Решение за откриване на процедура за възлагане на обществена поръчка и за одобряване на обявление и документация за участие



страница13/14
Дата28.02.2018
Размер2.39 Mb.
ТипРешение
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14












Протокол за изградено скеле




Приложение 3 към Споразумението










Днес,




, от комисия (представители на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ) в състав:




Председател







(име, фамилия, длъжност)

и членове: 1.







(име, фамилия, длъжност)

2.







(име, фамилия, длъжност)

във връзка с изпълнение на задълженията на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ по договор






бе извършен оглед на изграденото скеле, намиращо се




на







(местоположение)

При извършеният оглед се установи, че то  отговаря  не отговаря

на изискванията на НАРЕДБА №2 от 22.03.2004 г. за минималните изисквания за здравословни и безопасни условия на труд при извършване на строителни и монтажни работи и  може  не може да бъде ползвано.




За ИЗПЪЛНИТЕЛЯ,







Запознат с протокола от името на ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ,

отговорно лице за безопасното изпълнение на работата:



Комисия:







Председател:










(подпис)




Членове: 1.













(подпис)




(име, фамилия; подпис)

2.
















(подпис)






















Протокол за установено нарушение







Приложение 4 към Споразумението







Утвърдил,







Изп.директор:







[име, фамилия]

1

Дата и час на установяване:













2

Къде и по кои съоръжения е установено нарушението:



















3

Кой го е установил:
















(име, фамилия, подпис)










4

Присъствал:
















(име, фамилия, подпис)










5

При изпълнение на каква работа:



















6

Име на фирмата, изпълнявала ремонтната дейност по това време:



















7

Съдържание и резултати от проверката:



















8

Причини за нарушението, виновни лица:



















9

Мероприятия и срокове, които фирмата трябва да изпълни за недопускане на подобно нарушение:



















10

Размер на санкцията, предвидена в Споразумение за осигуряване на безопас­ност­та и здравето и опазване на околната среда при работа на външни лица на терито­рията на “ТЕЦ Варна” ЕАД, която ще бъде удържана от договорената сума:






















(цифром)

(словом)







Отговорник за безопасността от външната фирма:






















(име, фамилия; длъжност; подпис)







Отговорник за безопасността от Възложителя:






















(име, фамилия; длъжност; подпис)







Запознат с протокола, Р-л отдел ТК:






















(име, фамилия; подпис)













































СПИСЪК НА ПЕРСОНАЛА

НА




,




(фирма-изпълнител)




РАБОТЕЩ ПО ДОГОВОР №




/




Приложение № 5 към Споразумението






1. Лица, които могат да бъдат отговорни ръководители


Име, презиме, фамилия

Притежавана квалиф.група по безопасност по

правилник по техн.безопасност

, дата на издаване на удостовере­нието

Допълнително притежавана правоспособност и номер на удостоверението

За неел. уредби

За ел. уредби






























2 Лица, които могат да бъдат изпълнители на работа по наряд или нареждане


Име, презиме, фамилия

Притежавана квалиф.група по безопасност по

правилник по техн.безопасност

, дата на издаване на удостовере­нието

Допълнително притежавана правоспособност и номер на удостоверението

За неел. уредби

За ел. уредби






























3 Лица, членове на бригадата


Име, презиме, фамилия

Притежавана квалиф.група по безопасност по

правилник по техн.безопасност

, дата на издаване на удостовере­нието

Допълнително притежавана правоспособност и номер на удостоверението

За неел. уредби

За ел. уредби


































СЪСТАВИЛ,




РЪКОВОДИТЕЛ НА ФИРМАТА:







(име, фамилия; подпис; печат)




Дата:



Приложение 4



Към Договор........./.........................
Гаранционни срокове



Наименование

Гаранционни срокове

1

Котелно оборудване - Екранна система. Сепаратори, Циклони, Въздуховоди и газоходи, Шлакоотделяне и шлакови вани, Мелнични системи- мелници и мелнични вентилатори. Заключителни (Ненормирани) работи.




2

Турбинно оборудване -Подготвителни работи; ежектори, арматура; специални работи, заключителни работи;;




3

Пещостроителни работи по К-5 – Изолац. работи по К - 5. Изолационни работи по ТГ-5









ВЪЗЛОЖИТЕЛ:




ИЗПЪЛНИТЕЛ:
















инж.Камен Бошнаков










Изп.директор
























Петр Баран










Председател на УС









Глава IX. ДРУГИ ОБРАЗЦИ
Приложение 1. Декларация за отсъствието на обстоятелствата по чл. 47 ал. (1) т. 1 и ал. (2) т. 2 и т.5 от ЗОП

поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!

ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 47 ал. (1) т. 1 и ал. (2) т. 2 и т. 5, във връзка с чл. 47 ал. (9) от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ ______________________________________________,

в качеството ми на __________________________________________________________

(съгласно член 47, ал. 4, т. 1 до 7 от ЗОП)

на ________________________________________________,



(кандидат)

със седалище и адрес на управление:

_______________________________________________________, вписано в Търговския регистър към Агенцията по вписванията с ЕИК _____________________________, или при __________________________________________ съд по ф.д. № _______________/ _______ година, за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка _________________________________________________________________________________

(наименование на обществената поръчка)

идентификационен № _________________



Д Е К Л А Р И Р А М:



        1. Не съм осъден с влязла в сила присъда за:

  • престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система включително изпиране на пари по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;

  • подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;

  • участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;

  • престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;

  • престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс.

  • Престъпление по чл.313 от наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки




    1. Не съм лишен от правото да изпълнявам определена професия или дейност съгласно законодателството на държавата, в която е извършено нарушението.


Декларирам, че ако бъда избран за Изпълнител на обществената поръчка, при подписване на Договора за обществената поръчка ще представя документи от съответните компетентни органи за удостоверяване липсата на обстоятелствата по точки 1 от настоящата декларация, в случай, че е неприложим чл. 47, ал. (11).
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
___________ / _______ година Декларатор:

1. Когато кандидатът или участникът е юридическо лице се представя лично от всички лица, посочени в член 47, ал. 4, т. 1 до т. 5, т.7 и т.8 от ЗОП, в зависимост от вида на юридическото лице.

2. Представя се лично от кандидата или участника – физическо лице, съгласно чл.47, ал.4, т.6.

3. Когато кандидатът или участникът е неперсонифицирано обединение от физически и/или юридически лица, настоящата декларация се представя от всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, в съответствие с указанията по т. 1 и 2 по-горе.

Приложение 2. Декларация за отсъствието на обстоятелствата по чл. 47 ал. (1) т. 2 и т. 3 и ал. (2) т.1, т. 3 и т. 4 от ЗОП



поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 47 ал. (1) т. 2 и т. 3 и ал. (2) т. 1, т. 3 и т. 4 от ЗОП, във връзка с чл. 47 ал. (9) от ЗОП
Долуподписаният /-ната/ ______________________________________________,

в качеството ми на представляващ ____________________________________________,



(кандидат)

със седалище и адрес на управление: _______________________________________________________, вписано в Търговския регистър към Агенцията по вписванията с ЕИК _____________________________, или при __________________________________________ съд по ф.д. № _______________/ _______ година, за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка _________________________________________________________________________________



(наименование на обществената поръчка)

идентификационен № _________________


Д Е К Л А Р И Р А М:
Участникът, когото представлявам:

    1. не е обявен в несъстоятелност;

    2. не е в производство по ликвидация или в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове;

    3. не е в производство за обявяване в несъстоятелност и не е сключило извън съдебно споразумение с кредиторите по смисъла на чл. 740 от Търговския закон и не се намира в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове, нито дейността му е под разпореждане на съда, нито е преустановило дейността си;

    4. няма задължения по смисъла на чл.162,ал.2,т.1 от Данъчно –осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, освен ако е допуснато разсрочване или отсрочване* на задълженията, или има задължения за данъци или вноски за социално осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която кандидатът или участникът е установен.

    5. няма наложено административно наказание за наемане на работа на незаконно пребиваващи чужденци през последните до 5 години.


Декларирам, че ако бъда избран за Изпълнител на обществената поръчка, при подписване на Договора за обществената поръчка ще представя документи от съответните компетентни органи за удостоверяване липсата на обстоятелствата от настоящата декларация, в случай, че е неприложим чл. 47, ал. (11).
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
___________ / _______ година Декларатор:

1. Когато кандидатът или участникът е юридическо лице се представя от едно от лицата, които могат самостоятелно да го представляват.

2. Представя се лично от участника – физическо лице.

3. Когато участникът е неперсонифицирано обединение от физически и/или юридически лица, настоящата декларация се представя от всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, в съответствие с указанията по т. 1 и 2 по-горе.

Приложение 3. Декларация за отсъствието на обстоятелствата по чл. 47, ал. (5) от ЗОП



поставя се в плика на завлението
ОБРАЗЕЦ!

ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 47, ал. (5) от ЗОП, във връзка с чл. 47, ал. (9) от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ ______________________________________________, в качеството ми на ___________________________________________________________________,



(съгласно член 47, ал. 4, т. 1 до 7 от ЗОП)

на __________________________________________



(кандидат)

със седалище и адрес на управление:

______________________________________________________, вписано в Търговския регистър към Агенцията по вписванията с ЕИК _____________________________, или при __________________________________________ съд по ф.д. № _______________/ _______ година, за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка _________________________________________________________________,

(наименование на обществената поръчка)

идентификационен № _________________



Д Е К Л А Р И Р А М:



  1. Не съм свързано лице с ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.




  1. Не съм сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.


___________ / _______ година Декларатор:


1. Когато кандидатът или участникът е юридическо лице за обстоятелствата по чл.47,ал.5,т.1 декларацията се представя лично от всички лица, посочени в член 47, ал. 4, т. 1 до т.5, т. 7и т.8 от ЗОП, в зависимост от вида на юридическото лице. За обстоятелствата по чл.47,ал.5,т.2 е достатъчно подаване на декларация от едно от лицата, които могат самостоятелно да го представляват.

2. Представя се лично от кандидата или участника – физическо лице, съгласно чл. 47, ал. (4), т.6.

3. Когато кандидатът или участникът е неперсонифицирано обединение от физически и/или юридически лица, настоящата декларация се представя от всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, в съответствие с указанията по т. 1 и 2 по-горе.

Приложение 4. Декларация за наличие/отсъствие на подизпълнител


поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 56, ал. 1, т.8 от Закон за възлагане на обществени поръчки
Долуподписаният/-ната/ ________________________________________________ с лична карта №
______________________, издаден на ________________, от _________________________, с ЕГН
______________________, в качеството ми на представляващ ______________________________,

Кандидат в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

____________________________________________________________
Д Е К Л А Р И Р А М:
При изпълнение обекта на поръчката, ще използвам/няма да използвам /невярното се зачертава/ подизпълнители.
Забележка: В случай, че ще се използват подизпълнители се прилага попълнена декларация с броя и имената на подизпълнителите, както и вида на работите, които ще се извършват, и дела на тяхното участие.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

___________ / _______ година Декларатор:

Приложение 5. Декларация за съгласие за участие като подизпълнител


поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!


Д Е К Л А Р А Ц И Я
за съгласие за участие като подизпълнител
Долуподписаният/-ната/ ____________________________________________________________

в качеството ми на представляващ __________________________________________________________________,

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:
Възстановителни дейности по блок№5 – котелно и турбинно оборудване” PPSV 12-0056

Д Е К Л А Р И Р А М:


Ние, ________________________________________________, сме съгласни да участваме като

(посочете фирмата, която представлявате)

подизпълнител на ________________________________________________________________



(посочете участника, на който сте подизпълнител)

при изпълнение на горепосочената поръчка.


Дейностите, които ще изпълняваме като подизпълнител са:

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(избройте конкретните части и техния обем от обекта на обществената поръчка, които ще бъдат изпълнени от Вас като подизпълнител).
Запознати сме, че заявявайки желанието си да бъдем подизпълнител, нямаме право да участваме като кандидат в горепосочената процедура.

Във връзка с изискванията на процедурата, приложено представяме следните документи:

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(посочете документи които прилагате, съгласно посочените изисквания от възложителя в обявлението за обществената поръчка).

Дата _______. _______ .2012 година Подпис ________________________________


Име и Фамилия __________________________
Печат

Приложение 6. Информация за общия оборот и за оборота на стоките и услугите, които са обект на поръчката, за последните три години



поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!
Информация за общия оборот и за оборота на стоките и услугите, които са обект на поръчката, за последните три години

Долуподписаният/-ната/ _________________________________________________________________,

с лична карта № __________________, издаден на ________________, от _______________________,

с ЕГН ________________, в качеството ми на представляващ _________________________________,


кандидат за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Възстановителни дейности по блок№5 – котелно и турбинно оборудване”, реф. PPSV 12-0056
Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:
общия оборот и оборота на стоките и услугите, които са обект на поръчката, за последните три години, са както следва:



Година

Общ оборот

Оборот на стоките и услугите, които са обект на поръчката

2011







2010







2009






___________ / _______ година Декларатор:

Приложение 7. Декларация за основните договори

поставя се в плика на заявлението
ОБРАЗЕЦ!
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОСНОВНИТЕ ДОГОВОРИ С ПРЕДМЕТ, СХОДЕН С ПРЕДМЕТА НА ПОРЪЧКАТА,

