Решението на Конституционния съд да отмени разделянето на медицинските услуги постави ново препятствие пред Петър Москов

Незаконната реформа

Модерният парламентаризъм определя засилена роля на изпълнителната власт, смята здравният министър.

Хаос. Това, което се случва в здравеопазването след две новини от тази седмица, трудно може да бъде наречено с друга дума. Конституционният съд отмени един от стълбовете на здравната реформа на министър Петър Москов - разделянето на медицинските услуги на основен и допълнителен пакет, а междувременно Върховният административен съд на практика спря влизането в сила на здравната карта, основните наредби по здравните закони и повечето медицински стандарти. Всички тези наредби, както и несъстоялият се Национален рамков договор с лекарите, трябваше да влязат в сила от 1 април, което е след по-малко от месец. В момента институциите подготвят служебни решения как да работят с болниците и лекарите, как бюджетите да се преразпределят по стария начин и как да останат в сила досегашните разпоредби. На практика обаче нито един лекар или пациент не знае със сигурност как ще се случва предоставянето на здравни услуги от следващия месец.

След като в края на миналата година Петър Москов се отказа от заместникпредседателското място в ДСБ, а тя излезе в опозиция, отговорността за всичко случващо се в здравния сектор пада върху премиера Бойко Борисов. Той обяви, че продължава да подкрепя безрезервно министъра и след решението на КС и че очаква той да пренапише отменените като противоконституционни текстове. Това едва ли ще стане обаче до 1 април, което значи, че едва ли нещо особено ще се случи след тази дата - лимитите за направления и лечение си остават, както и досега. Въпрос на правна аргументация е дали оттогава в сила остава отменената наредба за пакета услуги, които плаща здравната каса. Касата ще трябва да реши служебно да започне да сключва договори с болниците и да плаща купените миналата година киберножове и онкоапаратура.

Проблем ще има не толкова с услугите от основния и допълнителния пакет, които нямат почти никаква промяна в сравнение със сегашните, освен че част от тях ще чакат за лечение. По-големият въпрос е дали бюджетът на касата, предвиден да плаща за по-малко лекари, болници и дейност, ще издържи.

И ако в крайна сметка всичко продължава постарому, основният въпрос е къде се обърка посоката в тази година и половина реформи, които стигнаха до блокаж.

За и против основния и допълнителния пакет

Решението на Конституционния съд и становищата по него на заинтересованите институции и организации дават еднозначен отговор поне що се отнася до една от сериозните реформи - разделянето на пакетите на основен и допълнителен и съсредоточаването на решенията кое заболяване къде влиза в наредба, издадена от министъра, не защитава пациентите и е напълно неясно.

До решението се стигна, след като 62-ма народни представители от БСП, ДПС, АБВ, БДЦ и независими обжалваха два текста в Закона за здравното осигуряване. Единият е за разделянето на медицинската помощ на два пакета, като тяхното съдържание се определя в наредба от здравния министър и се актуализира всяка година.

Според народните представители разпоредбата противоречи на принципа на социалната държава за справедливост, сигурност, солидарност и взаимопомощ. Аргументът им беше, че солидарността важи както при плащането на здравноосигурителните вноски, така и при достъпа до медицинска помощ. Вносителите смятат и че разпоредбата противоречи на принципа на правовата държава, защото препраща същностна и важна материя да се регулира не със закон, а с подзаконов нормативен акт на министъра. Освен това народните представители смятат, че разделянето на услугите на основен и допълнителен пакет противоконституционно разделя достъпа до медицинска помощ, което е дискриминация.

Като заинтересована страна министърът на здравеопазването отговаря: "Модерният парламентаризъм определя засилена роля на изпълнителната власт и в ръководенето на политиката на държавата, поради което уредбата следва да се извършва от министъра на здравеопазването, върху който се упражнява засилен контрол." Освен това той допълва, че аргументацията на депутатите стъпва върху погрешното допускане, че се пакетират заболявания и оттам - върху извода за възможна дискриминация по "имуществено състояние".

"В действителност не заболяването, а болестното състояние на индивида, което е динамично във времето и променящо се по характер при всеки вид заболяване, е в основата на очертаване на всеки пакет медицински дейности, като по този начин се прави стъпка към по-висока степен на гарантиране на права", смята здравният министър. Подобно е становището и на здравната каса. Министърът на финансите е декларирал пред КС, че разделянето на пакетите не нарушава достъпа до тях.

