|
При попълване на данните следва да имате предвид бележките на страници 6-8
А. Информация за осигуреното лице
|
Фамилия (4) : ………………………………………………………………….…………………………………………….……….………………
|
|
Рождено фамилно име (4) : ……………………………………………………………….......................................…………………………………………………..………………..
|
|
Име и презиме (5) : …………………………………………………………………………………................................................………………………..……………….....
|
|
Предишни имена (6) : ……………......…………………………………………………………………………………………………………………...
|
|
Пол (7) : …...................………………………………………………………………………………………………………………………....…………
|
|
Фамилия, име и презиме на бащата (8) : …..………………………………………………………………………………………………..…………..
|
|
Рождена фамилия, име и презиме на майката по рождение (8) : …………………………………………….......................................................................…………………………………………………………………
|
|
Семейно положение:
|
|
неомъжена/неженен
|
разведен(а) (9)
|
разделен(а)
|
|
|
от (10) ……............………………………….
|
от (10) …….........……………………………
|
|
омъжена/женен от (11) ………………
|
отново омъжена/женен (10)
|
вдовец или вдовица
|
|
|
от (10) ……................……………………….
|
от (10) ………………..........…………………
|
|
в съжителство от (11) (12) (13) …………………………………………………………………………………………………...…………………
|
|
Данъчен номер (14)
|
|
|
Код на данъчния район
|
|
|
Осигурителен номер (2)(15)
|
|
|
Гражданство (16) (17) ………………………………………………………................................................................................................
|
|
|
Сведения за раждането (18)
|
|
Дата на раждане (18) : ……………………………………………………………………………………………………………….......………………
|
|
Месторождение (19) : ……………………………………………………………………………………………………………………..........………
|
|
Област, окръг (20) : ………………………………………………………………………………………………………………….............................
|
|
Държава (21): .............……………………………..………………………………………………………………………………………………......
|
|
Адрес и банкови данни
|
|
Адрес (3) (22) (23) …………………………………………………………………………………………………..………………………......…………
|
|
…………………….......……………………………………………………………………………………………………………….
|
|
……………………………………………………………………………………………………….......…………………………….
|
|
Банкови данни или адрес за директно плащане
|
|
Име на банката ……….……………………………………………………………………………………………….....……………….……….…….
|
|
Адрес на банката ……………………………………………….................………………………………………………….........……………….……
|
|
Идентификационен код на банката (BIC/SWIFT) …………………………..........................…………………………………………………………
|
|
Международен номер на банковата сметка (IBAN) ……………...............................…………………………………………………………………
|
|
Декларирам, че посочените от мен данни са верни.
Декларатор: ..............................................................................
(подпис)
|
Все още упражнявам
|
Вече не упражнявам
|
|
|
доходоносна трудова дейност
|
дейност като държавен служител (23а)
|
трудова дейност като самостоятелно заето лице
|
|
|
|
Размер на надницата/заплатата .............
|
Брой отработени часове ......................
|
|
|
Дата на прекратяване на доходоносната трудова дейност:
|
|
като наето лице ....................................................................
|
|
като самостоятелно заето лице ...................................................................
|
|
като държавен служител(23a) ...................................................................
|
|
Вид дейност (24a)
|
|
Размера на дохода от професията (25) .........................
Характер на дейността ...........................................................................................................................................................................
|
|
Други доходи (размер и вид) (26)
|
|
Лицето, претендиращо за обезщетения, декларира, че няма доходи (27)
|
|
Декларирам, че от началото на неработоспособността:
съм посещавал рехабилитационни курсове
не съм посещавал рехабилитационни курсове
съм посещавал професионални курсове
не съм посещавал професионални курсове
|
|
Посочете за какъв вид професия ………………………………………………………………
|
|
Работодателя, за когото съм упражнявал нова професия:
Име на работодателя или фирмата ………………………………………………………………………………………………………...
Адрес(3) ...........................................................................................................................................................................................
|
|
Начална и крайна дата на тази трудова заетост ...................................................................................................................................
|
|
Като осигурено лице
|
съм подал молба за следните обезщетения
|
получавам следните обезщетения
|
|
Продължаващо изплащане на надница или заплата в случай на болест
|
|
|
1.
|
Парични обезщетения за неработоспособност при осигуровка за болест
|
|
|
2.
|
Помощи за рехабилитация/помощи по професионална линия
|
|
|
3.
|
Пенсия за инвалидност (30)
|
|
|
4.
|
Пенсия за старост (30)
|
|
|
5.
|
Наследствена пенсия (30)
|
|
|
6.
|
Пенсия за трудова злополука или професионална болест
|
|
|
7.
|
Обезщетения за безработица или за ранно пенсиониране
|
|
|
8.
|
Обезщетения за чужда помощ (31)
|
|
|
9.
|
Семейни обезщетения (32)
|
|
|
|
Възстановяване на вноски
|
|
|
|
Прехвърляне на вноски (33)
|
|
|
|
Други обезщетения (моля, уточнете)
|
Да
|
Не
|
|
Институции, отговарящи за изплащането на обезщетенията, посочени в точки 1-9
|
|
[име, адрес (3),номер на обезщетението]
|
|
…. ……………………………………………………………………………………….......…………………………………………………………
|
|
…. ……………………………………………………………………………………………………………………….......…………………………
|
|
…. ………………………………………………………………………………………………………………………………........…………………
|
|
…. ……………………………………………………………………………………………………………………………….......…………………
|
Декларирам, че посочените от мен данни са верни.
Декларатор: ..............................................................................
(подпис)
|
Допълнителна информация за обезщетенията, изброени в точки 1-8
|
|
Относно обезщетенията в позиция
|
Номер на досието в институцията, която изплаща
|
Период или дата на дължимото плащане
|
Размер
|
|
|
|
|
дневно
|
|
|
|
|
седмично
|
|
|
|
|
месечно
|
|
|
|
|
годишно
|
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
|
|
|
|
дневно
|
|
|
|
|
седмично
|
|
|
|
|
месечно
|
|
|
|
|
годишно
|
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
|
|
|
|
дневно
|
|
|
|
|
седмично
|
|
|
|
|
месечно
|
|
|
|
|
годишно
|
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
.........................................................
|
|
|
|
|
дневно
|
|
|
|
|
седмично
|
|
|
|
|
месечно
|
|
|
|
|
годишно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осигуреното лице има право на медицински грижи и обезщетения за болест в натура съгласно законодателството, прилагано от проучващата институция
|
|
Да Не Още не е установено
|
Декларирам, че посочените от мен данни са верни.
Декларатор: ..............................................................................
(подпис)
Б. Информация за членовете на семейството на осигуреното лице (4)
|
Съпруг(а) (13) (17) (35)
|
Партньор при съжителство (11)
|
|
Фамилия (4) Идентификационен/осигурителен номер(2) (15) (17)
|
|
………………………….………………………………… ……………………………………………………………………….
|
|
Име и презиме
|
Предишни имена
|
|
…………………………………………………………………………….
|
…………………………….………………………………………………
|
|
Дата на раждане: ..……………………………….......……
|
Месторождение (19) : ………...........………………………………………………
|
|
Адрес (3)……......……………………………………………………………………………………………………………………………………..........
|
|
……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….
|
|
Дата на сключване на брака / начало на съжителството : ……………………...........................................................…………………………………………………………………………………………………
Живее ли осигуреното лице в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?
Да, от ................................................…….
Не
Вече не, от ……………………………….
|
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
упражнява
|
не упражнява доходоносно трудова дейност
|
|
Ако отговорът е положителен, посочете размера на:
|
|
седмичните трудови доходи (36) : …………………………………………….....
|
месечните трудови доходи (37) : …………………………………………….....
|
годишните трудови доходи (38) : ………………………………...........................
|
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
|
е подал(а) молба за пенсия по схемата за
|
|
|
наети лица
|
|
получава пенсия по схемата за
|
самостоятелно заети лица
|
|
|
всички пребиваващи лица
държавни служители (38a)
|
|
не получава пенсия
Вид пенсия: ........................................................................................................................... …………………………..............................…...................
|
|
Номер на пенсията (16) : …………………........................…………………………………………………………………………………………...........
|
|
Институция, отговаряща за плащането: ………........................………………………………………………………………………...........................
|
|
…………………………………………………………………………................…………………………………………...............................................
|
|
Размер
|
месечно
|
на тримесечие
|
годишно
|
седмично
|
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
получава други обезщетения
|
не получава други обезщетения (39)
|
|
безработица
|
болест
|
инвалидност
|
други
|
|
Начална дата: .............................………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
Размер
|
месечно
|
на тримесечие
|
годишно
|
седмично
|
|
Други известни източници:
|
Вид : ...........……………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..
|
|
|
Размер (40) : .......………………………………………………………………………...
|
Декларирам, че посочените от мен данни са верни.
Декларатор: ..............................................................................
(подпис)
|
Деца (13) (17)
|
|
|
|
Фамилия (4) (17), име и презиме
|
Осигурителен номер, пол
(М/F)
|
Място и дата на
раждане, сключване на брак или смърт (41)
|
Връзка (напр. собствено дете,
приемно дете)
| -
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-
.........................................................................
..................................................................................................................................................
-
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
|
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ................................................... ..................................................... .............................................. ...................................................
..................................................... .............................................. ...................................................
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ....................................................
..................................................... ............................................. ................................................... ..................................................... .............................................. ...................................................
..................................................... .............................................. ...................................................
|
Подадена е молба за отпускане на семейни помощи за деца от българска компетентна институция.
|
|
Българската компетентна институция
|
|
за децата, споменати в редове с номера ……………………………………… (1-4).
|
|
е отпуснала обезщетения до …………..............…………………………………… включително.
|
|
размер на семейната помощ за дете …............…………………………………………………………………........................................................
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
|
|
не е отпуснала семейни помощи за децата, споменати в редове с номера ………………………………. (1-4).
|
|
още не е взела решение за правото на семейни помощи за деца
|
|
Адрес (3) (44) : ……….......………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Забележки (45) (46) : …………………………….....……………………………………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Родственици по възходяща линия и други членове на домакинството (47)
|
|
|
Фамилия (4) Име и презиме Дата на раждане Връзка
…………………………… …………………….. …………………....... ……………………………………...
…………………………… …………………….. …………………...... ………………………………………
…………………………… …………………….. …………………...... ………………………………………
…………………………… …………………….. ……………………... ………………………………..........
|
|
Адрес (3) (44) ………………………………………………………………
|
|
Забележки…………………………………………………………………………………………..................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
|
Декларирам, че към настоящия момент не искам отпускане на българска пенсия за инвалидност.
Декларатор: ..................................................................
(подпис)
|
Декларирам, че съм попълнил(-а) данните на страници от 1 до 5 вярно.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по член 313 от Наказателния кодекс.
Декларатор: ..................................................................
(подпис)
Сподели с приятели: |
