Причинно-следствената връзка в съдебната медицина добринка Радойнова

В англоезичната литература терминът причинно-следствена връзка се превежда различно: causal-resultative relationship, cause-and-effect relationship, cause-effect relationship, causation – (същ.) причинност, причинно-следствена връзка [4].

Значението на израза е еднакво: връзка между нарушение (причина) и резултат (ефект), между деянието и последствията, които то предизвиква.

Във философски и във физически план всички явления във външния свят, в природата и в обществото са взаимосвързани. Те се намират в една всеобща, универсална и обективно съществуваща връзка, която е многообразна и безпределна. Причинната връзка представлява безкрайна и сложна верига на взаимодействие между явленията, при което всяка от тях се явява едновременно причина и следствие, всяка причина – следствие на друга причина и така до безкрайност [5]. За да разберем едно отделно явление, ние трябва да го откъснем от всеобщата връзка и да го разгледаме поотделно и изолирано. Така става по-ясно, че причинната връзка е частица от всеобщата универсална връзка между явленията във външния свят и по същество тя се състои в това, че при определени условия едно явление закономерно и необходимо поражда, предизвиква друго явление. Това явление, което по вътрешна необходимост предизвиква, определя и обуславя друго, се нарича причина. Явлението, което се поражда, което се определя от друго, се нарича следствие. Възникнало като следствие, явлението самó става причина, а заедно с това оказва обратно въздействие на причината, която го е породила. Така в процеса на развитието безбройните причини и следствия постоянно променят местата си, проявяват се едновременно и като причини, и като следствия. Но причината и следствието имат значение като такива само когато се разглеждат към отделен, конкретен случай. За да породи явлението следствие, явлението причина трябва да възникне по-рано. Причината се появява винаги преди следствието. Това означава, че причинната връзка, като частица от всеобщата връзка между явленията, е процес, който протича във времето, и че причината за дадено събитие трябва да се търси в явленията, предшестващи неговата поява [5]. Именно с установяването на последователността на явленията започва процесът на определяне на причинната връзка.

Трябва да се има предвид и разликата, която съществува между причината и условията за настъпването на дадено явление. Причината е това, което по необходимост, закономерно предизвиква и поражда следствието. Условието е това обстоятелство, от което нещо зависи. Причината винаги е в едно и също време и условие за настъпването на определеното следствие, обаче не всяко, даже и необходимо, условие може да служи за причина на едно или друго следствие. Не всякога обаче е лесно и просто да се установи истинската причина за едно следствие. При търсене на причинна връзка е необходимо да се установи, че 1). фактът, приеман за причина, се явява необходимо условие за настъпването на последиците; и 2). това необходимо условие, вследствие на вътрешна необходимост, предизвиква настъпването на следствието. Тук влизат в съображение и категориите необходимост и случайност, които няма да разглеждаме.

Причинно-следствената връзка се използва в наказателното и в гражданското право. В наказателното право тя е елемент на обективната страна в състава на престъплението и представлява връзката между общественоопасните действия и бездействия и настъпилите по необходимост вредни последици. Тази връзка е един от елементите, които трябва да бъдат доказани при престъплението, при което последицата от действието е част от дефиницията на престъплението (напр. убийство). В тези случаи при наличието на причинно-следствена връзка следва да се докаже също, че обвиняемият е имал mens rea (умисъл, намерение на дееца) или е проявил небрежност във връзка с последствията.

При гражданското правонарушение (деликт), за да се установи отговорността на причинителя на вредата, трябва да се докаже причинно-следствената връзка между действието или бездействието на увредителя и увреждането на здравето като първоначален каузален резултат – първична вреда [1].

Възникващите по делата въпроси, отнасящи се до причинната връзка, нерядко са директни и непосредствени и се разрешават без особени трудности. Понякога в причинната връзка се вплитат явления, събития, предхождащи фонови състояния, които не са свързани пряко с действията на обвиняемия, но повече или по-малко влияят на крайния резултат, довеждат и до други явления, на пръв поглед стоящи във връзка с този резултат, видоизменящи го и пр.

За установяване на причинната връзка между общественоопасното деяние и настъпилите вредни последици се прибягва до помощта на експерт, притежаващ специални знания. Когато вредоносният резултат е телесна повреда или смърт, се назначава съдебномедицински експерт.

Изследването на веригата от взаимосвързани явления е най-важната и трудна за решаване задача. Съдебномедицинската експертиза трябва да отговори на въпроса дали в даден случай има пряка връзка между действията на заподозрения и настъпилите по необходимост вредни последици. Това е необходимо както при определяне на медико-биологичните показатели на телесните повреди, така и за връзката между смъртен изход и инкриминирано деяние. Работата на експерта е да даде медицинска обосновка на причинността между престъпното деяние и крайния резултат. Медикът трябва да прави изводи само в сферата на своята медицинска компетентност, и то с медицинска фактология.

