РЕЦЕНЗИЯ
От проф. Д-Р Н. Гаврилова ДМ
Началник Клиника по Детска анестезиология и интензивно лечение и противошокова зала при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”
ОТНОСНО: Дисертационен труд на д-р Веселин Гаврилов на тема: “ Оценка и сравнение на протоколи за следоперативно обезболяване при рак на млечната жлеза. Значение на психологическото състояние за нивото на острата и хронична следоперативна болка” за присъждане на образователна и научна степен “Доктор” с научен ръководител Проф.д-р Галина Чакалова дм. Доктор Веселин Гаврилов е завършил Медицински университет-София през 2008г. От 2009г. до 2014г. специализира „Анестезиология и интензивно лечение” на база С
БАЛ по Онкология, където работи и днес. През 2012г. завършва курсове по Advance life support in adults and children. До настоящия момент е завършил следните онлайн обучителни програми: Blood components and indications for use, Child protection in Health and Social care, Equality and diversity, Infection prevention and control, Mental capacity, Safe transfusion practice, Safeguarding adults, safe prescribing and dispensing. От 2015г. е специалист /диплома серия ПУС №025276/ по” Анестезиология и интензивно лечение”.
Актуалност на проблема, разглеждан в дисертационния труд:
На пръв поглед темата на дисертацията изглежда доста традиционна, поради факта че по нея съществуват огромно количество публикации. Както авторът, обаче, с право твърди, не трябва да се приема за даденост, че щом пациентът е лекуван в здравно заведение, то неговата болка е била или в момента и под адекватен контрол.
Състояние на проблема
Докторантът познава отлично състоянието на проблема както в теоритичен, така и в чисто практичен план, за което свидетелстват от една страна многобройните публикации, на които се основава разработката така и на критичния подход към вече споменатия проблем.
Дисертационният труд на Д-р Веселин Гаврилов е написан на 181 страници, в това число приложения и книгопис. Трудът е структуриран в 5 глави по следния начин: литературен обзор –определение, класификация, анатомия, физиология и патофизиология на болката, механизми на нейното възникване, средства за повлияването й, връзката й с нервната увреда, както и рисковите фактори за хронифицирането й – 52 стр., цел и задачи- 2 стр., материал и методи на проучването – 31 стр., резултати – 37 стр., обсъждане, изводи и приноси – 5 стр., книгопис – 42 стр. Включва 6 графики, 6 диаграми и 31 таблици. Библиографията се състои от 348 източника като 53% /184/ от тях са издадени след 2000 година. Двадесет и два от цитираните източници са на кирилица. За цитиране на използваната литература е използвано цифровото подреждане като са спазени действащите стандарти за библиографско цитиране в България: БДС ISO 690:2011. Пропуски: под №89 е цитиран учебник, без да са посочени страниците, под № 52,54,55,61,64,78,337,338,343,344,345,346 са цитирани електронни сайтове и портали, без упоменаване на топиката.
Литературният обзор е структуриран в 15 подточки. В първата е анотиран проблемът „ Злокачествени образувания на млечната жлеза” като акцентът пада на честотата, очакваната продължителност на живота, видовете използвани хирургични подходи и нерешените проблеми в комплексната следоперативна терапия. В следващите подточки изчерпателно и с оригиналност се развиват съвременните познания за проблема „ Болка”. Описват се различните класификации: според продължителността, механизмите на възникване, според мястото на свободните нервни окончания и според бързината на провеждане на болката. Конспективно, но достатъчно информативно са разгледани анатомията, физиологията, патофизиологията, механизмите на възникване на болката и средствата за нейното повлияване /подточки 4 - 9/.
Основна тежест в обзора се пада на задълбочено разгледаните от дисертанта проблеми за хронифицирането на болката, връзката й с нервната увреда, нейната оценка и значението й в социо-икономичен аспект. Основателно болката е дефинирана като световен проблем. Акцентуира се, че при 60 до 80% от пациентите с напреднало онкологично заболяване болката е налице - смущаващо високи проценти и че въпреки това болката често остава нелекувана или неадекватно повлияна. Изтъква се, че за съжаление случаите на неправилно диагностициране и лечение на болката са много и не случайно голяма част от жените се самолекуват, а също и че не трябва да се приема за даденост, че щом пациентът е лекуван в здравно заведение, то болката е била, или в момента е под адекватен контрол. Още на този етап от труда дисертантът се насочва към специфичната ситуация при жените с рак на гърдата - при авансиралите стадии на рака на гърдата болка изпитват средно 74% (между 56% и 100%) от жените, като болката е средна или силна по интензитет при 40-50% и много силна или унищожителна при 25-30%.
