С73 Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза Други видове хипотиреоидизъм

Минимален болничен престой – до 24 часа

С73 Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза Други видове хипотиреоидизъм Не включва: хипотиреодизъм, свързан с йоден недоимък (E00—E02) хипотиреоидизъм след медицинска намеса (E89.0) E03.5 Микседемна кома E03.8 Други уточнени видове хипотиреоидизъм E03.9 Хипотиреоидизъм, неуточнен Микседем БДУ Други видове нетоксична гуша Не включва: вродена гуша: • БДУ • дифузна (Е03.0) • паренхиматозна гуша, свързана с йоден недоимък (E00—E02) E04.1 Нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза Колоиден възел (кистозен)(тиреоиден) Нетоксичен единичен възел Тиреоиден (кистозен) възел БДУ E04.2 Нетоксична полинодозна гуша Кистозна гуша БДУ Полинодозна (кистозна) гуша БДУ Тиреотоксикоза [хипертиреоидизъм] Не включва: хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза (E06.2) неонатална тиреотоксикоза (P72.1) E05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша Екзофталмична или токсична гуша БДУ Болест на Graves Токсична дифузна гуша E05.1 Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел Тиреотоксикоза с токсична едновъзлеста гуша E05.2 Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша Токсична възлеста гуша БДУ E05.3 Тиреотоксикоза от ектопична тиреоидна тъкан E05.4 Тиреотоксикоза, изкуствено предизвикана (factitia) E05.5 Тиреотоксична криза или кома E05.8 Други видове тиреотоксикоза Хиперсекреция на тиреостимулиращ хормон При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код за външни причини (клас XX). E05.9 Тиреотоксикоза, неуточнена Хипертиреоидизъм БДУ Тиреотоксична болест на сърцето† (I43.8*) Тиреоидит Не включва: тиреоидит след раждане (O90.5) E06.0 Остър тиреоидит Тиреоидит: • пиогенен • гноен При необходимост от идентифициране на инфекциозния агент се използва допълнителен код (B95—B97). E06.1 Подостър тиреоидит Тиреоидит: • на de Quervain • гигантоклетъчен • грануломатозен • негноен Не включва: автоимунен тиреоидит (E06.3) E06.2 Хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза Не включва: автоимунен тиреоидит ((E06.3) E06.3 Автоимунен тиреоидит Тиреоидит на Hashimoto Хашитоксикоза (преходна) Лимфоаденоматозна гуша Лимфоцитарен тиреоидит Лимфоматозна гуша E06.4 Медикаментозен тиреоидит При необходимост от идентифициране на лекарствения препарат се използва допълнителен код за външни причини (клас XX). Други болести на щитовидната жлеза E07.0 Хиперсекреция на калцитонин C-клетъчна хиперплазия на щитовидната жлеза Хиперсекреция на тиреокалцитонин E07.8 Други уточнени болести на щитовидната жлеза Дефект на тироксин-свързващия глобулин Кръвоизлив Инфаркт в щитовидната жлеза Синдром на болест с еутиреоидизъм Ендокринни и метаболитни разстройства, възникнали след медицински процедури, некласифицирани другаде E89.0 Следпроцедурен хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм след облъчване Следоперативен хипотиреоидизъм Увреждания на слъзния апарат и орбитата при болести, класифицирани другаде H06.2* Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза (Е05.—†)

1. При доказване на злокачествено заболяване на щитовидната жлеза (код С73) клиничната пътека се счита за завършена при извършени четири основни диагностични процедури с код **90.59, **88.71, **06.11 и **90.19 или **90.79 и положителен цитологичен резултат. Задължително насочване към хирургична клиника за радикално оперативно лечение.

2. При доказване на нетоксична възловидна струма (код E04.1, E04.2) клиничната пътека се счита за завършена при извършени четири основни диагностични процедури с код **90.59, **88.71, **06.11 и **90.19 или **90.79 и приложен цитологичен резултат.

3. Във всички други случаи клиничната пътека се счита за завършена, когато са извършени три основни диагностични процедури (**90.59, **88.71 и **06.11). При извършване на биопсия се отчита допълнително и четвърта диагностична процедура – **90.19 или **90.79.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

• 
  минимум шестима лекари, от които поне четирима са с призната специалност по ендокринология, поне двама – с квалификация за ехография на щитовидна жлеза;
  
• 
  лекар със специалност клинична лаборатория.
  

• 
  лекар със специалност по детска ендокринология и болести на обмяната или лекар със специалност по ендокринология и болести на обмяната и поне един с квалификация по ехография на щитовидна жлеза;
  
• 
  лекар със специалност клинична лаборатория.
  