Причинно-следствената връзка в съдебната медицина се определя при експертизи на починали – по-често при късните причини за смърт, при липса на аутопсия, а при живи лица – при здравословни увреждания на индивида от различни външни нокси (телесни повреди, професионални заболявания, полови престъпления и пр.).

Повод за написаното са няколко трудни казуса от практиката ни, при които доказването на връзка между дадено събитие и последвалото по-късно увреждане на здравето бяха решени благодарение на тясната колаборация между съдебен лекар, клиницист и разследващ орган.

Основният въпрос пред експерта е дали може да докаже с обективни методи и средства или по логичен път наличието на причинно-следствена връзка, как да я обоснове, има ли общи или специфични правила, които могат да се използват при мотивацията на заключението и пр. Когато между причината и следствието е изминало много малко или малко време, въпросът се решава по-лесно. Но когато резултатът се прояви късно (късна травматична аневризма, травма с последваща смърт при късни усложнения – след месеци и години, стресов диабет и др.), нерядко има сериозни, а често и неразрешими пречки. Факторът време и липсата на хронологични медицински и свидетелски данни могат да бъдат фатални за възможността да бъде доказана причинната връзка. Тогава пострадалата страна губи и в морален, и в материален аспект, а за виновната страна няма санкции.

Наказателният процес се интересува само от пряката причинно-следствената връзка и когато тя е непрекъсната и директна (остра кръвозагуба от наранена артерия – смъртен изход), се доказва лесно. Но когато тази връзка е непряка, опосредствена, мотивирането й е по-трудно. В такива ситуации трябва да се изясни също дали няма съпричиняване от пострадалия. Напр. ако пешеходецът е бил пиян или не е пресичал на определеното място, а водачът се е движил с висока скорост и пр.

Представяме три различни случая от практиката.

І. Мъж на 37 години, който е прострелян с пистолет, като проектилът засяда до 7-ми шиен прешлен. Гръбначният мозък е контузен на същото ниво. Веднага се появило изтръпване на ръцете и краката, а малко след това и невъзможност за ходене (квадриплегия). На втория ден се изявява дихателна недостатъчност от нарушената механика на дишането и бързо се развива бронхопневмония. Пострадалият е починал след 2,5 месеца от сепсис и бронхопневмония. Първоначалната експертиза не е приела ясно наличие на причинно-следствена връзка. Повторната експертиза приема категорично наличието на причинна връзка между прострелването и настъпването на смъртта. Мотивацията е в естеството и тежестта на увреждането на шийния гръбначен мозък от прострелването. Още втория ден мъжът е със смущения в дишането поради засягане на дихателната мускулатура. Това доказва тежкото увреждане на гръбначния мозък. Въпреки лечението и операцията се развива сепсис, доказват се два микроорганизма в кръвта. Такова развитие на заболяването се обяснява с отпадането на нервната инервация от тежкото увреждане на гръбначния мозък, което има клинично, лабораторно и образно доказване. Мъжът е бил обречен поради естеството на травмата, а смъртният изход е бил непредотвратим, макар и отдалечен във времето.

ІІ. Мъж на 62 години, който е блъснат като пешеходец от лек автомобил и получил фрактура на дясната бедрената шийка и малкопищялната кост на левия крак. Бедрото му е оперирано, а подбедрицата е гипсирана. Изписан е в дома си за лечение и след два месеца е получил исхемичен мозъчен инсулт, от който след две седмици починал. При аутопсията е установен инсулт и хипостатична бронхопневмония, която е интерпретирана като непосредствена причина за смъртта. По свидетелски данни до катастрофата човекът не е имал изявени здравословни проблеми, няма регистрирани хронични заболявания в предходната медицинска документация.

В експертизата приехме, че няма пряка причинно-следствена връзка между катастрофата и смъртта, но изтъкнахме наличието на индиректна, непряка такава. Правилно е експертът да бъде максимално точен и логичен от медицинска гледна точка, да проследява последователността на събитията, без да излиза от рамките на медицинската си компетентност. Вредите се преценяват от магистратите. В този случай не може да се елиминира фактът, че причинените травми от пътно-транспортното произшествие освен принудителна имобилизация са оказали и общо негативно въздействие върху организма. Залежаването и стресът от катастрофата са се отразили върху общото здравословно състояние и имунитета, което рефлектира върху целия организъм. За да се приеме този факт, не е задължително да има изявени промени в биохимичния състав на кръвта, кръвосъсирването и др. Проучени са внимателно свидетелските показания и медицинските данни от личния му лекар. Заключението ни бе подкрепено изцяло от свидетелите, които съобщават, че състоянието на пациента е зазлявало постепенно и прогресивно след катастрофата до настъпването на смъртта.

Тук може да се разсъждава дали случаят се отнася за две отделни каузални вериги, обусловили вредоносния резултат. Те са успоредни и частично зависими, възникват една след друга, като първата обуславя втората. Съотношението между тях е кумулативно.

ІІІ. Жена на 32 години, която получава тежка съчетана травма при пътно-транспортно произшествие като пътник в лек автомобил. Тя е имала черепно-мозъчна травма с хлътващо счупване в челна област, откъдето са извадени костни фрагменти с голям остатъчен дефект, тежка контузия на мозъка; гръдна травма със счупване на ребра двустранно, контузия на бели дробове, счупване на костите на лява подбедрица. Заради травмите са направени 4 операции, развила се е тежка бронхопневмония с дихателна недостатъчност и др. усложнения, направена е и трахеотомия. Жената е лекувана в различни клиники около две години, като в периоди на подобрение е изписвана в дома, след влошаване отново е хоспитализирана. Състоянието й е било флуктуиращо, тя е с постоянна трахеостома, с посттравматична енцефалопатия, масивни плеврални сраствания, дихателни смущения и мн. др. Последният път е изписана с песимистична прогноза, като не е имало непосредствени причини за продължаване на болничното лечение. У дома жената постепенно се е влошавала и след 4 месеца е починала. Погребана е без аутопсия в малко селце. В съдебната фаза на наказателния процес беше поставен въпросът има ли връзка между смъртта и катастрофата. Експертизата по писмени данни не можа да даде отговор. Затова бе постановена ексхумация 7,5 месеца след погребението и бе извършена съдебномедицинска аутопсия. Установени бяха старите фрактури на костите, вкл. и на черепа с голям костен дефект челно, счупване на горна челюст и др. Експертите категорично приеха, че причинна връзка има, макар и силно разтеглена във времето. След изключването на друга причина за смъртта бе приета тежка енцефалопатия с дихателна и полиорганна недостатъчност. Заключението се подкрепя от подробните и хронологични свидетелски и медицински данни, които изискахме да ни бъдат събрани и предоставени.

За практическа експертна работа при решаването на трудни казуси могат да се изведат някои правила.

1. Сложни случаи трябва да се решават задължително в комплексни експертизи с участието на различни медицински специалисти според конкретния случай.

2. Много важно е експертите да определят последователността на явленията, с което започва процесът на определяне на причинната връзка.

3. Ако казусът се проследява от медика от момента на причиняването на щетата (напр. външно въздействие – пътно-транспортно произшествие, трудова злополука, битов инцидент, непозволено увреждане от лекар и пр.), е добре да се обясни и на пострадалия необходимостта от мониториране с периодични прегледи, изследвания (образни, лабораторни и др.) в течение на месеци и години. Така самият пациент може да окаже активна и неоценима помощ за окончателното заключение. В миналото имаше практика съдебният лекар да участва при проследяване на оздравителния процес у пострадалия, защото може да даде общи насоки и идеи за последващи медицински действия и документирането им със специфична експертна насоченост.

4. При отхвърляне на всякаква друга причина за смърт причинно-следствената връзка може да се приеме чрез изключване (ex juvantibus), както бе в случая с младата жена след пътно-транспортно произшествие.

5. Всеки експерт знае, че в медицината две и две не прави четири, т.е. всеки случай е индивидуален и неповторим. Това прави още по-важно правилото за специфичен подход към всеки отделен случай. Необходимо е чрез обща колаборация да се търсят такива клинични и инструментални белези, свидетелски данни и др., чрез които да се извежда и обосновава съдебномедицинското експертно заключение.

Оставям отворена темата за причинно-следствената връзка с надеждата да бъдат изразени и други мнения.

1. Голева, П. Отговорността на лекаря за вреди, причинени на пациента. ИК „Труд и право”, С., 2004, с. 107-112.

2. Калайджиев А. Облигационно право – обща част, СИБИ, С. 2002, с. 359-364.

3. Кожухаров, А. Облигационно право (под ред. на О. Герджиков), СОФИ-Р, 1992, с. 270.

4. Оксфордски енциклопедичен речник по право, CИЕЛА, С., 1999, с. 78.

5. Печилков, Ив. Към въпроса за причинната връзка в съдебната медицина и наказателното право. Социалистическо право., 1974, с. 8, 57-62.