Прес клипинг на тема: „Здравеопазване” 30. 05. 2014 Национални вестници

- Да, даже един от вариантите, които внесохме за проектобюджет, беше на база реално изплатените средства за миналата година. Но, както обикновено се случва, приходната част не може да отговори на тези изисквания и затова бюджетът, който беше одобрен, както нееднократно сме казали по отношение на болничната помощ, е с около 20% по-нисък, отколкото реално изплатените средства за миналата година. Изненадите продължават, болничната помощ расте неистово.

- Да. Дори се очертава средномесечно около 145 млн. лв. Респективно с това расте и потреблението в онкологията, на онкопрепаратите и медицинските изделия, защото те са свързани със съответните дейности. Ние очаквахме, че 2014 г. ще бъде изключително тежка финансово и за мен това е годината, в която трябва да се вземат спешни мерки. Нека не говорим само за финансиране. Когато се стигне до него, ние в здравната каса сме с вързани ръце. Въпреки че контролът е изключително завишен, че се работи на много високи обороти. Направихме много по отношение на превантивния контрол на разходите в информационната система. Въпреки това не можем да компенсираме недостатъка във финансирането. Но, за да има наистина ефект и паричните потоци да отиват там, където трябва, е необходима коренна промяна на законите, но не да се пипне един закон, а свързаните с него да останат непроменени, защото тогава текстовете остават неработещи.

- На входа на системата да се направи реорганизация. Дори да има преразход в извънболничната помощ, той не може да бъде толкова голям, колкото преразходът, който ще донесе болницата. Един първичен преглед струва 19 лв., а средната цена на клиничната пътека 8 болницата е 700 лв. Затова е необходима квалификация на кадрите в извънболничната помощ, възможност на малките болници да работят еднодневна хирургия, еднодневни грижи, акцент в първичната помощ върху профилактиката, възможност за цялостно лечение на пациента, добрите условия в извънболничната помощ да позволят някои от пациентите да бъдат излекувани още на ниво извънболнична помощ, за да не стигат до болницата. Всичко трябва да бъде ориентирано към грижа за пациента.

Във всяка област трябва да се очертаят необходимостите, да се направи рекапитулация на наличните кадри, не само лекари, а и специалистите по здравни грижи, и това, което вече ние сме започнали да правим и което е в нашите възможности - да преразгледаме клиничните пътеки. Там са настъпили доста изкривявания, всеки е слагал пo нещичко и в резултат някои болници изключително много са натоварени откъм допълнителни изисквания. Например трябва да се търси консултация със специалист, за да може пътеката да бъде изпълнена, но този специалист е единствен в областта или в съседната област, не може да стигне до болницата, консултацията е по телефона, разбира се, тя е формална, но той получава хонорар, което товари бюджета на болницата. Тъй като в момента болничната помощ е във фокуса на проблема, предоставих и на премиера, и на министерството 50-те болници с най-големи дългове, получаващи най-много средства от касата.

Оттам ли дойде изказването на министъра, че 50 болници ще фалират?

- Вероятно, но защо да фалират? До момента ние плащаме абсолютно всичко, което са отчели. Разбира се, т.нар. надлимитна дейност се проверява и тогава се заплаща, но до лимита болницата си получава веднага парите. След месец си получава и надлимитната дейност и в същото време министърът казва, че дълговете на тези болници нарастват. Значи тук има някакъв парадокс - касата дава повече пари, а дълговете растат. Нека направим анализ на тези дългове, да видим къде отиват парите и защо не стигат.

На касата й е отнето правото да следи качеството. Със създаване на агенция "Медицински одит" единствените ни права са свързани с това дали алгоритъмът на пътеката е изпълнен. Той може да се следи по електронен път и върху това акцентираме в превантивния контрол. Екипите, които отиват след това на място, само доказват, че това наистина е така, защото там е хартиеният носител с информираното съгласие на пациента и т.н. Това е абсолютно възможно и това правим в момента. Над 400 контроли се вкарват в информационната система и са задължителни условия, разписани в клиничните пътеки. Кой обаче отговаря за качеството в България? Тук е ролята на държавата. Поставила съм си задача в една област на медицината - ще тръгна по обратния ред в най-високото ниво болници и ще проследим реоперациите, да видим пациентът къде е бил опериран и защо се е наложило да бъде опериран отново. Той вече струва много скъпо на системата, а най-страшното е, че при последващи операции е изправен пред по-висок риск от инвалидизация. И по този начин по обратен ред може да се направи регистър на лечебните заведения по критерий качество. Да, невинаги болницата е виновна за реоперациите, но това нещо трябва да бъде следено.

Нивата на компетентност на болниците трябва да се преразгледат. Не може нивото на компетентност да бъде свързано само със структурите и броя на специалистите и апаратурата. Много е тромава системата, а времената са много динамични, парите изтичат и се пилее едно време, в което ти не можеш нищо да направиш, защото законът те спира, а пък промяната изисква месеци. Така че, ако трябва да систематизирам - първо държавата да си влезе във функциите на регулатор на този пазар, второ - акцент върху извънболничната помощ, акцент върху профилактиката, квалификацията на лекарите, за да могат да извършват голяма част от дейностите в извънболничната помощ и връзка на тази извънболнична помощ с онези болници, които са най-близки до пациента и, разбира се, спешността. И вече, когато се направят тези връзки и се очертае нова картина на организация на здравеопазването, аз мисля, че по-лесно ще се пристъпи към съответните промени в законите. Смятам, че трябва да се насочи един малко по-голям ресурс към извънболничната помощ и притокът към болниците ще се ограничи.

- Не сме дали по-малко направления, даваме колкото и миналата година. Продължава тази тенденция да се дава направление, но да не се употребява от пациента, но то вече се води употребено и друг, който се нуждае, вече не може да го получи. Има пациенти, които си връщат направленията, те са единици. Пак ми се струва, че след 15-годишно съществуване касата трябва да прави разяснителна кампания, хората не си знаят правата. А когато не ги знае, той много лесно може да бъде манипулиран, особено когато е болен.

Не може 24 часа личният лекар да бъде на разположение, но пък може да бъде натоварен с повече превантивна дейност. Ние само си приказваме за тази профилактика и превенция, но нищо не правим там. Някой да говори за рисковите групи? Пациентът отива да се лекува, когато струва много пари, когато е тежко болен. И тук е ролята на специалистите по здравни грижи в първичната помощ - не само да пишат и попълват здравните книжки и рецептите, а те трябва да бъдат натоварени точно с тази просветителска дейност. Те трябва да обясняват на хората от листата на общопрактикуващия лекар колко е важна профилактиката, какво трябва да се направи, а ние да помислим как на етапи да почнем по-добре да я финансираме.

В момента обаче се очертава много ясен дефицит. В рамките на следващите месеци бихте ли предложили на надзорния съвет актуализация на бюджета на здравната каса? Грубо казано, отново стои този клиширан въпрос кога свършват парите?

- Парите могат да свършат много бързо, могат и малко по-бавно, но така или иначе ще свършат. Според мен актуализация трябва да се направи и това ще бъде предмет на обсъждане в надзорния съвет, мисля,

че всички са убедени в това. При тези механизми системата не може да издържи. Касата няма как да спре достъпа на пациенти до болниците, плащането на медицинските изделия и лекарствата. Да, има преразход и за тримесечието с около 9 млн. е скочил разходът за лекарства. Влязоха и много нови скъпи лекарства от позитивния списък. Сега след договарянето на медицинските изделия ще влезе и булозната епидермолиза (т.нар. пеперудена кожа).

Така че разходът отново расте и отново толкова много неща остават извън нашето покритие и товарят пациента. И тук пак ще стигнем и до приходната част. Там какви механизми имаме? Държавата започва да си плаща толкова, колкото трябва за категориите, които осигурява, нямам предвид само децата, а всички категории държавни служители. Другият механизъм е увеличаване на здравната вноска и трети - вкарване на допълнителни фондове. Но ако в тези допълнителни фондове се разпредели процентът от задължителното осигуряване, няма да се случи нищо. Моето виждане е, че ако не искаш да извадиш голяма сума за консуматив или медицинско изделие, се осигуряваш в застрахователна институция на доброволен принцип и когато ти се наложи, можеш да ползваш този ресурс. Да, пак ще има хора, които няма да имат възможност да го правят и държавата трябва да каже какво прави с тези социални групи. Социално слабите, за които получаваме трансфер за покриване на разходите им за лечение от социалното министерство, растат непрекъснато и обедняването продължава.

- Не говоря за тези, които не искат да си плащат, а за тези, които не могат и наистина са социално слаби. И пак ще стигнем до дейностите, които се прехвърлиха в касата в последните години, и до въпроса трябва ли да останат тук. Редките болести - можем ли да покрием с ресурса си тези хора, повдигам темата за един фонд, който да трупа резервен ресурс за този случай. След това - интензивните грижи. Един пациент може да струва 200 000 лв., има такива случаи. Касата си плаща толкова, колкото е договорено, но той може да лежи доста дълго време в болницата, там се плаща на ден. Въпросът е можем ли да покрием това? Някой изчисли ли финансовия риск, когато механично вкара всички тези групи във фонда? Не. Растат плащанията и за онкоболните. Министерството последно е плащало 132 млн. лв., при нас те стигнаха 180 млн. лв. и ще се качват, защото касата не може да държи сметка на лекаря защо изписва не този евтиния, а скъпия препарат. Лекарят винаги има обосновка и тя се съдържа дори в кратката характеристика на лекарството. И коя е финансиращата институция, която ще се бърка в терапевтичния процес? Това е невъзможно. Ако пациентът не се повлияе или се влоши, кой носи отговорността - лекуващият лекар или касата, която е казала, че няма пари да лекува така. Има и един много положителен момент - удължава се животът на онкоболните и те стават хронично болни. Този човек оттук нататък изисква наблюдение, а да не отваряме темата кой наблюдава онкоболните, кой ги проследява, къде е алгоритъмът. Мисля, че диспансерите вършеха по-добра работа, отколкото тази организация, която е създадена сега, защото хората знаеха къде да отидат да се консултират и да не се губи ефектът от лечението. Какво от това, че сме дали толкова много пари, като след това той не е проследен и при най-малкото разколебаване на показателите не са взети адекватни мерки. Същото и след тежките операции. Перфектно направена операция, вложени са много средства, пациентът е дал достатъчно пари за консумативи и след това няма кой да го рехабилитира. Сега рехабилитацията, която плащаме, е чисто санаториално лечение и имаме идеи тези пътеки да бъдат по-сериозни и да представляват истинска болнична рехабилитация.

- Написахме покани да предложат отстъпки до около 70 фирми, отзовали са се около 20, отстъпките са незначителни. Започнахме един друг вид срещи, не да договаряме колко процента може да се намали от цената, а за т.нар. натурален рабат във всичките му разновидности. И сега сме на ниво предложения от страна на фирмите. Склонни сме да приемем всичко, което води до ограничаване на разхода. Има и варианти - тази година касата плаща 1000 опаковки, останалите 200 или 500 ги плаща фирмата. Как обаче ще кореспондира това с бюджета за следващата година? Ако фирмата каже, че и догодина ще работи по тази схема, добре, но ако има средства за една година, ние трябва да имаме гарантиран бюджет. Иначе пак влизаме във водовъртежа на дефицитите. Не може само касата или надзорният й съвет да решават въпроса. Без една дългосрочна перспектива какво ще се прави в здравеопазването, откъде ще идва ресурс, откъде ще се пренасочва от един сектор в друг, няма как да се справим самостоятелно.

- Те затова бяха наречени краткосрочни, но закъсняха с въвеждането. Вече сме в средата на годината, кога ще дадат ефект? Те очертаха най-проблемните зони, къде трябва да се вземат още мерки. За да имаме наистина добра политика и да очакваме ефект, който няма да е мигновен, защото в здравеопазването такива няма, трябва веднага да започнат законови, нормативни промени, много задълбочен преглед на цялата нормативна база.

Още през първата година на управлението си сегашната коалиция престана да плаща на болниците и отложи това за след бащата бюджетна година и би трябвало да знае, че парите не стигат. Така се получи със средствата от здравната каса през първата година на управлението на това правителство - 2013 г. В началото на третото тримесечие стана ясно, че болниците ще получат парите си напълно в края на януари 2014. Междувременно резервите на касата бяха отворени, а в преговорите с Българския лекарски съюз за Националния рамков договор за 2014 г. непрекъснато фокусът беше върху едно и също число - 400 млн. лв. по-малко от реално изплатените през 2013 г" или 200 млн. лв. по-малко, ако целият резерв бъде предвиден за болнична помощ. Съсловната организация се съгласи да подпише договора, за да могат за плащане да влязат нови дейности, а част от клиничните пътеки да бъдат увеличени за първи път от години.

Новите управляващи не предприеха каквито и да било стъпки, за да овладеят разходите, и причината е, че нямат полезен ход. Първата им грижа би трябвало да бъде да увеличат приходната част на бюджета на здравната каса. Все още около 2 млн. души се водят без здравни осигуровки. Държавата плаща за 4.5 млн. души държавни служители, студенти, пенсионери, деца, социално слаби и др., като за голяма част от категориите го прави с намалени вноски под тези за минимална работна заплата. Така държавата е най-неизрядният платец в системата. На практика общо 1.6 млн. души, работещи в частния сектор, внасят близо 2 млрд. лв. осигуровки и системата се крепи на тях. По закон здравната каса покрива почти всички лечебни дейности и понеже няма диференциация, парите се разпределят не според реалната стойност на медицинските услуги, а според наличните средства. Касата не плаща много от скъпите манипулации, изследвания и импланти. Това е причината покритието на болничните услуги да е средно 70% от реалната цена и клиниките да трупат дългове към доставчиците си и да се опитват да наваксат дефицита с допълнителни услуги и доплащане от страна на пациентите под най-различни форми, като най-разпространената е избор на екип и лекуващ лекар. До момента здравното министерство няма инструмент, с който да спре откриването на нови частни болници, което логично увеличава плащанията за здравни услуги. Става въпрос за условия, на които клиниките да отговарят, и въпросът е дали пациентите ги търсят. Правителството не би трябвало да разделя болниците на държавни и частни и да толерира която и да било форма на собственост, стига клиниките да лекуват качествено. На практика повече от нуждите на областта клиники има в най-големите градове - София, Пловдив и Варна, където логично са съсредоточени най-добрите специалисти и пациентите се насочват за лечение там. Проблемът е, че и останалите държавни и общински болници продължават да приемат пациенти и потокът не намалява, а само се увеличава. Една от причините за това е, че системата не е реформирана и в България липсват достатъчно места за долекуване и част от клиниките служат за престой на пациенти, които се нуждаят от лекарско наблюдение по-дълго време.

Независимо от начина, по който се наричат, лимитите, годишните или тримесечните бюджети на болниците съществуват от времето на тройната коалиция. С разликата, че досега болниците, които ги надхвърляха, подлежаха на проверка и в крайна сметка, ако наистина бяха лекували повече желаещи да бъдат точно в тях пациенти, получаваха средствата си. От тази година обаче законодателството за плащането е противоречиво. Законът за публичните финанси гласи, че здравната каса не може да плаща повече от предвиденото в бюджета й. Законът за здравното осигуряване постановява, че трябва да плати всяка извършена медицинска дейност. Съдебната практика е да задължи здравната каса да изплати парите на клиниката, която е лекувала пациента.

Когато болниците логично започнаха да лекуват пациенти средно за около 140-145 млн. лв. месечно, за нуждата от актуализация на бюджета и за необходимостта от повече средства се заговори още през първото тримесечие. Тогава стана ясно, че здравните институции планират да въведат ежемесечни бюджети на болниците, но без смело да споменат ремарките, че надлимитната дейност изобщо няма да се заплаща. Това стана ясно от постановление на Министерския съвет в края на април, обнародвано точно преди поредицата от шест почивни дни.

Протести и актуализация

Веднага след приемането на постановлението Българският лекарски съюз се събра на извънреден събор, оттегли подписите си от Националния рамков договор символично и се подготви за протест, ако постановлението не бъде отменено и не бъде актуализиран бюджетът на здравната каса. Пациентите и лекарите се обединиха и поискаха актуализация и отмяна на документа. На практика той е дискриминационен, защото отнема конституционното право на пациентите за избор на лечение и свободата за избор на лекар. Освен това лимитът представлява не здравно осигуряване, а реално бюджетно здравеопазване, при което никой няма право да работи повече от заложеното и да се лекува безплатно, ако е извън лимита. Здравният министър изпрати вест, че е съгласна и ще иска отмяна. Проблемът е, че всичко това се случва в средата на годината, а до края й остава още много време, в което управляващите вероятно ще продължат да се опитват не да реформират, ада ограничават здравния сектор. Моделът на финансиране на болниците ще бъде променен, заяви във Варна министърът на здравеопазването Таня Андреева, цитирана от БНР. Ще има промени в постановлението, с което се въвеждат лимити за работата на лечебните заведения. Ще се отчита освен основното заболяване и евентуални придружаващи болести. Промените се налагат, тъй като клиничните пътеки дават изкривен подход към лечението на пациентите, добави д-р Андреева. Министърът заяви, че застава зад исканията на колегите си от Българския лекарски съюз, които призоваха да се актуализира бюджетът на Националната здравноосигурителна каса. "За мен е изключително порочен подходът, при който болниците все повече търпят преса от страна на НЗОК. Аз ще призова и надзора на касата, все пак когато разпределя и приема бюджети в бъдеще, да се съобразява с това, че публичният ресурс освен за лекарствени медицински изделия за мен лично е много по-важно да отива за дейност, защо абсурдно големите, истински работещи лечебни заведения, да не могат да получат ресурса си за изработеното", каза тя, цитирана от националното радио. Министър Андреева добави още, че няма подготовка за въвеждане на диагностично свързани групи, но уточни, че с помощта на Световната банка ще се изработи пътна карта за финансиране на здравеопазването, което ще създаде нов модел.