Попълва се от застрахователя!



Дата13.09.2016
Размер28.66 Kb.







попълва се от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ! Вх. Nо: ___________________________ /___________

(дата)

ЗАСТРАХОВАН, имащ право на възстановяване на разходи по застрахователен договор № __________________________ / _____________ (дата)



ДО ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО БЪЛГАРИЯ АД

бул. „ България” No83А

София 1404



попълва се от ЗАСТРАХОВАНИЯ!


Уведомление за настъпване на застрахователно събитие
______________________________________________________________________________________________________________________________

(трите имена на застрахования )

притежаващ лична карта № ____________________________ издадена на _____________________________ от _______________­­­­­­­­­­_____

(дата) (МВР)
с адрес______________________________________________________________________________________________________________________
ЕГН _____________________________ застрахователен номер _________________________

телефон__________________________ e-mail___________________________________________




1) Застрахователното събитие, което е основание за подаване на настоящото уведомление, е следното:
______________________________________________________________________________________________________________________________

причина за търсене на медицинска помощ (оплаквания)
______________________________________________________________________________________________________________________________

име на лекар/стоматолог лечебно заведение
2) Моля, одобрената сумата по настоящото уведомление да ми бъде изплатена: по банков път  в брой 

ако е уговорено в договора

IBAN_______________________________________________________________Банка___________________________________________________
Титуляр на сметката________________________________________________________________________________________________________
3) Прилагам следните документи:
(Моля, отбележете с Х! в зависимост от събитието се изискват различни документи)




медицинско удостоверение или талон за извършен преглед, издаден от лекар специалист (с подпис и печат на лекаря)



епикриза



болничен лист за временна нетрудоспособност, издаден от лекар или ЛКК



решение на ТЕЛК или ЗМК



рецепта



резултат от изследвания



фактура с касов бон



рецептурна книжка

4) Моля, на основание на приложените документи, да ми бъде възстановена сумата от ____________________________лв.
5) Съгласен(а) съм да получавам уведомления и информация, свързана със застраховките ми в ЗАД БЪЛГАРИЯ, чрез:
 SMS на номер________________________________  съобщение на имейл_________________________________________
подпис на застрахованото лице: _____________________________

попълва се от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ!

Съгласен(а) съм сумата_______________________да бъде възстановена. _____________________________________________________



/име, подпис на длъжностно лице/





Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница