Психологичен профил на диабетика

Психологически инструментариум. Използван е Гийсен-тест за изследване на личността и интервю. Гийсен-тестът е създаден от D. Beckmann, E. Brähler и H.-E. Richter през 1972 г. Той съдържа 40 биполярно формулирани въпроса. Резултатите са оформени в шест скали. Допълнително се отчита броя на екстремните и на средните отговори. Шестте скали измерват съответно:

1. 
   социален резонанс, т.е. социалната приетост или отхвърленост на личността;
   
2. 
   доминантност – подчиняемост;
   
3. 
   интрапсихичен контрол;
   
4. 
   основно настроение;
   
5. 
   способност за контакт и общуване;
   
6. 
   социална потентност, т.е. способност за изграждане на трайни и афективно ангажирани връзки. (2)
   

Интервюто включва въпроси относно давността на захарния диабет, обясненията на пациента, свързани с отключване на заболяването, спазването на терапията и диетата, отражението на болестта върху функционирането, личното ангажиране с контрола на нивото на кръвната захар.
Резултати

1. Личностов профил.

Трима от изследваните пациенти не успяха да попълнят Гийсен-теста поради напреднала възраст и когнитивни затруднения. Резултатите на останалите са използвани за изчисляване на средните стойностти поотделно за тип 1 и тип 2 захарен диабет. Получените личностови профили са представени на фиг. 1. Общо, от всички изследвани лица са дадени голям брой крайни отговори по седемстепенната скала. Независимо, че някои личностови черти преобладават при болните от съответния тип, има изключения и стойностти по целия диапазон на всичките шест подскали.

Фиг. 1. Психологични профили на пациентите с тип 1 и тип 2 захарен диабет.
2 σ σ средно σ 2σ

тип 2 тип 1

негативен позитивен

резонанс резонанс
доминантност подчиняемост

нисък висок

самоконтрол самоконтрол
хипомания депресия

отвореност затвореност

социална социална

потентност импотентност

Fig. 1. Psychological profiles of type 1 and type 2 diabetic patients.

2 σ σ mean σ 2σ

type 2 type 1

negative positive

resonance resonance
dominance pliancy

compulsion control

hypomanic depressive

mood mood
openness retentivity
social potency lack of social potency

2. Ангажираност на пациентите с гликемичния контрол.

Информираността и поведението на изследваните лица във връзка с тяхното заболяване представяме на фиг. 2. като един континуум между пълното неглижиране и опита за свръхконтрол.

Фиг. 2. Ангажираност на пациентите с гликемичния контрол.
НЕГЛИЖИРАНЕ СВРЪХКОНТРОЛ

В тази част от изследването си поставихме за цел не събирането на статистически данни, а акцентирането върху примерите за тези изненадващи и необясними крайни проявления на отричане на болестта и себеувреждане.

На едната крайност са пациентите, които като че ли не знаят нищо за заболяването “захарен диабет” или за това, че те страдат от него. От тях чуваме репликите: “няма значение с какво се храня, всичко е от стрес”, “нямам време за спортуване или ходене пеша”, “не искам да пия лекарства, те увреждат черния дроб (или бъбреците)”, “колкото и да спазвам диета, като няма спокойствие...”, “в България няма черен хляб, боядисват го”, “аз нямам диабет, а само повишена захар” и т.н. Тези болни обикновено не знаят нормите за плазмена глюкоза на гладно и 2 ч. след хранене, а за възможността за изследване на гликиран хемоглобин като показател за гликемичния контрол през последните три месеца изобщо не подозират! Те “не помнят” резултатите от кръвно-захарния си профил, често не измерват нивото на кръвната захар, защото “усещат” дали е повишена или понижена. Склонни са да прекратяват или намаляват на своя глава медикаментозната терапия. Търсят помощ от фармацевти, билкари, свои близки и от представители на т.нар. алтернативна медицина. Когато повишеното ниво на кръвна захар е установено за пръв път с глюкомер на близък или при друго случайно изследване, се изчаква понякога до 1-2 години преди пациентът да се реши на необходимата диагностика и лечение. Пример за такъв пациент е 53-годишен мъж с диабет тип 2 с поне 10-годишна давност, принуден от близките си да постъпи в клиника, след като във връзка с диабетна полиневропатия, от няколко седмици не може да ходи и лази по земята. Според обясненията му, не е приемал предписаната му медикаментозна терапия заради работата си – не слизал от трактора и не можел да приема лекарства или да измерва нивото на кръвната си захар с изцапани от машинно масло ръце. След началото на лечението с инсулин, болният отново започна да ходи с бастун.

