Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ,
Несебър, 2002
Изработили и оформили:
Весела Първанова, Лена Маринова, Румен Габровски,
Татяна Хаджиева
Съкращения
РМЖ – рак на млечната жлеза
ЛЛ- лъчелечение
ХТ – химиотерапия
КМО- клиничен мишенен обем
ПМО- планиран мишенен обем
ОСО- органосъхраняваща операция
Лъчелечебни стандарти основна философия и основни принципи на изграждане
Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти
Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)
1. Задачи на лъчелечебните стандарти
-
Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика
-
Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни
-
Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии
2. Източници за изграждане на медицинските стандарти
Стандартите изграждат т.н. медицина, основана на доказателства
Не винаги за всички случаи има получени доказателства с висока степен на достоверност ( рандомизирани проучвания с висока статистическа значимост, мета-анализ) .
Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.
Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани
Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики
Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.
Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.
Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.
Едновревременно с това трябва да се предвиждат правно-медицински възможности за санкциониране на личност, която практикува извън приетите стандарти.
ВЪВЕДЕНИЕ
Ракът на млечната жлеза (РМЖ) е най-разпространеният тумор сред женското населе-ние в България.
За десет годишен период (1981-2001г.) стандартизирана-та заболеваемост от рак на женската гърда в България нарасна от 32,1 на 49,8 на 100000. Наблюдава се ежегодно повишаване, както на заболеваемостта, така и на смъртността. Заболеваемостта за 2001 г. достига 84,2 на 100000 жени при абсолютен брой на новозаболелите 3419. Данните определят РМЖ като едно от основните социално значими онкологични заболявания в страната през 1998 г. Все още голяма част от болните се диагностицират в напреднал клиничен стадий (III-IV), което е основната причина за увеличената смъртност, нараснала за 20 годишен период от 17,3 на 26,3 на 100000 жени (1980-2001).
Повече от 60-70% от новозаболелите жени се нуждаят от лъчелечение
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНО ПОВЕДЕНИЕ
ПРЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
В теоретичен план, подкрепен и от клинични проучвания теорията на Fisher за системност на заболяването отхвърли предоперативното лъчелечение /ЛЛ/.
Все още няма доказателства, че неоадювантната химиотерапия удължава общата преживяемост.
Предоперативното ЛЛ отстъпи място на неоадювантната ХТ през последните две десетилетия при авансирали, гранично операбилни болни с РМЖ.
СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Следоперативното ЛЛ е най-ефективният метод за намаляване на локо-регионалните рецидиви при РМЖ.
Все още не са изяснени групите болни, при които ЛЛ удължава общата преживяемост.
В зависимост от целите на лъчелечението се определя клиничния мишенен обем (КМО), планиран мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
КМО се дефинира с анатомични репери, базирани на основните онкологични принципи и техните обеми са независими от приложението на друг онкологичен лечебен метод.
0 СТАДИЙ - НЕИНВАЗИВНИ КАРЦИНОМИ
ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ (DCIS)
При приложение на ЛЛ проучването на NSABP B-17 показа значима редукция на локалните рецидиви (ЛР) от 31% на 13% и защита от инвазивни рецидиви в съхранената млечна жлеза.
Следоперативното лъчелечението редуцира локалните рецидиви при DCIS след органосъхраняваща операция.
Липсват индикации за лъчелечение след мастектомия при DCIS.
ЛОБУЛАРЕН КАРЦИНОМ (LCIS)
При LCIS лъчелечение не сe прилага.
T1mic-МИКРОИНВАЗИВЕН КАРЦИНОМ
Лъчелечение се прилага както при инвазивния РМЖ.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РАННИЯ РМЖ В
I И II КЛИНИЧЕН СТАДИЙ
(тумори до 3см)
Ролята на ЛЛ след органосъхраняваща операция (ОСО) е обстойно анализирана в многобройни рандомизирани проучвания, обхващащи 6000 пациенти. Те сравняват ефекта на двата основни лечебни метода: модифицирана радикална мастектомия и ОСО- лъмпектомия, секторална резекция или квадрантектомия с последващо ЛЛ. Не е установена нито една подгрупа болни след ОСО, при която ЛЛ може да бъде спестено.
Резултатите от рандомизираните проучвания категорично доказаха еднаквата честота на локални рецидиви, безрецидивна и обща преживяемост при пациенти след модифицирана радикална мастектомия или ОСО с ЛЛ.
Модифицирана мастектомия по Рatey без следоперативно лъчелечение или органо-съхраняваща операция с последващо лъчелечение води до еднакви резултати.
Пациентът има право да избере метода на лечение.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩА
ОПЕРАЦИЯ (ОСО)
Лъчелечението може да компенсира нерадикалността на оперативните методи.
Локалните рецидиви в млечната жлеза след ОСО без приложение на ЛЛ или само с химиотерапия достигат до 43%. Следоперативното ЛЛ намалява локалните рецидиви до 7-9%, без да повлиява 10-годишната обща преживаемост.
Адювантната химиотерапия без приложено ЛЛ не влияе на локо-регионалния туморен контрол.
МИШЕННИ ОБЕМИ
В зависимост от стадия на заболяването и обема на оперативното лечение при РМЖ се определят от един до четири клинични мишенни обема (КМО), които се обозначават:
КМО-І: гръдна стена +/_ мл. жлеза;
КМО-ІІ туморно ложе;
КМО-ІІІ а надключие и трето ниво аксиларни л.в.;
КМО-ІІІ В надключие и цяла аксила;
КМО-ІII C хомолатерални парастернални лимфни възли.
Подробното им описание е дадено в приложението.
ПРЕДПИСВАНИ ДОЗИ
КМО І при субклинично заболяване, ООД – 50 Gy при ДОД - 1,8 2Gy.
КМО-ІІ свръхдозиране при позитивна или съмнителна резекционна линия ООД- 10-16 Gy, при ДОД- 1,8-2 Gy .
КМО -ІІІ, -ІІІ ООД 46-50 Gy при ДОД- 1,8-2 Gy.
Ритъм на облъчване: пет пъти седмично. При възрастни и трудно подвижни жени след ОСО с компромис за козметичния резултат се предлагат едри фракции до ООД еквивалентно на 46-50 Gy.
СВРЪХ ДОЗИРАНЕ В ТУМОРНОТО ЛОЖЕ
Целта на свръхдозирането в туморното ложе е ограничаване на локалните рецидиви. Локалният туморен контрол и козметичните резултати зависят от баланса между факторите: резекционна линия, реализирана обща лъчева доза и големината на гърдата.
При 1000 пациенти след лумпектомия, аксиларна дисек-ция и ЛЛ свръхдозирането с 10 Gy при негативни резекционни линии, намалява локалните рецидиви на 3-та г. от 4,6% на 3,6% (p< 0.044) и на 5-та от 7,3% на 4,3% (р< 0,0001).
В проучване на EORTC при 5318 пациенти се потвърждава по-съществения принос на свръхдозирането при жени на възраст под 40 г. след лумпектомия при негативна резекционна линия.
ЛЛ със свръхдозиране след туморектомия с позитивни или неясни резекционни линии значително намалява локалните рецидиви.
Показания за свръхдозиране след квадрантектомия, според проучване на 343 пациенти в МБАЛ “Царица Йоанна”, са съчетаването на следните рискови фактори: рТ2 (2,1-3 см), G3, отрицателни хормонални рецептори, туморна некроза, туморна метаплазия, инфилтрация в лимфните съдове.
При проследяване на 5 г. локален контрол в НСБАЛО при 122 жени след ОСO и негативна резекционна линия без свръхдозиране в туморното ложе при ООД 50Gy локорегионалните рецидиви са 4.1%.
Решението за свръхдозиране след квадрантектомия се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център
Свръхдозирането с ускорени електрони, гама лъчи от 60Со или интерстициална брахитерапия има съизмерими лечебни резултати.
Свръхдозирането с интерстициална брахитерапия, редуцира дозите в критичните органи бял дроб и сърце.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД МАСТЕКТОМИЯ ПРИ РАК НА
МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА I ДО III А КЛИНИЧЕН СТАДИЙ
Лъчелечението след мастектомия при операбилния РМЖ е обект на противоречия от дълги години.
Проучвания при 15000 болни за период от 50г. доказват приноса на ЛЛ за намаляване на 20-годишните локални рецидиви от 30% на 10%. Многократните мета-анализи не показаха влияние на ЛЛ върху дългосрочната 10-20 годишна преживяемост при болни без и със лимфни метастази. Отчетливо се доказа ролята на ЛЛ за намаляване на смъртността от РМЖ с 13%. Тази полза, за съжаление се компрометира от лъчевоиндуцираната кардиотоксичност публикувана в редица проучвания, при които ЛЛ е проведено със стара апаратура и методи. Датското проучване (Overgaard M.) съобщава за 17.0% намаляване на смъртността от рак на млечната жлеза при прилагане на подходящи техники на облъчване, индивидуализирано КТ планиране на прецизно дефинирани обеми.
Независимо от ограничения срок на проследяване в съвременните проучвания, резултатите дават основание в бъдеще да се потвърди концепцията, че локорегионалния контрол при рака на млечната жлеза може да подобри общата преживяемост.
В период на проучване е ролята на ЛЛ при тумори от 2 до 3 см. със следните неблагоприятни прогностични фактори за риск от локо-регионален рецидив: възраст под 40 г., G3, туморна инфилтрация в лимфните съдове, туморна некроза, наличие на метаплазия, ЕIDC, отрицателни хормонални рецептори.
При рТ1-2N0M0 до 3 см, независимо от локализацията на тумора, не се препоръчва следоперативно ЛЛ.
Локалният туморен контрол е необходимо условие за дългогодишна преживяемост.
Това е възможно само при комбиниране на локалните методи на лечение (операция и лъчелечение) със системна терапия (химиотерапия и хормонотерапия)
По-категоричен е приносът на лъчелечението при болни с 4 и повече позитивни аксиларни лимфни възли или с първичен тумор над 5 см.