Изследвайки връзката на усещането за болка с нервната увреда дисертантът подробно разглежда различните публикации, докладващи „ за” и „против”. Правилно се изтъква проучването на Maguire и Latter, в което авторите провеждат неврофизиологични тестове върху нервите преди операцията и преди затварянето на гръдния кош и не откриват връзка между измерената големина на нервна увреда по време на торакотомията и хроничната болка или променената сетивност при 3 месечното проследяване. Правилно се изтъква, че това предполага по-сложна етимология на невропатичната болка след торакотомия и мастектомия, отколкото допускането, че тя се дължи само на увреда на интеркосталния нерв. Друг акцент в тази подточка е проучването на Gottrup и сътр., сравняващо психофизикалния преглед на пациенти с болка след мастектомия с пациенти, подложени на подобен тип хирургия, но без болка. Основното откритие е, че повтарящата се стимулация от леко убождане около цикатрикса в групата с болка води до повишаване на интензитета й - възбудна хипералгезия, а силата на предизвиканата болка колерира със спонтанния й интензитет, което дава основание на авторите да заключат, че това показва централна сенситизация.
В подточката за хронифицирането на болката д-р Гаврилов разглежда проблема като цяло и в частност за жертвите на рака на гърдата - честотата на хроничната болка след операция поради рак на гърдата варира от 25% до 60%, а сетивните смущения - между 20% и 80%, а някои автори посочват дори по-голям диапазон – 8% до 80% или – 10% до 50%. Още тук докторантът правилно изтъква, че големите вариации в честотата отчасти се дължат на различните определения и несъответствията в дефинициите, използвани при описанието на болката, на различните пособия за измерване на болката и последствията от нея, разнообразните типове хирургични интервенции и адювантна терапия, както и различия в начина на приложението им след операцията. С помощта на литературните данни той успява да ни убеди колко често и в каква степен хората, в по-голяма степен жените, изпитват хронична болка и заключава, че хроничната болка след операция на гърдата е често срещана и оставена без лечение, може да предизвика значителна физическа инвалидизация и емоционален дистрес, като в много от случаите става рефрактерна и на лечение.
Най-голямо внимание в литературния обзор докторантът отделя на рисковите фактори за поява на хронична болка. Той ги групира по следния начин: такива свързани с пациента и такива свързани със заболяването и на предоперативни и постоперативни. Като независими предоперативни предпоставки за силна следоперативна болка д-р Гаврилов посочва младата възраст - особено под 40г., психологическото състояние, женския пол, нивото на предоперативната болка, размера на разреза и типа операция, реоперациите, генетичната предиспозиция. Той подчертава, че много проучвания показват корелативна връзка между силата на острата следоперативна болка и хроничната следоперативна болка, цитирайки Katz и сътр., които още през 1996 г. публикуват доклад, в който специфично проучват рисковите фактори. Според тях ранната следоперативна болка е единственият фактор, който в най-значима степен предсказва възникването на хронична персистираща болка. Посочва се и възрастта като рисков фактор като се цитират Poleshuck и сътр., които през 2006г. публикуват, че вероятността за развитие на хронична болка след операция на гърдата по повод на онкологично заболяване намалява с 5% за всяка следваща година. Влиянието на пола като рисков фактор е изнтъкнато чрез проучванията на редица автори, установили както по-силна болка, така и по-слабо удовлетворение при женския пол и младата възраст. Докторантът отделя достатъчно внимание и на други важни фактори като болката преди операцията, тъй като тя има значение за централните и периферните промени в нервната система, продължителността на анестезията и операцията, както и вида на интервенцията. Дискутира се има ли значение и опитът на хирурга и какво е значението на психологическия статус. Изтъква се, че при рака на гърдата, патогенетичните механизми за възникване на хронична болка са повече от един, включително и нервна увреда, свързана с хирургичната техника, която от своя страна крие риск за развитие на интеркостобрахиална невралгия, невриномна или фантомна болка. Като фактори, определящи интензитета на следоперативната болка и увеличаващи риска