Реконструктивни операции на хранопровода

Гастропластика

При децата с транспозиция на стомах не наблюдавахме ранни усложнения от страна на цервикалната анастомоза. Възникналата късна стриктура при 1 дете беше успешно дилатирана с балон за 2 сеанса. Две от децата с постериорна транспозиция завършиха летално на 14-ия и 18-ия ден с белезите на прогресираща дихателна и сърдечна недостатъчност и септичен тласък на хроничната белодробна инфекция, свързани с неправилно третиране в друго болнично заведение. При 2 деца с антериорна ретростернална транспозиция наблюдавахме прояви на компресия на органите в гръдната кухина. При всички деца за кратко време / 2-4 седмици /имаше период на затруднена адаптация към новия начин на хранене, който постепенно бе преодолян.

Реконструктивните операции на хранопровода, особено в най-ранната детска възраст, представляват сериозно предизвикателство в детско-хирургичната практика. Съществуват различни оперативни методи, често обременени с ранни и късни следоперативни усложнения и незадоволителни функционални резултати, което подкрепя утвърденото в момента становище, че запазването на собствения хранопровод е най-добрата алтернатива (4, 5).

Основният контингент от болни, при които се налагат реконструктивни операции на хранопровода в ранна детска възраст са деца с посткорозивни поражения и с конгенитални аномалии на хранопровода с наличие на голямо разстояние между двата сегмента при атрезия на хранопровода, т.н. long gap форми. Съществуват разнообразни оперативни методи за удължаване на проксималния атретичн сегмент. Ние рутинно прилагаме циркулярната миотомия по Livaditis, но независимо от това след първична цервикална езофагостомия и гастростомия пластика на хранопровода се е наложила при 6 деца /7,3 %/. Характерно за безфистулните форми на АХ е голямото разстояние между двата сегмента, налагащо продължителна елонгация на проксималния от тях, което не винаги е ефективно. Пълната инсуфициенция на анастомозата на хранопровода е най-тежкото усложнение, което се характеризира с висока смъртност. От тази група само 4 деца са стигнали до езофагеална субституция.

Не съществува единно становище по отношение сроковете за извършване на реконструкция на хранопровода при деца с езофагеална атрезия. Редица автори изтъкват предимствата на първичната езофагопластика още при първата операция в периода на новороденото. По този начин се избягват многоетапните операции и свързаните с тях продължителни грижи за болното дете (1, 3). От друга страна извършването на големи по обем и сложност оперативни намеси при новородени е свързано със значителен оперативен и анестезионен риск (4, 5). Ние възприемаме позицията на тези автори, коите препоръчват това да стане в по-късен период от развитието на детето, а имено след 6-месечна възраст. Срокът за извършване на КЕП определяме индивидуално в зависимост от развитието на детето, моментното му състояние, наличието на придружаващи аномалии и заболявания като в повечето случаи децата са били до 12 месечна възраст.

До този момент са известни различни модификации на три основни метода за реконструкция на хранопровода : колопластика, транспозиция на стомах или използуване на тубуларно оформена част от стомаха. При избор на колоезофагопластика отдаваме предпочитание на изоперисталтичната ретростернална транспозиция на лявата половина на колона с хранещо краче лявата колична артерия, извършено в 100 % от нашите случаи. Нейните предимства са подходящото кръвоснабдяване на този участък на дебелото черво и по-добрата от функционална гледна точка изоперисталтична позиция на червото. Считаме, че за разлика от медиастиналната, ретростерналната транспозиция намалява значително тежестта и обема на оперативната намеса, нейното времетраене и периода на постоперативната адаптация. Честотата на следоперативните шийни фистули при нашите болни достига 50 % и не превишава тази, съобщавана в различни литературни източници. За да избегнем стриктура в тези случаи прилагаме профилактични балонни дилатации след спонтанното затваряне на фистулата. Понастоящем отдаваме предпочитание на т.н. двуетажна ламбдоидна анастомоза, при която разсичаме надлъжно предната стена на хранопровода за да увеличим неговия проксимален диаметър. В анализираната серия болни не сме наблюдавали прояви на съобщавания в литературата патологичен гастро-количен рефлукс с развитие на възпалително-улцерозни изменения в неоезофага. Считаме, че за това допринася антирефлуксната инвагинационна коло-гастрална анастомоза по наша модификаци. С прецизното оформяне на трансплантата по отношение на неговата дължина и ширина предотвратяваме нагъването му в медиастинума и прояви на компресия на вътрегръдните органи. За това допринася също запазване целостта на париеталната плевра при формирането на ретростерналния или задномедиастинален тунел.

Предимството на гастропластиката е в по-малката травматичност , по-краткото оперативно време / средно 4 часа срещу 5,5 часа / и в по-физиологичната роля на стомаха като пластичен материал. Наличието на една единствена анастомоза, разположена в областта на шията предполага значително намаляване на евентуални тежки следоперативни усложнения. Задномедиастиналната транспозиция на неоезофага има по-добри функционални резултати, но е обременена с по-голяма кръвозагуба и по-висока травматичност. За сметка на това пътят на прокарване на трансплантата е близко до нормалната анатомия, поради което ние я определят като метод на избор при доносени деца, в много добро общо състояние без придружаващи аномалии и развили се хронични белодробни възпалителни процеси /фиг. 4 и 5/.

Сравнително високата смъртност ( 23 %) обясняваме с недооценка на хроничното белодробно възпаление и последствията от недоимъчното хранене, характерно за кърмачетата с такава вродена патология.

На този етап ние отдаваме предпочитание на гастропластиката. По-детайлно сравнително проучване на далечните резултати от двете методики за реконструкция на хранопровода изискват по-продължителен период на наблюдение.

ИЗВОДИ

2. Използваните от нас два метода за реконструкция на хранопровода са свързани както с преимущества, така и с недостатъци, което изисква прецизна пред - и интраоперативна преценка при избора на определен метод.