ЗА ПОСЛЕДНИТЕ ТРИ ГОДИНИ
Долуподписаният/-ната/ _________________________________________________________________,

с лична карта № __________________, издаден на ________________, от _______________________,



с ЕГН ________________, в качеството ми на представляващ _________________________________,
кандидат за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Възстановителни дейности по блок№5 – котелно и турбинно оборудване” , реф. PPSV 12-0056
Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:
основните договори, с предмет сходен с предмета на поръчката , изпълнени за последните три години 2009, 2010 и 2011г, са както следва:

2011 ГОДИНА

по ред

Номер, дата и обект на договора

Обща стойност на договора

Място на изпълнение

Срок за изпълнение на договора

Възложител

Лице за контакти при Възложителя, адрес , телефон

Има ли представена препоръка

[Да / Не]

1






















2






















3






















2010 ГОДИНА

по ред

Номер, дата и обект на договора

Обща стойност на договора

Място на изпълнение

Срок за изпълнение на договора

Възложител

Лице за контакти при Възложителя, адрес , телефон

Има ли представена референция

1






















2






















3






















2009 ГОДИНА

по ред

Номер, дата и обект на договора

Обща стойност на договора

Място на изпълнение

Срок за изпълнение на договора

Възложител

Лице за контакти при Възложителя, адрес , телефон

Има ли представена референция

1






















2






















3






















1. Като доказателства за декларираните обстоятелства прилагам ..... броя препоръки /копия на препоръки/ за добро изпълнение.


___________ / _______ година Декларатор:

Приложение 8.Примерен образец на декларация за изискванията по безопасност на труда



Поставя се в плика на заявлението

Образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я

Долуподписаният/-ната/ с ЛК № , издадена на от МВР, гр. , с ЕГН , в качеството ми на представляващ фирма - кандидат за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Възстановителни дейности по блок№5 – котелно и турбинно оборудване” , реф. PPSV 12-0056



Д Е К Л А Р И Р А М:

Представляваният от мен участник разполага с квалифициран персонал за изпълнение на поръчката.

Представляваният от мен участник има оценки за риска на дейностите, предмет на договора

Представляваният от мен участник разполага с правоспособен и квалифициран персонал, който притежава изискваните квалификационни групи за безопасност при работа от втора до пета, съгласно „Правилник за безопасност при работа в електрическите уредби на електрически и топлофикационни централи и по електрическите мрежи” при ремонт в електрически уредби.

Представляваният от мен участник разполага с правоспособен и квалифициран персонал, който притежава изискваните квалификационни групи за безопасност при работа от втора до пета, съгласно „Правилник за безопасност при работа в неелектрическите уредби на електрически и топлофикационни централи и по електрическите мрежи” при ремонт в неелектрически уредби.

Представляваният от мен участник разполага със заварчици, притежаващи най-малко трета квалификационна група по „Правилник за безопасност при работа в неелектрически уредби на електрически и топлофикационни централи и по топлопреносните мрежи и хидротехнически съоръжения” и втора квалификационна група по „Правилник за безопасност при работа в електрическите уредби на електрически и топлофикационни централи и по електрическите мрежи”.

Представляваният от мен участник притежава квалифицирани лица, които могат да бъдат отговорни ръководители, изпълнители на работата по наряд или нареждане по съответния правилник и лица, отговорни за безопасността.

Персоналът, който ще работи, е преминал профилактични прегледи и има заключения за пригодността да извършва съответните дейности.

Персоналът, който ще участва в изпълнението на настоящата поръчка разполага с необходимите ЛПС и СРО за съответните дейности.

Представлявания от мен участник притежава и ще представи необходимите документи, когато се изисква лиценз или разрешително за дейността.

Представляваният от мен участник притежава необходимите инструкции за безопасна работа за дейността, която ще извършва.

Представляваният от мен участник има установен ред и са определени видовете инструктажи, обхвата и тематиката им, както и лицата, които ги провеждат съгласно Наредба № РД-07-2 от 16.12.2009 г. за условията и реда за провеждането на периодично обучение и инструктаж на работниците и служителите по правилата за осигуряване на здравословни и безопасни условия на труд.


Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
___________ / _______ година Декларатор:
Забележка: Попълва се от участника – физическо лице, а за юридическите лица - от управителите или всички членове на управителните органи, а в случаите когато членове са юридически лица – от техните представители в съответния управителен орган.

Приложение 9. Примерен образец на декларация за разделно събиране на отпадъци


Поставя се в плика на заявлението

Образец




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14




База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2020
отнасят до администрацията

    Начална страница