за поява на хронична болка се включват хирургическият достъп, анестетичната техника, приложените обезболяващи, съпътстващите лечения като лъче- и химиотерапия и следоперативните усложнения като кървене и инфекция. Д-р Гаврилов набляга върху изключителната важност от пълна информираност на пациента за риска от възникване на хронична болка. Споменават се и вариантите в генома, които могат да влияят върху отговора на обезболяващите и доказателствата за потенциална генетична предиспозиция в поведенческите отговори на болезнени и невропатични стимули, както и за това, че генетични, психологични и социални фактори могат да допринесат за усещането и изразителността на персистиращата болка. Докторантът изтъква, че един от важните следоперативни фактори за развитие на хронична болка е неизцяло повлияната остра следоперативна болка, както и количеството на обезболяващите в първите 7 дни, като подчертава, че непълното премахване на острата болка може да доведе и до по-често използване на здравните ресурси и без съмнение и до по-лоша дългосрочна прогноза. Други рискови фактори за развитието на хронична болка, върху които се спира докторантът, са психологичните като тук включва поведението на пациента, предоперативният дистрес, тревожността, очакванията за хронифициране, вярванията и убежденията свързани с болката - напр. при рак на гърдата пациентите с по-високи нива на тревожност и депресия имат по-силна следоперативна болка и аналгетични изисквания.
В обзора правилно са разгледани психологичната и емоционална компонента на болката. Тук се акцентуира върху факта, че интензитетът на болката и успешното й лечение зависят както от свързаните помежду си познавателни, сетивни и емоционални фактори, така и от добрата комуникация между лекаря и пациента на тази тема и придържането към препоръчания лечебен план. Изтъква се, че основните недостатъци на част от проучванията са описателната, а не аналитичната природа на въпросите, свързани с бариерите на пациентите и сравнително малкият брой на участниците, което дава възможност за повече грешки от втори тип и се подчертава, че това е причината да се обърне по-голямо внимание на стратегиите за справяне с проблема хронична болка и особено на свързаната с нея емоционална компонента при онкологично болните пациенти.
Целта на дисертацията “ Сравняване на ефективността при овладяването на острата и хронична онкологична болка на три протокола за обезболяване след операция поради рак на млечната жлеза, както и оценка на влиянието на кратката психологическа подготовка, умората, тревожността и депресията върху болката”е правилно формулирана.
За постигане на тази цел д-р В.Гаврилов си поставя за изпълнение 5 задачи, а именно:
1. Проучване на три различни протокола за обезболяване при оперативно лечение на рак на млечната жлеза, като един от протоколите да съдържа габапентин – медикамент, който рутинно все още не се използва в СБАЛО-ЕАД като част от следоперативното обезболяване.
2. Да се проучи значението на предоперативната психологическа подготовка при болни с рак на млечната жлеза
3. Изследване на зависимостите по отношение на болката в покой и при движение на трети-пети час, както и тези, свързани с хроничната болка.
4. Определяне на честотата на депресията, тревожността и умората при пациентите подлежащи на оперативно лечение поради злокачествено заболяване на млечната жлеза.
5. Разработване на унифициран протокол за обезболяване и отчитане на болката при мастектомии и квадрантектомии и предложение за приемането му в отделението по „Мамология и Реконструктивна Хирургия“ на СБАЛО.
Във формулировката на задача 3 има неизяснени моменти –„трети-пети” час от кое събитие.
В задача 5 „предложение за приемането му /на протокола/ в отделението по „Мамология и Реконструктивна Хирургия“ на СБАЛО” е обект за разрешаване на друго, по-скоро институционално ниво.
Проспективното проучване обхваща 172 възрастни пациентки, оценени като клас 1 и клас 2 по ASA, приети за предоперативно уточняване и лечение по повод на рак на млечната жлеза и оперирани в Торакална клиника на СБАЛО-ЕАД-София, правоприемник на Националния център по онкология за периода 25.01.2011г. – 13.05.2014г
При 50% от тях е била направена квадрантектомия; при 42% - мастектомия, а при 8% била извършена минимална оперативна интервенция поради това, че са били диагностицирани с първична диагноза доброкачествено образувание.
Докторантът разделя тези 172 пациентки в три групи:
-
Първа, получила като обезболяване трамадол, аналгин и габапентин (втора линия обезболяване – перфалган при нужда). Габапентинът е прилаган в доза 300 мг. предоперативно и три пъти по триста милиграма в първите 24 часа;
-
Втора, получила като обезболяване трамадол и династат (при нужда е прилаган допълнително аналгин);
-
Трета група пациенти, обезболявани с морфин и дексофен (аналгин при нужда).
Тук докторантът мотивира включването на габапентин в първата група – „С добавянето на габапентин се цели да се използват неговите ефекти на медикамент, който значително подобрява качеството на опиоидното обезболяване, намалява опиоидните нужди, вероятно предотвратява или понижава опиоидния толеранс и тревожността, намалява сенситизацията на заднороговите неврони – механизъм, отговорен както за хроничната, така и за острата болка..... Въведен....С оглед на някои общи особености...”. Всички твърдения и аргументи са много точни, но трябваше да намерят място в литературния обзор.
На по-късен етап в проучването, без да е изяснено кога, докторантът сформира още две групи: - контролна (получила стандартна предоперативна подготовка) и такава, получила кратка (45-60 минути) предоперативна психологическа подготовка, включваща и обучение в оценяването и справянето с болката.
В деня преди операцията докторантът е оценявал депресията и тревожността по HAD и Zung скалите и умората. В деня преди операцията и в ранния следоперативен период болката е оценявана по VAS, а на третия месец чрез кратък въпросник на McGill. Част от пациентките (116, или 67,44%) са получили психологическа подготовка в рамките на 24 часа от оперативната интервенция като тя е следвала разработен от психолог въпросник – изключителен принос. Останалите пациентки (56 или 32,56%) са получили стандартен обем информация от хирурга и анестезиолога, участващи в операцията.
Всички пациентки са оценени чрез въпросник за анестезиологично информирано съгласие /документ №2/.
Стандартната ппремедикация била диазепам 5 мг. през устата. Част от пациентките /не се съобщава брой и %/ са получили и дексаметазон 8 мг интравенозно преди началото на операцията за антиеметичен и евентуално обезболяващ ефект. Част от пациентките са получили аналгин 500 мг венозно 30 минути преди края на операцията като СОХ-3 инхибитор и отличен съвременен препарат за preemptive аналгезия. Друга част са получили хлофазолин 1-3 mcg/kg по време на операцията, а трета част - династат 40 мг 30 минути до 1 час преди края на операцията като СОХ-2 инхибитор с обезболяващо действие. За всички тези групи не се съобщава брой пациентки, а % са уточнени едва в главата „Резултати”. При по-голямата част от пациентките е използвана ларингеална маска /отново не се съобщават само % и то в главата „Резултати”/.
Като медикамент за увод в анестезия е използван пропофол, а стандартно по време на анестезията са прилагани фентанил, тракриум, севофлуран и сто процента кислород. По отношение витални параметри – сърдечна честота и средно артериално налягане – докторантът следва следните препоръки:
-
При средно артериално налягане, измерено по осцилометричен метод над 110 mmHg нитронал 100 – 300 мкг.
-
При средно артериално налягане, измерено по осцилометричен метод под 60 mmHg ефедрин 5 – 10 мг.
-
При пулсова честота под 50/минута атропин 0,4 – 0,6 мг.
По отношение на следоперативното обезболяване докторантът разделя пациентките в три групи /не е ясно откъде идва номерацията/.
Трамадол 1мг/кг на всеки 6 часа + аналгин 1г на всеки 6 часа + габапентин 300мг преди операцията и по 100мг три пъти на ден. При необходимост като допълнителен медикамент за обезболяване е използван перфалган.
Трамадол 1мг/кг на всеки 6 часа + династат 40мг на всеки 12 часа като първата апликация е 1 час до 30 минути преди края на опреацията. При необходимост като допълнителен медикамент за обезболяване е използван аналгин.
Морфин 10мг на всеки 6 часа + дексофен 50мг на 8 часа. При необходимост като допълнителен медикамент за обезболяване е използван аналгин.
Като първични показатели за ефикасност на обезболяването докторантът избира нивото на болката в покой и при движение на 3/5 час след операцията, както и необходимостта от приложение на допълнителни медикаменти за обезболяване (при болка над 4 по ВАС).
От статистическите методи д-р Гаврилов използва и описва подробно експоненциалната логическа регресия - Logit, кодирането, Odds-Ratio, метода на най-малките квадрати, нивото на сигнификантност, R,2 общата значимост на едни модел и корелацията.
В главата „ Резултати” докторантът описва и анализира получените от проучването данни. Анализират се данните за тревожност, депресия и умора (таблица 13,14,15 и графично представените резултати в графики 4,5,6). Много интересни и ценни са резултатите при сравняването на тези показатели. По отношение на умората и тревожността докторантът не наблюдава сериозни различия при пациентите, които действително са се оказали със злокачествено заболяване на млечната жлеза и тези, при които е отхвърлен малигнен процес. По отношение на депресията, обаче, той установява такава разлика, при това силно изразена – 7,14% срещу 35,44% в полза на пациентите със злокачествен процес. Особено ценен е изводът, че тези резултати не се повлияват значимо от приложената психологическа подготовка. Логистичната регресия (таблица 16) е направена от докторанта на базата на 172 наблюдения, или 172 обхванати пациенти и показва силна негативна корелационна връзка между възрастта и острата болка, възрастта и хроничната болка, възрастта и депресията, възрастта и тревожността, както и положителна корелационна връзка между депресията и хроничната болка, хроничната болка и допълнителното използване на обезболяващи (аналгин) в ранния следоперативен период, хроничната и острата следоперативна болка. Пак според нея не се отчитат значими ефекти от психологическата подготовка по отношение на острата и хроничната болка. Д-р Гаврилоив установява, че пациентите, които са били тревожни, често са показали и значителна степен на депресия и намира и положителна корелационна връзка между умората и депресията и умората и тревожността. При пациентите, които са били депресирани и тревожни, по-често се е налагало да бъде използвано допълнително обезболяване (аналгин). Установява също, че съществува изразена корелация между болката в покой на 3/5 час и възрастта, депресията и наложилото се допълнително обезболяване. Особено ценен е резултатът за отсъствие на корелация между използвания предоперативно дексаметазон и интраоперативно хлофазолин и нуждата от следоперативно допълнително обезболяване, болката при движение на 3/5 час и хроничната болка на 3 месец като не твърди категорично, че предоперативното използване на дексаметазон не оказва влияние на болката в покой на 3/5 час. Използвайки Logit-модела със зависима променлива хронична болка на 3 месец /използвани 158 наблюдения/ докторантът прави следните категорични изводи:
Наличието на болка в покой и на такава при движение на 3-5 час увеличава шанса за възникване на хронична болка.
Всяко едно от обезболяващите намалява шанса за хронифициране на болката, като това важи и за прилагането на хлофазолин.
Дори и да се вижда, че има разлики в коефициентите на трите режима на обезболяване, самият статистически модел не позволява те да бъдат сравнени помежду си по квантитативен начин. Единственото, което може да се твърди е, че използването и на трите модела на обезболяване води до намаляване на риска за развитие на хронична болка.
Друг важни изводи, направени от докторанта въз основа на 114 наблюдения, използвайки отново Logit-модела са, че:
При по-ниски стойности на отчетената по HAD депресия нивата на болката се понижават.
Дори ако депресията, отчетена по HAD, е с гранични стойности, отчетената болка в покой на 3-5 час и тази при движение на 3-5 час след края на операцията също са по-високи, което в крайна сметка повишава риска за развитие на хронична болка.
При възрастта интерпретацията на статистическите резултати е малко по-различна. Въпреки това докторантът твърди, че заключението, че с покачване на годините шансът за болка намалява, остава валидно, тъй като при сумиране на коефициентите на болка, депресия и години, се получава точно негативния ефект, който се търси.