Какво постанови Конституционният съд

С 11 гласа "за" и едно особено мнение - на съдия Филип Димитров, Конституционният съд обяви за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, според който медицинската помощ се разделя на основен и допълнителен пакет.

КС отбелязва, че навсякъде в Закона за здравното осигуряване се употребяват двата термина, без нито в самия текст, нито в целия закон да има определения какво съдържат и каква е разликата между тях, както и кога осигурените ще имат право да ползват дейности от основния пакет, кога попадат в допълнителния и при какви обстоятелства преминават от единия пакет в другия. На практика законът дава само наименованията на новите пакети без уредба на съдържанието им и на законово ниво остава неясно какви ще са последиците за пациентите. Съществуващата неяснота води до затруднения и на гражданите да се ориентират в уредбата и да упражняват правото си на здравно осигуряване, и на изпълнителите на медицинска помощ, които трябва да прилагат пакетите.

КС смята, че основните обществени отношения, свързани с правото на достъпна медицинска помощ чрез здравно осигуряване, трябва да бъдат уредени със закон. Решението с подзаконов нормативен акт, с предвидената за пръв път възможност за ежегодно актуализиране, прави уредбата временна, нестабилна и нетрайна. Конституционният съд не споделя становището, че понеже досега пакетът медицинска помощ е уреждан с наредба на министъра на здравеопазването, това трябва да става и при разделянето на пакетите, защото след като пакетът е един и ЗЗО дефинира съдържанието му, няма необходимост законът да обосновава разлики. Съдът не споделя и разбирането, че критериите за разделяне на два пакета и последиците от това, е невъзможно да бъдат уредени в закон заради динамичност на материята. "Нещо повече, след като уредбата може да се извърши еднолично от министъра на здравеопазването, на още по-голямо основание тя може да се извърши в синтезиран вид от парламента", се казва в решението. КС отбелязва, че е напълно възможно парламентът да раздели видовете медицинска помощ, плащана от здравната каса, като уреди разграничителни критерии между пакетите. "Според част от становищата по делото, в първия пакет се отделят по-тежките, рискови състояния на нуждаещите се от лечение, а от това следва по-бързото извършване на съответния вид медицински дейности. Възможно е точно такава да е била идеята на законодателя, но на практика тя е останала лишена от правна регламентация", смятат съдиите.

Освен това според КС наредбата не подлежи и на съдебен контрол, защото при оспорване Върховният административен съд няма да може да провери нейната валидност и законосъобразност, тъй като на законово ниво липсва същностното съдържание на пакетите медицинска помощ.

Съдът постановява, че оспорената разпоредба противоречи и на принципа на правовата държава, според който съдържащите се в нормативните актове разпоредби са ясни, точни и непротиворечиви. Тя не само създава предпоставки за противоречиво правоприлагане, а и дава възможност да се запълва с различно съдържание сега или в бъдеще, казват съдиите.

А това реформа ли беше?

Решението връща лентата към първоначалната идея за пакета медицински услуги. Тя беше, че разделянето на пакетите означава, че за допълнителния ще се развива допълнително здравно осигуряване и ще се върви към демонополизация на единствената здравна каса. На практика това не се случи. Около половин година всички в здравния сектор гадаеха какво ще съдържат пакетите и в края на октомври 2015 г. се оказа, че разлика между тях и сегашния пакет на практика няма. В проекта на една от наредбите - за достъпа до медицинска помощ пък стана ясно, че никой няма да доплаща нищо за лечение нито по основния, нито по допълнителния пакет, но задължително ще чака два месеца за услугата. Като се прибавят запазването на лимитите на болниците и намаляването на техния брой по здравна карта, се оказва, че има основание мнението в сектора, че реформата преследва фискална цел - да се вместят търсените медицински услуги в рамките на бюджета на здравната каса.

"Правителството в началото обяви, че ще има два пакета, но те няма да бъдат разделени в рамките на основния пакет, финансиран от здравната каса. Заяви се, че това ще бъдат две различни дейности, финансирани по различен начин. Допълнителният пакет трябваше да обедини средствата, които хората дават над масата и под масата. Тези средства да бъдат в специализирани здравни фондове, да излязат на светло. Те са повече от бюджета на здравната каса. Така могат да бъдат регулирани и да се защити интересът на хората", припомни доц. Григор Димитров, член на надзорния съвет на здравната каса пред Bloomberg TV Bulgaria.

Той допълни, че посоката е погрешна, защото никой не реформира модела на здравно осигуряване и здравната каса и каквото и да се случи с основния и допълнителния пакет, е само местене на фигури.

"Вървим в погрешната посока. Тя трябва да е либерализация на системата на здравеопазването, децентрализация, демонополизация. Уж на думи сме борци срещу монополите, а най-уродливият модел на здравната каса не го закачаме. Ако го направим, ще престанем да коментираме кой министър какво е казал, а ще се концентрираме да подобряваме една правилно функционираща система", проф. Цекомир Воденичаров, декан на Факултета по обществено здраве към Медицинския университет-София и експерт по здравен мениджмънт. Според него решението на Конституционния съд е очаквано, защото предварително не бяха огласени и дебатирани мерките и необходимостта от разделянето на пакетите.

"Още в началото се видя, че това е един имитационен механизъм, защото в допълнителния пакет попаднаха много малко клинични пътеки, което обезсмисляше разделянето. Нямаше и ясна визия защо се разделят тези пакети. Това не беше и добре обяснено и реакцията, разбира се, беше негативна", смята проф. Воденичаров.

На практика решението на КС прави задължително не само да се напишат дефиниции на основния и допълнителния пакет, а вероятно и да трябва да се обосноват причини кога как да се постъпи във всеки от 60-те случая, в които лечението може да се получи и по единия, и по другия пакет. Това е наистина обемен труд, който като наредба представлява около 300 страници. Преди решението на КС Москов внесе поправка в текста, но тя е крайно недостатъчна и не може да отговори на предписанието на съда. Колкото повече се бави писането и приемането на този и останалите здравни текстове обаче, толкова повече здравната каса ще продължи да работи по досегашните правила.

***

Комисията за защита от дискриминация смята, че критериите за диференциация на основен и допълнителен пакет не биха могли да бъдат изведени от текстовете на закона, защото той не дава легални дефиниции на пакетите. Оттам допълват, че не е ясно кои заболявания ще бъдат включени в пакетите и предполагат, че ще има и такива, които няма да се плащат от НЗОК.

Националната пациентска организация е посочила, че според тяхно национално представително проучване подкрепата на обществото за разделянето на медицинските услуги е недвусмислена и че всеки втори пълнолетен гражданин е склонен да заплаща допълнителна здравна осигуровка.

Българският лекарски съюз припомня, че досега пакетът медицинска помощ се е определял с наредба на министъра. Съсловната организация изтъква, че самото разделяне на основен и допълнителен крие потенциална възможност за нарушаване на правото на здраве и поставяне на определени групи лица в неравностойно положение, ако целта на текста е намаляване на средствата за здраве чрез отлагане на медицинската помощ в допълнителния пакет напред във времето.

Висшият адвокатски съвет (ВАС) смята, че оспорената разпоредба се отнася до ключов момент от задължителното здравно осигуряване - да осигури достъпна медицинска помощ, като израз на конституционно право. От ВАС смятат, че разделянето не съдържа гаранции, че достъпната медицинска помощ ще бъде осигурена и създава реална опасност, че възприетото в закона разрешение е продиктувано от фискални, а не от социални съображения. Оспорената разпоредба е с неясно и неопределено съдържание, защото не установява критериите за извършване на разделянето и разпределението на медицинска помощ, и възлага извършването на разделението на най-ниския по степен подзаконов нормативен акт - наредба на министъра на здравеопазването.

"Не е допустимо такова високо по ранг и свързано с живота на гражданите основно право, каквото е конституционното им право на здраве, да бъде предоставено за уреждане в съществената част от съдържанието си на ведомствен подзаконов нормативен акт", посочват от ВАС.

Асоциацията на дружествата за здравно застраховане е на мнение, че законовият текст нарушава принципа на равнопоставеност на гражданите при ползването на гарантираното от задължителното здравно осигуряване безплатно медицинско обслужване и се създава правна възможност една част от гражданите с по-добри материални възможности да плащат два пъти за медицинска помощ - здравни осигуровки и лично или чрез сключване на застраховка, а останалите да чакат, докато се намери възможност за лечението им.