Приложение 3 към т. 3 До директора на дирекция “социално подпомагане”

ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ  ЗА ДЕТЕ ДО ЗАВЪРШВАНЕ НА СРЕДНО ОБРАЗОВАНИЕ, НО НЕ ПОВЕЧЕ ОТ 20-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ

От …………………………………………………………………………….., ЕГН ……………………….,

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. …………………….,

ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ ……..,

бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта №…………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

Осигурен ………………….. .......................................................ДА/НЕ

Пенсионер …………………........................................................ДА/НЕ

Самоосигуряващ се .....................................................................ДА/НЕ

Неосигурен ……...…………........................................................ДА/НЕ

Учащ се редовна форма на обучение.........................................ДА/НЕ

- във ВУЗ... .......................................................................ДА/НЕ

- в колеж ...........................................................................ДА/НЕ

- в средно учебно заведение............................................ДА/НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно семейство,

в което е настанено детето по реда на чл.26 от

Закона за закрила на детето…………………….........................ДА/НЕ

1.        Семейно положение: ……………………………………………

(Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. …………………….,

ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ ……..,

бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта №…………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: …………………………..

Осигурен ………………….. .......................................................ДА/НЕ

Пенсионер …………………........................................................ДА/НЕ

Самоосигуряващ се .....................................................................ДА/НЕ

Неосигурен ……...…………........................................................ДА/НЕ

Учащ се редовна форма на обучение..........................................ДА/НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно семейство,

при което е настанено детето по реда на чл.26

от Закона за закрила на детето……………………......................ДА/НЕ

3.        Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето):

4.        Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца, в социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки, или в приемно семейство на пълна държавна издръжка.

5. 
   Детето/децата ми ………………………………………………………………………………………
   

не посещава/т училище по здравословни причини.

(документ от началника на Инспектората по образованието)

5. 
   Детето/децата ми ………………………………………………………………………………………
   

не е имунизирано/не са имунизирани по здравословни причини.

(документ от личния лекар или от регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото здраве)

7.        Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто ........................................ ДА/НЕ.

8.        Отглеждам детето/децата си в страната.

9. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:

В това число доходи от:

Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        …...............................лв.;

 

ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от                                          

Кодекса за социално  осигуряване                                                                             …...............................лв.;

 

ІІІ. Обезщетения:                                                                                                            

1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване             …...............................лв.;

2. обезщетения за майчинство                                                                                     …...............................лв.;

3. обезщетения за безработица                                                                                    …...............................лв.;

 

ІV. Помощи /с изключение на помощите и добавките, получени по Закона за

семейни помощи за деца/                                                                                             …...............................лв.;

 

V. Стипендии /с изключение на стипендиите на учащите се

до завършване на средно образование, но не повече от

20-годишна възраст/                                                                                                       …...............................лв.;

 

11.  Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се задължавам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията “Социално подпомагане”, изплатила помощта.

12. Задължавам се да представям в дирекция “Социално подпомагане” удостоверение от учебното заведение, че детето ми е записано като ученик/чка в срок до 31.10. за новата учебна година.

1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е подадена молба-декларацията - за лицата, работещи по трудови и/или по служебни правоотношения;

2. Удостоверение от учебното заведение, че детето е записано като ученик/чка в …клас;

3. Удостоверения за раждане на децата ми (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето): (за справка);

4. Копие от експертно решение на ДЕЛК/ РЕЛКК/ ЦЕЛКК или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл.7, ал.8 от ЗСПД);

5. Копие от заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане”/решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 7, ал. 2 от ЗСПД);

6. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите;

7.Служебна бележка, удостоверяваща извършените задължителни имунизации и профилактични прегледи на детето, издадена от личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар - от регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото здраве;

8. Лична карта (за справка);

9.        .....................................................................................................................................................................

10.        .....................................................................................................................................................................

Дата ………….200.. г.                                                        Декларатор: 1. …………………………….

                                                                                              / име, подпис/  

Дата ……………200.. г.

 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:

Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на ...................................лв. на основание чл. 7, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Дата ……………200.. г.                                                     Име, длъжност: ........................................................

Указания за попълване и подаване на молба-декларация

1. От майката или друг законен представител на детето

2.. От роднини, близки или приемни семейства за деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето

3. От родителя, на когото е предоставено упражняването на родителските права – за деца с разведени родители.

Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.