Много важна част от работата на дисертанта е посветена на методиката за осъществяване на обезболяването при пациентки с рак на гърдата. По отношение на болката в покой на 3-5 час докторантът установява, че най-ефикасен за обезболяване е протоколът съдържащ династат, следван от габапентин и морфин. По отношение на болката в движение на 3-5 час изводът му е, че най-ефикасен за обезболяване е моделът с габапентин, следван от този с династат и накрая с морфин. По отношение шансът за разгръщане на хронична болка докторантът усановява, че такъв е най-малко вероятен при пациентките, обезболявани с габапентинт, след това при тези с морфин и най-голям при обезболяваните с династат. При всички групи д-р Гаврилов разглежда и нивата на депресия, тревожност и умора. Той потвърждава, че най-ефикасен от трите изследвани модела по отношение на обезболяване в покой на 3/5 час, обезболяване в движение на 3/5 час и по отношение хронична болка на 3 месец е този, съдържащ габапентин, следван от модела с династат. Дисертантът представя и анализ на връзката между възрастта и тревожноста и депресията от една страна и възрастта и хроничната болка на трети месец от друга. Той очертава два възрастови диапазона, в които могат да бъдат разпределени по-голямата част от пациентите, които имат тревожност и депресия: между 30 и 39, както и между 40 и 49 години. От представените диаграми става видно, че с покачване на възрастта намалява метричната стойност на Zung депресията, с която се измерва силата й и респективно намалява вероятността за налачие на тревожност. По отношение на отчетената хронична болка на третия месец докторантът наблюдава два възрастови диапазона - под 29 години и между 30 и 39г.
Докторантът формулира 6 извода, 5 от които са последователни, логични и следващи хода на цялостната разработка - обзор, методология, резултати и обсъждане. Извод № 6 е с характер на препоръка.
В заключение д-р В. Гаврилов представя литературен обзор, в който мотивира научното си дирене - излага научните хипотези или факти и ги подкрепя с цитати или акцент за отсъствието на такива. Обзорът би следвало да е по- компактен. По отношение научната мотивация за разработката, тя е защитена добре - с ясни становища за предразполагащите фактори за развитие на хронично болка в следоперативния период, както и за методите за нейната профилактика.
Данните в труда са обработени посредством съвременни методи за статистически анализ, позволяващи резултатите от това проучване да бъдат обобщени и прецизно интерпретирани.
Представените резултати са многостранни и дават от една страна, цялостна картина за прилаганата методика, а от друга представа за много сериозното участие и отношение на дисертанта за въвеждането на съвременните методи за обезболяване в комплексното лечение на пациентките с рак на гърдата. Получените резултати се сравняват с публикуваните в литературата.
Представените от докторанта собствени данни за всички поставени задачи, имат определящо значение за адекватното оценяване и подход към пациентките, подлежащи на хирургия на гърдата и за превенцията на развитие на хронична болка в постоперативния период. Те имат съществен практически и научен принос.
Повече от резултатите, представени от Д-р В. Гаврилов, както и направените анализи, съответстват напълно на данните на редица съвременни изследователи.
Трудът е много добрe онагледен с отлично изработени графики, диаграми и таблици.
Докторантът представя приноси, от които три с оригинален характер за страната и четири с научно-приложен характер.
Авторефератът обхваща 60 стр. Главите следват тези на дисертационния труд. Онагледен е с 31 таблици и 6 диаграми. Структурата му отговаря на изискванията, но надвишава препоръчителния обем.
Приложените публикации от Д-р Веселин Гаврилов показват интерес основно в сферата на науката за болката и обезболяването и в частност към онкологичната болка. Докторантът е първи автор в 6 от представените 6 статии. Има и 3 участия в научни форуми - по Анестезиология и интензивно лечение, За изследване и лечение на болката и по Онкология
В заключение бих искала да отбележа, че представената разработка е много сериозна, добре структурирана, теоритично и практически значима, има качествата на дисертационен труд и заедно с авторефератът и научните публикации е в съгласие с нормативните документи за придобиване на научни звания и степени. В светлината на всичко изложено до тук си позволявам да препоръчам на уважаемото жури да присъди на д-р В. Гаврилов научната степен „ доктор” по научната специалност Онкология.
28.09.2015 Рецензент:
Проф. Д-р Надежда Гаврилова,дм
Сподели с приятели: |