На другата крайност обикновено са по-млади, организирани и активни хора, които се изправят срещу своя диабет с желанието да го овладеят и подчинят напълно. Те

могат да бъдат обсебени от изчисляването на калории и хлебни единици, спортуване и следване на режим, както при хранително разстройство от типа анорексия/булимия. Склонни са към хипохондрични страхове и провеждане на повече медицински прегледи. Понякога инвестират значителни средства и време – млад мъж с диабет тип 1 сподели, че дава по 200 лв. месечно, за да си купува допълнително количество лентички за глюкомера, друг си купува допълнително инсулин, освен този, който му е предписан. С времето, тези болни придобиват самочувствието на по-добри специалисти от лекуващите ги ендокринолози и трудно се съобразяват с дадените препоръки. Установяването на добър гликемичен контрол се приема като нещо постигнато веднъж завинаги и се подценяват външните промени, които биха го нарушили.

3. Отношение към стреса.

Болните от диабет се оплакват от влиянието на стресогенни събития, както във връзка с отключването на болестта, така и след това. Повечето изследвани лица под “стрес” разбират негативното влияние на външните обстоятелства и отношенията с околните, без да отчитат личното си участие в справянето с това влияние. Обикновено липсват ефективни стратегии за отреагиране на стресогенни събития.

Обсъждане

Изследваните лица са равномерно разпределени по пол. Възрастта им е между 20 и 84 години, давността на диабета – между 1 месец и 33 години. Поради тези големи вариации, съответните стандартни отклонения също са големи. 24 от пациентите са с диабет тип 2, а 7 – с диабет тип 1. По отношение на основното лечение – 24 са на инсулин, а 7 приемат медикаменти. Прави впечатление това обратно съотношение - високият процент на пациенти с тип 2, които след някакъв период на приемане на перорални медикаменти, лош гликемичен контрол и възникване на усложнения, преминават на лечение с инсулин.

Фамилната обремененост най-вероятно е по-висока от декларираната, поради склонността да не се обръща внимание или да не се информират следващите поколения за заболяването. 74 % от изследваните твърдят, че спазват диета, но при по-подробен разговор става ясно, че болните се съобразяват само с отделни, избрани от тях ограничения в хранителния режим. Субективното усещане за хипогликемия се използва като повод за консумиране на захарни изделия, макар в много от случаите да става дума за проявления на тревожност, данни за което има и в международни проучвания (11).

Резултатите от Гийсен-теста показват преобладаване на някои личностни черти – подчиняемост, приповдигнато настроение и относителна затвореност при диабет тип 2; висок позитивен резонанс и доминантност при тип 1. Най-вероятно, при по-голяма извадка от изследвани лица, могат да се определят психологически подтипове на боледуващите от захарен диабет, но е възможно и в това отношение, както спрямо възрастта и индекса на телесна маса, да е налице истинска епидемия - разпространие на болестта независимо от личностните предиспозиции.

При психологично изследване, пациентите, склонни към неглижиране на болестта си, показват приповдигнато настроение, достигащо до хипомания. Тази находка съответства на нашето предположение за действието на психичния защитен механизъм «отричане», който не допуска достъпа на болезнената истина до съзнанието.

Основателният страх от лошия контрол на диабета и усложненията от него, се подменя с други страхове – от резултатите, от убождането на пръста, от инжекциите. Информацията за свойствата на храните се интерпретира по удобен начин и хранителните навици, спомогнали за настъпване на заболяването, обикновено продължават да действат. Няма яснота за връзката между контрола на диабета и болестите, които настъпват като усложнения – дори медицински лица посочват като усложнения от диабета “дископатия”, “късогледство” и др.

Настроението на пациентите, склонни към свръхконтрол, най-често е депресивно. Макар и по един по-сложен, и вероятно по-благоприятен за гликемичния контрол начин, този тип крайна психологична реакция също представлява отричане на болестта. Едно комплицирано отричане – “имам диабет, но все едно, че нямам, защото аз мога да го контролирам напълно”.

Разбира се, има болни, които не попадат в тези крайни примери на психологични реакции към боледуването си от диабет, но отделни проявления като описаните по-горе се срещат при почти всички диабетици, не само в България, но и в световен мащаб: “Както при всяка хронична болест, пациентът с диабет е влязъл в нов свят, пълен с променени преживявания, изискващ придобиването на нова идентичност... Тъй като това е една идентичност, която не е търсена, а принудителна за пациента, тя може да бъде посрещната със силно отричане, периоди на съпротива на препоръчаното лечение, и проверка дали лечението действително се изисква чрез намаляване или спиране на поставянето на инсулин” (7).

Влиянието на несъзнаваното обяснява защо не бихме могли да очакваме голяма ефективност от дидактичния подход при информирането на болните и напротив, компетентните психологически и психотерапевтични интервенции могат да доведат до реална промяна в някои от най-вредните навици, допринасящи за тази болест.

В отделни случаи, болните вземат решение да променят коренно начина си на живот и с помощта на стриктна диета и двигателна активност постигат забележителни резултати в компенсирането на заболяването си. Такъв случай е описан от Brostoff et al (6): 29-годишен мъж се разболява от диабет през 1909 година – четиринадесет години преди въвеждането на инсулиновото лечение в Обединеното кралство през юли 1923. Началото на болестта е остро и на пациента е съобщена лоша прогноза – максималната преживяемост след поставяне на диагнозата е 4 години. По лекарско предписание, болният започва стриктна диета с драматично ограничаване на въглехидратите, губи от теглото си 32 килограма. Сменя няколко различни диети, като до началото на 20-те години състоянието му постепенно се влошава, но той продължава да работи. На 7 август 1923 г. е приет в болница с кетоацидоза, кръвна захар 17 mmol/l и тегло 49 кг. Започва лечение с инсулин и през живота си, който продължава до 88-годишна възраст, си е поставил повече от 47 000 инжекции! Не е имал нито едно усложнение от диабета. През 1959 г. получава медал за преживяване на 50 години с диабет, основателно наречено “научна и морална победа”.

Един от изследваните от нас болни, 48-годишен мъж с две висши образования и активна житейска позиция, поддържа кръвно-захарния си профил в норма, запознал се е подробно с всички предоставени му брошури с информация и след едномесечно лечение с инсулин, понастоящем поддържа добър гликемичен контрол (HbA1c – 6.4) само с перорална терапия, диета и ежедневни физически упражнения.

Заключение

Успешното лечение на захарния диабет е невъзможно без разумното съдействие на пациента. На практика, това което бихме очаквали от загрижения за здравето си болен, в голяма степен се подменя със съпротиви и самоувреждане, индуцирани от болезнения страх, който пречи на информацията за болестта да достигне до съзнанието. Според Ал. Попов, “Мнозинството от тези болни са преуспели хора, пълни или затлъстели, самоуверени, уравновесени, свикнали да се разпореждат. Те мъчно могат да приемат, че болестта, която дори не усещат, може да застраши благополучието им.” (3) В последните години заболяването се разпростира и прескача границите на “затлъстелите” и “преуспели” хора с висока самооценка, но рисковете и вредните последици от него продължават да остават неосъзнати и недооценени.

Независимо от липсата на изразено телесно страдание през първите години на заболяването, диабетикът е принуден да приеме наличието на хронична нелечима болест, която го застрашава и която има многобройни изисквания за промяна на неговия начин на живот. Психотерапевтичните интервенции с добър баланс между психологична помощ и подкрепа от една страна, и конфронтиране и изясняване на действителността, от друга, могат да допринесат съществено за по-успешно лечение и повишаване на качеството на живот със захарен диабет.


Библиография

1. 
   Бренър, Ч. Увод в психоанализата. София:Планета 3, 1999
   
2. 
   Кокошкарова, А. Психологично изследване на личността в клиничната практика, София: Медицина и физкултура, 1984
   
3. 
   Попов, Ал. Ендокринни билести. В: Практическа психосоматична медицина (Ред. Вл. Иванов), Знание, Стара Загора, 1999, 152-161
   
4. 
   Фройд, А. Егото и защитните механизми. София: ЛИК, 2000
   
5. 
   Цонев, Ц., П. Петкова, Св. Николкова, П. Маринов. Психосоматични зависимости. История, класификация и съвременни тенденции в психосоматичната медицина. В: Психиатрия, психология и психотерапия за общопрактикуващи лекари (Ред. Св. Николкова и П. Маринов), Университетско издателство медицина, София, 2002, 390-424
   
6. 
   Brostoff, J.M., H. Keen, J. Brostoff. A diabetic life before and after the insulin era. Diabetologia (2007) 50:1351-1353
   
7. 
   Jacobson A.M., K. Weinger. Psychosocial Complications of Diabetes. In: Medical management of diabetes mellitus (Eds. J. Leahy, N. Clark and W. Cefalu), Marcel Dekker, New York, 2000, 559-572
   
8. 
   Nakahara, R., K. Yoshiuchi, H. Kumano, Y. Hara, H. Suematsu, and T. Kuboki.
   Prospective Study on Influence of Psychosocial Factors on Glycemic Control in Japanese Patients With Type 2 Diabetes. Psychosomatics, June 1, 2006; 47(3): 240 - 246.
   
9. 
   Polonsky, W. H., L. Fisher, J. Earles, R. J. Dudl, J. Lees, J. Mullan, and R. A. Jackson: Assessing Psychosocial Distress in Diabetes: Development of the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care, March 1, 2005; 28(3): 626 - 631.
   
10. 
    Smaldone, A., O. P. Ganda, S. McMurrich, K. Hannagan, S. Lin, A. E. Caballero, and K. Weinger: Should Group Education Classes Be Separated by Type of Diabetes? Diabetes Care, July 1, 2006; 29(7): 1656 - 1658.
    
11. 
    Waadt, S., G. Duran, F. Strian. Psychosocial problems in diabetes mellitus. In: Concepts for the Ideal Diabetes Clinic (Eds. C.E. Mogensen and E. Standl), Walter de Gruyter, Berlin, 1992, 361-374
    

1 http://www.endo-bg.com/comments.php?id=49_0_1_0_C; 12.10.07 г.