Проучване на молба за пенсия за инвалидност



страница1/4
Дата14.01.2019
Размер0.49 Mb.
  1   2   3   4

ПРОУЧВАНЕ НА МОЛБА ЗА ПЕНСИЯ ЗА ИНВАЛИДНОСТ

При попълване на данните следва да имате предвид бележките на страници 6-8



А. Информация за осигуреното лице





Фамилия (4) : ………………………………………………………………….…………………………………………….……….………………




Рождено фамилно име (4) : ……………………………………………………………….......................................…………………………………………………..………………..




Име и презиме (5) : …………………………………………………………………………………................................................………………………..……………….....




Предишни имена (6) : ……………......…………………………………………………………………………………………………………………...




Пол (7) : …...................………………………………………………………………………………………………………………………....…………




Фамилия, име и презиме на бащата (8) : …..………………………………………………………………………………………………..…………..




Рождена фамилия, име и презиме на майката по рождение (8) : …………………………………………….......................................................................…………………………………………………………………




Семейно положение:




 неомъжена/неженен

 разведен(а) (9)

 разделен(а)







от (10) ……............………………………….

от (10) …….........……………………………




 омъжена/женен от (11) ………………

 отново омъжена/женен (10)

 вдовец или вдовица







от (10) ……................……………………….

от (10) ………………..........…………………




 в съжителство от (11) (12) (13) …………………………………………………………………………………………………...…………………




Данъчен номер (14)







Код на данъчния район






Осигурителен номер (2)(15)










Гражданство (16) (17) ………………………………………………………................................................................................................










Сведения за раждането (18)




Дата на раждане (18) : ……………………………………………………………………………………………………………….......………………




Месторождение (19) : ……………………………………………………………………………………………………………………..........………




Област, окръг (20) : ………………………………………………………………………………………………………………….............................




Държава (21): .............……………………………..………………………………………………………………………………………………......







Адрес и банкови данни




Адрес (3) (22) (23) …………………………………………………………………………………………………..………………………......…………




…………………….......……………………………………………………………………………………………………………….




……………………………………………………………………………………………………….......…………………………….




Банкови данни или адрес за директно плащане




Име на банката ……….……………………………………………………………………………………………….....……………….……….…….




Адрес на банката ……………………………………………….................………………………………………………….........……………….……




Идентификационен код на банката (BIC/SWIFT) …………………………..........................…………………………………………………………




Международен номер на банковата сметка (IBAN) ……………...............................…………………………………………………………………




Декларирам, че посочените от мен данни са верни.

Декларатор: ..............................................................................

(подпис)






 Все още упражнявам

 Вече не упражнявам







 доходоносна трудова дейност

 дейност като държавен служител (23а)

 трудова дейност като самостоятелно заето лице










Размер на надницата/заплатата .............

Брой отработени часове ......................







Дата на прекратяване на доходоносната трудова дейност:




 като наето лице ....................................................................




 като самостоятелно заето лице ...................................................................




 като държавен служител(23a) ...................................................................




Вид дейност (24a)




Размера на дохода от професията (25) .........................

Характер на дейността ...........................................................................................................................................................................






Други доходи (размер и вид) (26)




Лицето, претендиращо за обезщетения, декларира, че няма доходи (27)







Декларирам, че от началото на неработоспособността:

 съм посещавал рехабилитационни курсове

 не съм посещавал рехабилитационни курсове
 съм посещавал професионални курсове

 не съм посещавал професионални курсове






Посочете за какъв вид професия ………………………………………………………………




Работодателя, за когото съм упражнявал нова професия:
Име на работодателя или фирмата ………………………………………………………………………………………………………...

Адрес(3) ...........................................................................................................................................................................................






Начална и крайна дата на тази трудова заетост ...................................................................................................................................







Като осигурено лице

съм подал молба за следните обезщетения

получавам следните обезщетения




Продължаващо изплащане на надница или заплата в случай на болест





1.

Парични обезщетения за неработоспособност при осигуровка за болест





2.

Помощи за рехабилитация/помощи по професионална линия





3.

Пенсия за инвалидност (30)





4.

Пенсия за старост (30)





5.

Наследствена пенсия (30)





6.

Пенсия за трудова злополука или професионална болест





7.

Обезщетения за безработица или за ранно пенсиониране





8.

Обезщетения за чужда помощ (31)





9.

Семейни обезщетения (32)








Възстановяване на вноски








Прехвърляне на вноски (33)








Други обезщетения (моля, уточнете)

 Да

 Не




Институции, отговарящи за изплащането на обезщетенията, посочени в точки 1-9




[име, адрес (3),номер на обезщетението]




…. ……………………………………………………………………………………….......…………………………………………………………




…. ……………………………………………………………………………………………………………………….......…………………………




…. ………………………………………………………………………………………………………………………………........…………………




…. ……………………………………………………………………………………………………………………………….......…………………

Декларирам, че посочените от мен данни са верни.


Декларатор: ..............................................................................

(подпис)





Допълнителна информация за обезщетенията, изброени в точки 1-8




Относно обезщетенията в позиция

Номер на досието в институцията, която изплаща

Период или дата на дължимото плащане

Размер













 дневно













 седмично













 месечно













 годишно




.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................













 дневно













 седмично













 месечно













 годишно




.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................













 дневно













 седмично













 месечно













 годишно




.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................













 дневно













 седмично













 месечно













 годишно




























Осигуреното лице има право на медицински грижи и обезщетения за болест в натура съгласно законодателството, прилагано от проучващата институция




 Да  Не  Още не е установено

Декларирам, че посочените от мен данни са верни.

Декларатор: ..............................................................................

(подпис)



Б. Информация за членовете на семейството на осигуреното лице (4)






 Съпруг(а) (13) (17) (35)

 Партньор при съжителство (11)




Фамилия (4) Идентификационен/осигурителен номер(2) (15) (17)




………………………….………………………………… ……………………………………………………………………….




Име и презиме

Предишни имена




…………………………………………………………………………….

…………………………….………………………………………………




Дата на раждане: ..……………………………….......……

Месторождение (19) : ………...........………………………………………………




Адрес (3)……......……………………………………………………………………………………………………………………………………..........




……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….




Дата на сключване на брака / начало на съжителството : ……………………...........................................................…………………………………………………………………………………………………

Живее ли осигуреното лице в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?

 Да, от ................................................…….

 Не


 Вече не, от ……………………………….




Съпругът (съпругата) /партньорът

 упражнява

 не упражнява доходоносно трудова дейност




Ако отговорът е положителен, посочете размера на:




 седмичните трудови доходи (36) : …………………………………………….....

 месечните трудови доходи (37) : …………………………………………….....

 годишните трудови доходи (38) : ………………………………...........................




Съпругът (съпругата) /партньорът




 е подал(а) молба за пенсия по схемата за







 наети лица




 получава пенсия по схемата за

 самостоятелно заети лица







 всички пребиваващи лица

 държавни служители (38a)






 не получава пенсия

Вид пенсия: ........................................................................................................................... …………………………..............................…...................






Номер на пенсията (16) : …………………........................…………………………………………………………………………………………...........




Институция, отговаряща за плащането: ………........................………………………………………………………………………...........................




…………………………………………………………………………................…………………………………………...............................................




Размер

 месечно

 на тримесечие

 годишно

 седмично




Съпругът (съпругата) /партньорът

 получава други обезщетения

 не получава други обезщетения (39)




 безработица

 болест

 инвалидност

 други




Начална дата: .............................………………………………………………………………………………………………………………………….




Размер

 месечно

 на тримесечие

 годишно

 седмично




Други известни източници:

Вид : ...........……………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..







Размер (40) : .......………………………………………………………………………...

Декларирам, че посочените от мен данни са верни.


Декларатор: ..............................................................................

(подпис)





Деца (13) (17)










Фамилия (4) (17), име и презиме

Осигурителен номер, пол

(М/F)


Място и дата на

раждане, сключване на брак или смърт (41)



Връзка (напр. собствено дете,

приемно дете)



  1. .........................................................................

.........................................................................

.........................................................................



  1. .........................................................................

..................................................................................................................................................

  1. .........................................................................

.........................................................................

.........................................................................



  1. .........................................................................

.........................................................................

.........................................................................




..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ................................................... ..................................................... .............................................. ...................................................

..................................................... .............................................. ...................................................

..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ....................................................

..................................................... ............................................. ................................................... ..................................................... .............................................. ...................................................

..................................................... .............................................. ...................................................



Подадена е молба за отпускане на семейни помощи за деца от българска компетентна институция.




Българската компетентна институция




 за децата, споменати в редове с номера ……………………………………… (1-4).




е отпуснала обезщетения до …………..............…………………………………… включително.




размер на семейната помощ за дете …............…………………………………………………………………........................................................




…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….




 не е отпуснала семейни помощи за децата, споменати в редове с номера ………………………………. (1-4).




 още не е взела решение за правото на семейни помощи за деца




Адрес (3) (44) : ……….......………………………………………………………………………………………………………………………………….




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




Забележки (45) (46) : …………………………….....……………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




Родственици по възходяща линия и други членове на домакинството (47)






Фамилия (4) Име и презиме Дата на раждане Връзка


…………………………… …………………….. …………………....... ……………………………………...

…………………………… …………………….. …………………...... ………………………………………

…………………………… …………………….. …………………...... ………………………………………

…………………………… …………………….. ……………………... ………………………………..........








Адрес (3) (44)  ………………………………………………………………





Забележки…………………………………………………………………………………………..................................................................

...............................................................................................................................................................................................................




 Декларирам, че към настоящия момент не искам отпускане на българска пенсия за инвалидност.

Декларатор: ..................................................................

(подпис)


Декларирам, че съм попълнил(-а) данните на страници от 1 до 5 вярно.

Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по член 313 от Наказателния кодекс.

Декларатор: ..................................................................

(подпис)


Каталог: documents
documents -> Български футболен съюз п р а в и л н и к за статута на футболистите
documents -> Изготвяне на Технически инвестиционен проект и извършване на строително-ремонтни работи /инженеринг/ на стадион “Плевен”
documents -> П р а в и л а за организиране и провеждане на ученическите игри през учебната 2013/2014 година софия, 2013 г
documents -> К о н с п е к т по дисциплината “Обща и неорганична химия” за студентите от І–ви курс специалност “Фармация” Обща химия
documents -> Издадени решения за преценяване на необходимостта от овос в риосв гр. Шумен през 2007 г
documents -> За сведение на родителите, които ще заплащат таксите по банков път цдг” Червената шапчица”
documents -> Стъпки за проверка в регистър гаранции 2016г. Начална страница на сайта на ауер електронни услуги
documents -> Общи въпроси и отговори, свързани с държавните/минималните помощи Какво е „държавна помощ”


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница