски събития news -> София Филм Фест в Ямбол Събитието е факт благодарение на съвместните усилия на Арт Фест/София Филм Фест и община Ямбол, с подкрепата на Националния Филмов Център и програма news -> Health certificate / здравен сертификат news -> Инж. Васил Чанев / „екоинженеринг рм еоод news -> Програма за опазване на околната среда е да постигне устойчиво решаване на екологичните проблеми в общината и да се запази доброто състояние на околната среда news -> За брокерски събития news -> До Президента на Република България г-н Георги Първанов До Председателя на Народното събрание г-жа Цецка Цачева Lichni asistenti -> Нови възможности за грижа” Изтегляне 112.5 Kb. Сподели с приятели:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
