1.
|
Číslo jednací (rodné číslo, evidenční číslo pojištěnce):
|
|
|
Номер на заявителя (ЕГН, регистрацонен номер на застрахования )
|
|
|
2.
|
Jméno a datum narození důchodce:
|
|
|
Име и дата на раждане на пенсионера
|
|
|
3.
|
Stav svobodný/á, ženatý, vdaná, vdova, vdovec, rozvedený/á:
|
|
|
Семейно положение: неженен, неомъжена, женен, омъжена, вдовица, вдовец, разведен/а
|
|
|
4.
|
Státní příslušnost:
|
|
|
Гражданство
|
|
|
5.
|
Přesná adresa důchodce:
|
|
|
Местоживеене:
|
|
|
6.
|
Důchodce pečuje o __ nezaopatřené děti. Jejich jména a data narození:1
|
|
Пенсионера издържа __ непълнолетни деца. Техните имена и дати на раждане
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
4.
|
|
|
|
7.
|
Jméno opatrovníka důchodce:2
|
|
|
Име на настойника на пенсионера:
|
|
|
|
Jako opatrovník výše uvedeného důchodce ustanovený na základě pravomocného usnesení soudu potvrzuji, že výše uvedený důchodce k datu mého podpisu tohoto formuláře je (byl) naživu.
|
|
Като настойник на горепосоченият пенсионер, назначен на основание на пълномощно съдебно решение потвърждавам, че пенсионерът към датата на подписване на този формуляр е жив.
|