- лекар със специалност по ендокринология и болести на обмяната (поне един от посочените по-горе основни специалисти) да притежава съответна квалификация по ехография на шийна област и извършване на ТАБ под ехографски контрол, както и алкохолно склерозиране на нефункциониращи и функциониращи доброкачествени възли на щитовидната жлеза под ехографски контрол.

• 
  болни с тежка тиреотоксикоза и заплашваща тиреотоксична криза;
  
• 
  тежка тиреоидасоциирана офталмопатия( ТАО) – ІІІ в, ІV б, V и VІ класове;
  
• 
  клиника за компресия в шийната област;
  
• 
  хипотиреоидизъм с усложнения (сърдечна недостатъчност, перикарден или друг излив, ТАО, миастенна симптоматика, съпътстващ хипопаратиреоидизъм – постаблативен, идиопатичен);
  
• 
  хипертиреоидизъм с усложнения (левкопения, алергия към тиреостатици, токсичен медикаментозен хепатит, сърдечна недостатъчност, ТАО, миастенна симптоматика).
  

• 
  бързонарастваща струма;
  
• 
  неуточнена възлеста гуша за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;
  
• 
  съмнение за тиреоидит, кръвоизлив в тиреоидна киста и други с или без болка в шийната област;
  
• 
  неуточнена пареза на възвратен нерв;
  
• 
  среднотежка, тежка и усложнена тиреотоксикоза до и след започване на тиреостатично лечение;
  
• 
  незадоволителен резултат от провеждано амбулаторно консервативно лечение; рецидиви на заболяването;
  
• 
  ТАО от клас 2б нагоре (NOSPECS – ETA) и активност;
  
• 
  тежка и активна ТАО след телегаматерапия;
  
• 
  обострен ТАО след 131 йод терапия и след хирургично лечение на щитовидната жлеза;
  
• 
  новооткрит, неуточнен или вроден хипотиреоидизъм;
  
• 
  болни с активна ТАО за провеждане на пулс терапия с метилпреднизолон.
  

Вземането на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията. Подготовката за инвазивна процедура започва непосредствено след началото на хоспитализацията. Ехография и биопсия се извършва най-късно до 48 часа от постъпването на пациента. Контролни образни изследвания се извършват до края на болничния престой.

• 
  медикаментозно: тиреостатици, кортикостероиди;
  
• 
  ¹³¹Йод – лечение след обсъждане от специална комисия;
  
• 
  аспирация на тиреоидна киста;
  
• 
  алкохолно склерозиране на възли в щитовидната жлеза;
  
• 
  симптоматично лечение на усложненията: кортикостероиди, кардиотоници, диуретици, антиаритмични средства, антихипертензивни, антибиотици, инсулин.
  

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза и очния статус се провежда тридневен венозен пулс с кортикостероид. След около 2 месеца се прави контролен преглед и според активността на заболяването се преценява нуждата от пореден курс пулс-терапия. Понякога клиничният ход на заболяването налага провеждането на 4 – 6 (при нужда повече) лечебни курса. Всяка хоспитализация за пулс-терапия трябва да се отчита като нова клинична пътека.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус и съпътстващите заболявания, болният се насочва за планово явяване пред Комисия по ¹³¹Йод-лечение (ендокринолог и радиолог), където след непосредствено направени ¹³¹Йод-каптация и тиреосцинтиграфия(ТСГ), се определя терапевтичната доза ¹³¹Йод за венозно приложение. На 3^ти, 6^ти и 12^ти месец болният отново се хоспитализира за преоценка на постигнатия ефект (хормони-амбулаторно - 3^ти,6^ти,12^ти месец, ¹³¹Йод-каптация и ТСГ-6^ти и 12^ти месец) и евентуално определяне на повторна доза ¹³¹Йод-лечение. Всяка хоспитализация в рамките на посочените четири (изходно, 3^ти,6^ти и 12^ти месец) да се отчита като нова клинична пътека. В случай, че болният получи за пореден път (втори или трети) доза ¹³¹Йод-лечение, отново се открива лечебен цикъл от 4^ри хоспитализации (изходно,3^ти,6^ти и 12^ти месец), считано от датата на съответната доза ¹³¹Йод.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус, съпътстващите консервативното лечение усложнения (посочени по-горе) се преоценява провежданото до момента лечение и се включва кортикостероид венозно с последваща амбулаторно терапия пер ос, колони-стимулиращ фактор, антибиотици, витамини, луголов разтвор, бета-блокери, хепатопротективни средства, антиалергични средства.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус и съпътстващите сърдечно-съдови усложнения (посочени по-горе) се преоценява провежданото до момента лечение и се включва кардиотоник – парентерално или пер ос; диуретик – парентерално или пер ос; антиаритмично средство – парентерално или пер ос; антихипертензивно средство – парентерално или пер ос.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза, очния статус и съпътстващите сърдечно-съдови усложнения (посочени по-горе) се преоценява провежданото до момента лечение и се включва кардиотоник – парентерално или пер ос; диуретик – парентерално или пер ос; антиаритмично средство – парентерално или пер ос; антихипертензивно средство – парентерално или пер ос.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза (статус, тиреоидни хормони, тиреоидни антитела, УЗ диагностика, ТАБ под ехографски контрол и положителен цитологичен резултат), болният се насочва за радикално оперативно лечение.