Стандарти за лъчелечение след мастектомия
• болни с 4 и повече позитивни аксиларни лимфни възли;
• инвазия извън капсулата на лимфния възел;
• позитивна резекционна линия.
Липсват убедителни доказателства за ползата от ЛЛ при болни с рN+ от 1 до 3 лимфни възли относно общата преживяемост. Проучванията продължават за изясняване на подходящите за ЛЛ подгрупи.
Решението за ЛЛ при болни с рN+ от 1 до 3 аксиларни лимфни метастази се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ МАСТЕКТОМИЯ
Показанията за лъчелечение при непосредствена и отложена реконструктивна операция са както след мастектомия.
Лъчелечението може да компрометира козметичния резултат след реконструктивни операции при мастектомия.
СЛЕДОПЕРАТИВНО КОМБИНИРАНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И ХИМИОТЕРАПИЯ / ХТ/ ПРИ РМЖ
Следоперативното комбинирано лъче- и химиолечение е показано при болни с висок риск за далечно метастазиране, всички болни с рN+ и рN- при наличие на един от следните фактори: G2 - G3, pT>2 см, отрицателни стероидни рецептори (SR), възраст под 35г.
Едновременно приложение на ЛЛ и ХТ не се препоръчва.
При лява локализация и приложение на ХТ с антрациклинов препарат, Херцептин и/или Таксотер се налага редуциране на облъчването в областта на хомолатералните парастернални лимфни възли, поради сумарен кардиотоксичен ефект на двата метода.
Лъчелечението не ограничава прилагането на оптимални дози ХТ.
Отлагането на ЛЛ до 3 месеца не компрометира локо-регионалния контрол.
При съчетаването на ХТ и ЛЛ се наблюдава намаляване на добрите и отлични козметични резултати.
Остават нерешени въпросите за: последователността на прилагане на ЛЛ и ХТ и броя курсове преди ЛЛ.
При болни с N- или N+ с 1 до 3 аксиларни лимфни метастази не се установява разлика в ОП в зависимост от това, дали ХТ е прилагана преди или след лъчелечението.
Отложено ЛЛ след 6 курса ХТ се счита за стандарт при болни с над 4 метастатични аксиларни лимфни възли предимно при пременопаузални пациенти.
ЛЛ след 3 курса ХТ се препоръчва при пациенти с 1-3 метастатични аксиларни лимфни възли.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛНИ В ІІІВ
При III В (всяко Т, N3, Т4 а, в ,с, d-инфламаторен)
Провежда се лъчелечение във всички КМО като след реализиране на доза от 30-40Gy се преценява възможността за оперативно лечение, При невъзможност лъчелечението продължава като дефинитивно със свръхдозиране в първичния тумор до 70 Gy.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ
Локален рецидив се счита поява на тумор в областта на гърдата, гръдната стена (кост, мускул, кожа или подкожна тъкан)
Регионалните рецидиви обхващат лимфните възли в аксилата, надключично-подключичната област, хомолатерал-ната парастернална верига и ретропекторалните лимфни възли. Те могат да бъдат изолирани или съчетани с далечни метастази. Това налага пълно рестадиране на пациентите.
Ако е възможна локална ексцизия след локо-регионален рецидив се прилага ЛЛ в дози 50 Gy.
При неоперирани рецидиви под 3 см ООД е 60 - 65 Gy. При по-големи рецидиви – ООД достига до 65 - 75 Gy.
Не е решен въпросът дали при изолирани локо-регионал-ни рецидиви да се облъчва само рецидива, или да се извърши ЛЛ на гръдната стена и РЛБ за предпазване от нови рецидиви.
Решението за обема на ЛЛ се оставя на клиничния опит на лъчелечебния център.
При рецидиви лъчелечението и реконструкцията на гърдата не са съвместими. Препоръчително е ЛЛ да се приложи след премахване на гръдния имплант.
ПАЛИАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Перкутанно лъчелечение има декомпресивен, обезболяващ, кръвоспиращ и др. ефекти.
ЛЛ при костни метастази редуцира болката в 70-80% от случаите и риска от патологична фрактура.
При болни със заплашваща параплегия поради компресия на гръбначния мозък ЛЛ постига резултати в 50-70%.
Не е доказано влиянието на ЛЛ върху преживяемостта при мозъчни метастази.
Прилагат се различни режими на фракциониране.
Метаболитна брахитерапия – 89 Sr, 32 P , 145Sa, 222 Re
КАЧЕСТВО НА ПРИЛОЖЕНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ. ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА АПАРАТУРА
Стандартите препоръчват у нас да се използват високо-енергийни фотонни и електронни снопове от:
-
Линеен ускорител или
-
Телегамагерапевтичен апарат.
Високоенергийното ЛЛ е съвременният стандарт за радикално лъчелечение.
Средноенергийното лъчение e показано за палиативно ЛЛ.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Сподели с приятели: | 
