QBE Insurance (Europe) Limited – Sofia Branch
Кю Би И Иншурънс (Юръп) Лимитид – клон София
26-28-30, Bacho Kiro Str., 1000 Sofia, Bulgaria
Tel. +359 2 930 19 19; Fax. +359 2 930 19 20
ул. Бачо Киро 26-28-30, София 1000, България
тел. +359 2 930 19 19; факс:+359 2 930 19 20;
Cargo claim advice
|
Полица №:
Policy №:
|
Заявител на събитието:
Declarer:
|
Застрахован:
Insured:
|
|
Адрес за кореспонденция със застрахования по тази щета:
Insured’s address for correspondence:
|
/Всяко съобщение или известие, доказано, че е било изпратено на този адрес ще се счита, че е било получено от застрахования/
/Any message or other correspondence sent to this address, will be considered as properly received by the insured/
|
Начало на застрахователната полица:
Beginning of the insurance policy:
|
Дата на събитието:
Date of loss:
|
Вид на събитието:
Kind of loss:
|
Описание на настъпилото събитие:
Description of insurance event:
|
Рекламирана сума:
Claimed amount:
|
Моля посочете банкова сметка в лева за изплащане на обезщетението
Please write down your personal bank account number
|
BIC:
|
IBAN сметка:
|
Титуляр на сметката:
Holder of the bank account:
|
|
/трите имена на титуляра и ЕГН/ / full names of the holder and civil code/
|
Прилагам следните документи:
Applied documents:
|
Декларирам, че във връзка с настъпилото застрахователно събитие имам / нямам (ненужното се зачерква) сключена застраховка .............................................................. в друга застрахователна компания.
I declare that in relation with the occurred insurance event I have / I haven’t (delete the incorrect) insurance policy.………………in other insurance company.
|
Декларирам, че във връзка с настъпилото застрахователно събитие не съм получил обезщетения от трети лица.
I declare that in relation with the occurred insurance event I haven’t received indemnities from third parties.
|
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност съгласно чл. 309 от НК.
I am aware that for declaring false data I bear criminal responsibility in regards paragraph 309 of the Bulgarian Criminal Code.
|
Попълнил уведомлението:
Declarer:
|
/трите имена на попълнилия уведомлението/ /full names/
|
На какво основание представлявате застрахования:
On what reason do you represent the insured:
|
/ роднина, приятел, пълномощник, служител, брокер, туристическа агенция, други/ /friend, employee, broker, tour agency, other/
|
Тел. за контакт:
Contact phone:
|
Дата:
Date:
|
Подпис:
Signature:
|
