Приложение към Заповед № рд 09-20/15. 01. 2010 г. Методическо указание №1 от 15. 01. 2010 г за борба с Лаймската борелиоза

Лаймската борелиоза е природоогнищна трансмисивна многосистемна инфекциозна болест с остро начало, широк клиничен спектър и склонност към хронично-рецидивиращо протичане.

Разпространена е в много страни по света.
Етиология
Лаймската борелиоза се причинява главно от 3 вида борелии, включени в комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Първият представител на комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato e изолиран от чревно съдържимо на кърлежи Ixodes dammini в САЩ от Willy Burgdorfer през 1982 г.

Клетките на Borrelia burgdorferi са спираловидно извити. Притежават структурата на Грам - отрицателните микроорганизми и особеностите на представителите на род Borrelia. За разлика от другите бактерии Borrelia burgdorferi има линейна хромозома и линейни плазмиди. Клетките са подвижни, микроаерофили, хемоорганотрофи. Размножават се в специални хранителни среди. Оптималното за развитието им рН е малко по-високо от 7,6, оптимална за развитието им температура по-ниска от 30-34 ˚С, а генерационното им време е удължено в сравнение с обичайните за бактериите - 7-20 часа.

Прогресирането на болестта не е задължително, дори и без лечение.

Съществува връзка между клиничните прояви на Лаймската борелиоза и причиняващия вид от комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato. Невроборелиозата се причинява главно от Borrelia garinii засягането на ставите от Borrelia burgdorferi sensu stricto, а кожните лезии при хроничен атрофичен акродерматит – от Borrelia afzelii. Различията в географското разпространение на трите вида борелии, причиняващи Лаймската борелиоза, обуславят различията в клиничното протичане на заболяването в Европа и Америка. По-често е засягането на нервната система при Европейската форма и съответно по-тежко е засягането на ставите при американската форма.
Етиологична диагноза
Изследват се кожни биопсии, кръв, ликвор, ставен пунктат – по възможност преди започване на антибиотичното лечение. При вземане на материала за културелно изследване се спазват условията за стерилност при работа, с оглед избягване контаминирането на пробите със странична микрофлора. Трябва да се осигури максимално бързото инокулиране на взетия материал в подходяща хранителна среда. Към кръвта се добавя хепарин за потискане процесите на кръвосъсирване. При невъзможност да се доставят веднага материалите се съхраняват в хладилник при 4˚С.

Кърлежите се изследват за носителство чрез микроскопиране в тъмно зрително поле. Борелиите се наблюдават като светли подвижни спирално извити обекти на тъмен фон.

Снети от хора или животни кърлежи, както и такива, събирани гладни от природата за микроскопско респективно културелно изследване се изпращат в шишенце заедно с памук напоен с вода, или с няколко стръка трева, за да се запазят живи.

За серологично потвърждение на болестта се изпраща една серумна проба около 2-3 мл. взета не по-рано от 20-25 дни след заболяването. За доказване на IgM и IgG антитела се използват 2 реакции – ELISA и реакция индиректна имунофлуоресценция (РИФ). Диагностичните титри са различни за различните диагностични препарати и се посочват от фирмата производител. По-голяма диагностична стойност има проследяване нивото на антителата в динамика.

Препарати от клинични материали и кърлежово съдържимо могат да се изследват с високотитърен анти- Borrelia burgdorferi серум с имунофлуоресцентен метод.

Култивирането на Borrelia burgdorferi от клиничен материал е трудоемка процедура, но потвърждава категорично диагнозата, дава възможност за определяне вида на борелията и е особено ефикасно при култивиране в кожни биопсии от еритема мигранс.

Като цяло методите за бактериологична диагностика на болестта не са достатъчно ефективни. Рутинната диагностика на Лаймската борелиоза се основава на серологичното изследване.