След уточняване на функционалното и морфологично състояние на щитовидната жлеза (статус, тиреоидни хормони, тиреоидни антитела, УЗ диагностика, ТАБ под ехографски контрол и цитологичен резултат без данни за малигненост), се определя терапевтичното поведение и болният се насочва за:

- оперативно лечение;

- ¹³¹Йод лечение;

- алкохолизация – перкутанно инжектиране на абсолютен алкохол в доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза;

- аспирация на съдържимото от киста на щитовидната жлеза;

- активно наблюдение и диспансеризация от ендокринилог при редовен ехографски контрол.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Съобразно клиничната находка, резултатите от клинико-лабораторни показатели – биохимични, тиреодни хормони и тиреоидни антитела, инструментални изследвания и цитологичното изследване.

- резултати от изследване на тиреоидни хормони (fT4 или TSH);

- ехография на щитовидна жлеза;

- след проведена диагностична биопсия;

- след венозни инфузии с кортикостероиди по повод на ТАО;

- след симптоматично лечение на усложненията при тиреоидни заболявания;

- след аспирация на тиреоидна киста;

- след алкохолно склерозиране на възли в щитовидна жлеза.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)

Функцията на щитовидната жлеза е да абсорбира йода, попаднал в организма чрез храната и да го преработва в тироидните хормони тироксин (Т4) и трийодотиронин (Т3) чрез комбиниране на йод и аминокиселината тирозин. След това Т3 и Т4 попадат в кръвта и се разпространяват из цялото тяло, като контролират метаболизма (превръщането на кислород и калории в енергия). Здравата щитовидна жлеза произвежда около 80% Т4 и 20% Т3, но въпреки това хормоналната "сила" на Т3 е около 4 пъти по-голяма от тази на Т4.

Щитовидната жлеза се командва от хипофизата, малка жлеза с формата на фъстък, разположена в основата на мозъка. Когато нивата на тироидните хормони (Т3 и Т4) паднат твърде много, хипофизата произвежда тироидно стимулиращия хормон TSH (известен в България още и като ТТХ), който стимулира щитовидната жлеза да произвежда повече хормони.Под въздействието на TSН, щитовидната жлеза секретира Т3 и Т4 и така повишава нивото им в кръвта. Хипофизата усеща това и реагира, като понижава секрецията наTSH. Хипофизата от своя страна се командва от хипоталамуса. Той произвежда хормона ТRH, който има функцията да "казва" на хипофизата да стимулира щитовидната жлеза (тоест да секретира TSH). Това е идеалния вариант.

При увеличена функция на жлезата (хипертиреоза), която се изразява със засилено производство на Т3 и Т4, се регистрират типични симптоми. На първо място обмяната на веществата работи на ненормално високи обороти, настъпва повишаване на телесната температура, на сърдечната честота, нерядко и на кръвното налягане. Наблюдава се безсъние, треперене, често изпотяване, разстройство и засилен апетит, без обаче да е налице нарастване на теглото. Това най-често става, когато определени зони от жлезата не се “подчиняват” на контрола на хипоталамуса и хипофизата и произвеждат повече от необходимото количество хормони. Подобно състояние е възможно да се получи при автоимунно заболяване, когато организмът сам произвежда имунни вещества, стимулиращи растежа и “непокорството” на жлезата. Така се стига до нарастване, наречено в България “гуша”. Сходен е и механизмът на познатата ни Базедова болест. За нея е характерно изпъкването на очите. Само 20 процента от този тип заболявания засягат мъжкия пол. Най-често хипертиреозата се лекува медикаментозно с много добър резултат, но нерядко, за да се разруши жлезата, се налага прилагането на радиоактивен йод. След това идва ред на заместителното лечение с тиреоидни хормони, което трае до края на живота.

