Преданестезиологична консултация при бъбречна трансплантация Доц. Ат. Темелков, д-р Р. Маринова, д-р М. Лазаров

УМБАЛ „Александровска”

Клиника по Анестезиология и интензивно лечение
През последните години броят на бъбречните трансплантации в България нараства. Разширяват се и показанията за трансплантация на бъбреци от жив и трупен донор. Най-често основните причини за краен стадий на ХБН при тези пациенти са: диабет, хипертензивна нефросклероза, гломерулонефрит, автозомно доминантна поликистоза на бъбреците. По редица причини, пациентите с диабет тип I се считат подходящи кандидати за реципиенти, докато до скоро, при пациентите с диабет тип II, се е предпочитало продължаване на хемодиализното лечение. Според съвременните схващания за пациентите с диабет тип II, без васкуларна патология бъбречната трансплантация е с по-добра прогноза в сравнение с хроничното хемодиализно лечение.

Левокамерната дисфункция се приема за контраиндикация за бъбречна трансплантация. Доказано е, че левокамерната дисфункция с ниска фракция на изтласкване, причинена от уремична кардиомиопатия е обратимо състояние. При подобни пациенти периоперативният риск е по-висок, но след успешна бъбречна трансплантация и корекция на анемичния синдром се наблюдава подобрение на миокардния контрактилитет.

При около 3% от кандидатите за бъбречна трансплантация причината за бъбречната недостатъчност е системен васкулит (грануломатоза на Wegener, пурпура на Шонлайн-Хенох, синдрон на Goodpasture, тромботична тромбоцитопенична пурпура). При тези пациенти бъбречната трансплантация трябва да се извърши в клинично неактивната фаза на заболяването. За съжаление още преди трансплантацията са налице антинеутрофилни цитоплазматични антитела. Според някои проучвания предоперативният титър на тези антитела няма предиктивна стойност и бъбречната трансплантация може да е с благоприятен изход.

Патологичното затлъстяване се счита за контраиндикация за бъбречна трансплантация поради високата периоперативна смъртност. Високият морталитет при тези пациенти се дължи на придружаващата кардиоваскуларна патология, а не на затлъстяването само по себе си. Пациент с обезитас без сърдечна патология не е контаиндициран за бъбречна трансплантация. Необходим е, обаче внимателен скрининг за наличието на исхемично сърдечно заболяване.

Пациентите, трансплантирани от донор с позитивен HBs Ag или HCV-инфекция са с лоша прогноза, при донор с HBcore позитивен Ag, но отрицателен HBs Ag, шрогнозата е по-добра.

От особено важно значение за успеха на бъбречната трансплантация е предоперативното проследяване и лечение на придружаващите заболявания. Редица патофизиологични фактори и придружаващи заволявания, свързани с терминалната ХБН са особено важни за анестезиолозите (таблица 1).

Предоперативната оценка на потенциалния бъбречен реципиент трябва да е комплексна и да търси потенциална дисфункция на множество органи и системи. Целта е с по-доброто разбиране на патофизиологичните механизми, новите методи за диагностика и лечение да се намали периоперативната смъртност при пациентите с уремия.
Таблица 1: Патофизиологични ефекти на ХБН

Патология	Механизъм/клинична изява
Анемия	Намалена продукция на еритропоетин, намалена преживяемост на еритроцитите (нормоцитна, нормохромна анемия), намалена продукция на еритроцити (фиброза на костния мозък)
Тромбоцитна дисфункция	Качествена дисфункция-нормален тромбоцитен брой, но намалена активност на фактор III, абнормна тромбоцитна агрегация, хеморагична диатеза
Намален кислородо-пренасящ капацитет	Балансиран между намаления кислородо-пренасящ капацитет (анемия) и изместването на оксихемоглобиновата крива на дясно (подобрен кислородопренасящ капацитет)
Кардиоваскуларна патология	ХСН (първична-уремична кардиомиопатия, вторично-задържане на течности), коронаропатия, уремичен перикардит, дисритмии (хиперкалиемия, хипокалциемия)
Артериална хипертония	Левокамерна хипертрофия, хипертензивна кардиомиопатия, малигнена хипертония,
Периферна невропатия	Пареза на n. peronealis
Дисфункция на ЦНС	Поведенчески промени, загува на паметта, нервно-мускулна иритабилност, летаргия-кома (уремична енцефалопатия), миоклонус, конвулсии
Електролитен дисбаланс	Хиперкалиемия (сърдечни аритмии), хипокалциемия (остеодистрофия, остеопороза, патологични костни фрактури), хипермагнезиемия (хипертензия, потенцране на деполяризиращите мускулни релаксанти, кома), хиперволемия (ЗСН, белодробен оток, плеврални изливи, хипертония)
Нарушения в АКР	Метаболитна ацидоза
ГИ наршшения	Уремичен гастроентерит, гадене и повръщане, пептична язва, кървене от ГИТ
Ендокринни нарушения	Вторичен паратироидизъм, остеомалация, бъбречна остеодистрофия
Проблеми, свързани с хроничното диализно лечение	Диализно-свързана деменция., мозъчен оток, перитонит (перитонеална диализа), хипотония (при въвеждане в анестезия след предхождаща диализа), системна антикоагулация (след диализа)

Непосредсвените предоперативни изследвания трябва да включват оценка на артериалното налягане, изследване на серумната глюкоза, следене за електролитни нарушения (хиперкалиемия), анемичен синдром, коагулационен статус (уремична енцефалопатия). Отбелязва се времето на последната диализа, както и теглото преди е след диализа. Постдиализната загуба на над 2кг телесно тегло е свързана с риск от тежка хипотония по време на въвеждането в анестезия. Задължително се изследва коагулационен статус, за да се изключи остатъчен ефект на хепарина след диализа.

При пациенти на хрониодиализа е много висока честотата на сърдечната патология и коронаропатиите. Според последните проучвания 31% от пациентите, започващи диализа са със ЗСН и още 25% развиват ЗСН по време на диализата. Кардиоваскуларните заболявания са отговорни за около 40% от смъртните случай при диализирани пациенти. При над 60% от пациентите по-време на аутопсия се намират лево-и деснокамерна хипертрофия или перикардит. Кардиоваскуларната патология е основна причина за заболеваемостта и смъртността при пациентите с бъбречна трансплантация, ето защо изчерпателното кардиологично изследване е особено важно при всички потенциални реципиенти.

Цитираната честота на коронарната ангиопатия, при пациенти на хрониодиализа е между 17 и 34%. Коронарната ангиопатия не представлява противопоказание за бъбречна трансплнтация, освен в случаите на необратима камерна дисфункция с нисък сърдечен индекс, която е рискова за виталитета на присадения бъбрек. Пациентите с уремична енцефалопатия не са високорискова група, поради обратимостта на уремичната кардиомиопатия в следтрасплантационния период. Подробен сърдечен статус със съответните изследвания е задължителен при всички симптоматични и високорискови пацинти. При реципиентите с диабет е честа асимптомната дифузна коронаропатия, затова се препоръчва провеждането на Dypiridamole-thallium стрес тест. Последният може да е фалшиво негативен при пациенти с уремия, поради високите нива н аdenosine, който намалява съдовия отговор спрямо Dypiridamole. По-надежни резултати се получават при Dopamine-стрес ЕКГ (специфичност 74%, сензитивност 52%). Пациентите с абнормини скринингови тестове или симптоматична ИБС трябва да се подложат на коронарна ангиография и реваскуларизация, ако се налага.

Наблюдава се при над 50 % от пациентите на хрониодиализа, но когато е била налице и преди диализата е независим прогностичен фактор за повишена смъртност. Основните рискови фактори за развитието на ЗСН са ИБС, напреднала възраст, захарен диабет, систолна дисфункция, както и свързаните с хрониодиализата хипоалбуминемия и анемия. Основен фактор е уремичната кардиомиопатия, която може да се установи с ехокардиография. Ехокардиографски се наблюдават увеличение на крайнодиастолния обем на лява камера и неефективна левокамерна хипертрофия. Анемията и AV фистулите при диализираните пациенти са отговорни за камерните аномалии, наблюдавани ехокардиографски. Терапията с еритропоетин може да има благоприятен ефект при пациентите с уремична кардиомиопатия. Подобни пациенти са рискови за периоперативни усложнения по време на анестезия.

Артериалната хипертония е втората най-честа причина за терминална ХБН в Европа и САЩ. Над 70% от пациентите с бъречна недостатъчност, при които се налага хрониодиализа са с артериална хипертония.

Обичайната антихипертензивна терапия включва бета-блокери, ACE-инхибитори, калциеви блокери и диуретици. Прекъсването им в периоперативния период (осовено Сlonidine и бета-блпокери) може да доведе до rebound ефект с хипертония, тахикардия или миокарден инфаркт. По отношение на ACE- инхибиторите, предоперативният прием може да доведе до тежки хипотонии, ето защо в много центрове се препоръчва предоперативното им спиране 24 до 48ч. задължително е и мониторирането на нивата на серумния калий.

Захарен диабет(ЗД)

Пациентите с тип I ЗД се считат подходящи за бъбречна трансплантация, докато при пациентите с тип II диабет се взема в предвид придружаващата патология и усложнения. При последните е по-висока и честотата на периоперативния миокарден инфаркт. Предоперативните васкуларни усложнения (миокарден инфаркт, инсулт, периферна гангрена) силно влошават прогнозата. Пациентите с декомпенсирана сърдечна недостатъчност и невропатия са контраиндицирани за бъбречна трансплантация. Задължителен е подробният предоперативен кардиологичен статус. Пациентите диабетици представляват предизвикателство за анестезиолога, поради специфичните проблеми, обобщени в таблица 2.

Хиперкалиемията е честа при реципиентите с ХБН. Задължителна е предоперативната корекция с хемодиализа или фармакологични агенти.

При пациентите с ХБН се наблюнава нормоцитна нормохромна анемия, поради понижената продукция на еритропоетин. Хроничната анемия в началните етапи води до изместване на оксихемоглобиновата крива на дясно, увеличен 2,3-дифосфоглицерат), което подобрява кислородното насищане и частично компенсира анемичния синдром. Пацентите с ХБН, обаче, които се считат потенциално рискови за кардиоваскуларна патология изискват предоперативен хематокрит около 0.30. Уместна е терапията с човешки рекомбинантен еритропоетин. Предоперативните хемотрансфузии се отричат в повечето центрове. Лошо толерираният нисък хематокрит налага заместване с кръвни продукти, въпреки опасността от сенсибилизация спрямо био-антигени.