При по-малко от половината болни в първия стадий на болестта могат да се докажат IgM антитела с рутинните серологични тестове. При болни във втория стадий антитела както IgM, така и IgG се доказват в 70-90% от случаите. Ранното приложение на антибиотици може да подтисне имунния отговор и антителата да не достигнат нивата, в които могат да бъдат доказани. Възможно е по-късно позитивиране на серологичния резултат след лечението. При клинично суспектна Лаймска борелиоза, когато резултатът от серологичното изследване е негативен, изследването трябва да се повтори 2 до 4 седмици по-късно. Болните в третия стадий на болестта са с IgG антитела във високи титри, които се задържат дори и след успешно лечение. Продукцията на антитела към Borrelia burgdorferi в ликвора също може да се открива години след лечението.

При интерпретиране на серологичните резултати трябва да се има предвид възможността за фалшиво положителни реакции при колагенози, сифилис, автоимунни заболявания или остра Epstein-Barr вирусна инфекция, както и за фалшиво отрицателни при твърде рано проведено изследване. Доказването само на IgG антитела в ранния стадий на болестта обикновено отразява предшестваща експозиция, а не активна инфекция. Това е от особено значение за горските работници и други контингенти с висок риск от кърлежови нападения. Накратко позитивният резултат не означава непременно Лаймска борелиоза.

Резултатите от серологичното изследване за Лаймска борелиоза трябва да се интерпретират внимателно в контекста на клиничната находка и нейната динамика. Трябва да се помни, че негативният резултат от единично серологично изследване не винаги изключва болестта, особено в ранната й фаза.

1. Еритема мигранс, появила се през последните 30 дни след ухапване от кърлеж (типичната Еритема мигранс – с диаметър над 5 см, разширяваща се, не се нуждае от серологично потвърждение). За учета и отчета диагнозата, която се записва, е Еритема мигранс – Лаймска борелиоза.

2. При липса на Еритема мигранс се търси наличието на следните критерии:

• 
  позитивна епидемиологична анамнеза / възможност за заразяване/;
  
• 
  клинични данни за неврологични, сърдечни, ставни, очни и други поражения, описани при Лаймска борелиоза;
  
• 
  повишаване на IgM и/или IgG антителата в серума, респективно в ликвора.
  

За излагане на опасност от заразяване се приема пребиваването в гориста местност (широколистни гори), или местност обрасла обилно с храсти и треви през последните 30 дни преди началото на заболяването, независимо дали е установено запиване на кърлеж или не.

Ендемичен е районът, в който са диагностицирани поне 2 случая от Лаймска борелиоза или в събраните от него кърлежи е доказано наличието на Borrelia burgdorferi . Въз основа на установените досега данни нашата страна като цяло следва да се приеме като ендемична с различна интензивност на епидемичния процес в различните райони. При откриване на болен с поражение на други системи за учета и отчета диагнозата, която се вписва е кардиомиопатия- ритмични нарушения – Лаймска борелиоза, артритис акута (хроника)- Лаймска борелиоза, енцефалитис акута (хроника) - Лаймска борелиоза.
Епидемиология
Иксодовите кърлежи, преносители на Borrelia burgdorferi, паразитират върху повече от 300 вида животни, главно дребни и едри бозайници, по-рядко птици и влечуги. От основно епидемиологично значение са животните, които съхраняват инфекцията продължително и върху които паразитират предимно ларвите и нимфите. За Северна Америка като основен резервоар на инфекцията се приема мишката Peromyscus leucopus, която може да съхранява инфекцията повече от 13 месеца и да я отделя с урината си. В Европа се приема, че подобна роля играят мишките от видовете Apodemus sylvaticus и Аpodemus flavicollis. Съществена роля в поддържането на огнищата играят и някои по-едри диви и селскостопански животни.

Преносители на заразата са кърлежи от рода Ixodes. В нашата страна, както и в по-голямата част на Европа основен вектор на инфекцията е Ixodes ricinus. Той е разпространен в цялата страна, като преобладава в районите с висока относителна влажност и богата растителност главно в предпланините и планините. Паразитира върху дребни и едри бозайници, вкл. и върху всички селскостопански животни, които с малки изключения не боледуват. В нашата страна той има двугодишен цикъл на развитие, като преминава през 3 фази – ларва, нимфа и имаго. Ixodes ricinus е най-антропофилният от всички кърлежи у нас. При 61 до 98% снетите от хората кърлежи са от този вид. От човека смучат кръв кърлежи от всички стадии, но най-често се срещат нимфи и имаго. Активни са от месеците март, април до ноември, декември с пикове през пролетта и есента. Ixodes ricinus предава борелиите трансстадийно (трансовариалният път на предаване е неефективен). Кърлежите заразяват човека по време на смученето на кръв чрез слюнката и/или чрез повърнатото чревно съдържимо. Заразяване може да стане и при размачкване на кърлежи с пръсти.

Борелиите са установени и в други видове иксодови кърлежи и кръвосмучещи насекоми (комари, папатациеви мушички), но тяхното епидемиологично значение за сега е неизвестно.

Около 30-40% от болните не съобщават в анамнезата си за ухапване от кърлеж, защото то е безболезнено, а поради малките си размери кърлежът може да остане незабелязан, особено в окосмените части на главата.

Заболяванията от първия стадий са с изразена пролетно-лятна сезонност, която зависи от активността на преносителите. Късните прояви на болестта се диагностицират през цялата година.

Професионално най-изложени на заразяване са горските работници, ловците, животновъдите. Често боледуват децата, които имат по-интензивен контакт с огнищата на инфекция, включително и в населените места, където заразяването може да стане в парковете и градините.

Възприемчиви са всички възрастови групи. След преболедуване се изработва предимно хуморален имунитет, който обаче няма протективно действие. При реинфекция се развива повторно заболяване.
Профилактични мерки
Основна насока за профилактиката на Лаймската борелиоза е борбата с кърлежите преносители на инфекцията. Тя се провежда съгласно Методично указание № 4 от 2.12.2003 г. за борба с иксодовите кърлежи, публикувано в Служебен бюлетин на Министерството на здравеопазването № 2 от 2004 г.

От съществено значение са следните мерки:

1. 
   Провеждане на широка здравно-просветна дейност сред населението
   
2. 
   Лична профилактика на лицата, изложени на нападения от кърлежи. Препоръчва се носенето на специално облекло, затворени обувки и дълги чорапи. Крачолите на панталоните трябва да са пъхнати в чорапите и да са добре завързани. Панталоните и чорапите могат да бъдат импрегнирани с подходяши репеленти или инсектициди. След всяко посещение в ендемичен район тялото следва да се оглежда внимателно за запити кърлежи, които своевременно да се отстраняват.
   
3. 
   Мерки за намаляване броя на кърлежите в района, където ще се разкриват детски и ученически лагери или временни поселища на горски, селскостопански и строителни работници. Те включват проучване на района за видов състав, количество и заразеност на кърлежите, почистване на терена от драки, храсти и др., окосяване или изгаряне на тревата, отводняване и пресушаване на терена, дератизация, забрана на пашата на селскостопанските животни. На малки участъци е възможно провеждането на дезакаризация с химически вещества.
   
4. 
   Системна дезакаризация на селскостопанските и домашни животни.
   

1. 
   Мерки спрямо ухапаните от кърлежи лица
   

Ако остане част от кърлежа (челюстния апарат), същата се отстранява чрез инцизиране, след което мястото се дезинфекцира и се покрива с превръзка.

Рутинна химиопрофилактика след премахване на впит кърлеж не се извършва.

2. Мерки при установяване на симптоми при пациенти съмнителни за Лаймска борелиоза.

Всички съмнително болно и болни с потвърдена (клинична и серологична) диагноза се регистрират, съобщават и отчитат съгласно разпоредбите на Наредба № 21 от 18.07.2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (обн., ДВ, бр. 62 от 2005 г.).

Извършва се епидемиологично проучване.

За поставяне на окончатената диагноза и за назначаване на лечение по възможност се прави консултация с инфекционист.

На болния се провежда антибиотично лечение в зависимост от общото състояние при амбулаторни или болнични условия, съответно на формата на болестта.

При засягане на кожата- Еритема мигранс, ставите и сърцето (AV блок І-ІІ степен), се провежда лечение пер ос с доксициклин 2х100 мг. или амоксицилин 3х500 мг. За деца под 12 г. дневната доза на амоксицилин е 50 мг/кг, разделена на няколко приема. Продължителността на лечението е 10-21 дни при локализираната кожна инфекция и 30-60 дни при акродерматит или артрит.