При намалена функция на щитовидната жлеза организмът страда от липсата на Т3 и Т4, като най-честата причина е недостигът на йод в храната. Хипоталамусът и хипофизата “улавят” този дефицит и стимулират жлезата да произвежда непрекъснато все повече и повече хормони, което не е възможно. Жлезата нараства неимоверно, образува се “гуша”, която, за разлика от описаната по-горе, не произвежда достатъчно Т3 и Т4. Енергията в организма не е достатъчна, всички процеси протичат по-бавно и по-мудно - налице са нарушена мисловна концентрация, лесна уморяемост, студени вълни, апатия, нерядко и депресивни настроения. Макар че рядко се явяват у мъжете, тези състояния не бива да се подценяват от лекарите. Още повече, че напредването на възрастта и тук води до по-оскъдно производство на хормони. Леките форми на болестта се лекуват с добавяне на йод към храната, а по-тежките – със заместително лечение с щитовидни хормони.

Понякога щитовидната жлеза започва да расте, причинявайки развитието на един или повече възли в нея.

Голяма част от тези солидни или изпълнени с течност бучки са доброкачествени и не причиняват симптоми. В действителност вие не знаете, че имате възел, докато той не се открие при рутинен преглед от лекар.

Някои възли нарастват значително и притискат гръкляна и хранопровода, причинявайки затруднения в гълтането и дишането.

Около 5% от възелчетата могат да бъдат злокачествени.

Повечето възелчета се откриват, когато лекарите преглеждат шията ви при рутинен медицински преглед. Ще бъдете помолен да преглъщате по време на прегледа, тъй като възелчетата в жлезата обикновено се движат нагоре и надолу по време гълтането, докато възелчетата от другите части на шията остават на място.

След установяването на възела е важно да се разбере дали той е злокачествено и дали причинява нарушена функция на щитовидната жлеза. Поради тази причина се извършват следните изследвания:

Ехография на щитовидната жлеза. Тази образна техника използува звукови вълни с висока честота. Прилага се за разграничаване на солидни от кистични възли, за определяне на големината на възлите, както и за насочване на посоката на иглата при извършване на тънко-иглена биопсия на възела.

Функционални изследвания на щитовидната жлеза. Изследванията, които измерват нивата на тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и тиреоид-стимулиращия хормон (TSH ) показват дали щитовидната жлеза произвежда твърде голямо количество тироксин (хипертиреоидизъм) или твърде ниско (хипотиреоидизъм).

Тънкоиглена аспирационна биопсия. Това е най-доброто изследване за различаване на доброкачествен от злокачествен възел. При тази процедура, лекарят вкарва тънка игла във възела и взeма материал за изследване. При наличие на повече от един възел, материал се взема от всеки един поотделно. Понякога лекарят може да използува ехограф за насочване на иглата към възела. Материалите се изпращат до патоанатомическа лаборатория, за да бъдат анализирани под микроскоп.

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза. Въпреки, че е позагубило вече значението си, това изследване се прави за преценка на функцията на намерените възли в щитовидната жлеза. При това изследване се инжектира радиоактивен йод във вените. Вие лягате на кушетка, докато специална камера възпроизвежда образ на щитовидната жлеза върху компютърен екран. Възлите, които отделят повишено количество щитовидни хормони и се наричат "горещи възли" се изобразяват с по-интензивно оцветяване, тъй като поемат по-голямо количество радиоактивен йод. "Топлите възли" изглеждат и функционират както нормалната тъкан, докато "студените възли" са нефункциониращи и изглеждат дефекти в изпълването или "дупки" на сцинтиграфията. Горещите възли са почти винаги доброкачествени, докато малък процент от топлите и студените възли са злокачествени.

В завсимост от вида на възела и функцията на щитовидната жлеза съществуват следните възможности за лечение:

Лечение, подтискащо хормоните на щитовидната жлеза. При този метод, доброкачествените възли се лекуват с L-thyroxin - синтетичната форма на тироксина, която се приема в таблетна форма. Целта е доставката на допълнително количество щитовидни хормони е да накара хипофизната жлеза да произвежда по-малко TSH- хормон, който стимулира растежа на щитовидната жлеза. Това лечение се провежда все по-рядко, поради липса на ясни доказателства, че намалява размера на възлите. Лечението дава и сериозни странични ефекти при предозиране.

ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ

ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР