Шизофренните психози се отличават с относително широко рапространение сред населението с изключително многообразие по своите симптоми,синдроми,клинични форми,типове на протичане,клинична прогноза и изход
Изтегляне 112.5 Kb.
|
|
Шизофренните психози се отличават с относително широко рапространение сред населението с изключително многообразие по своите симптоми,синдроми,клинични форми,типове на протичане,клинична прогноза и изход.Не случайно те заемат възлово място в теоретическата и практическата психиатрия.Много от техните проблеми са проблеми на цялата психиатрична наука.Представляват повишен интерес за всеки човек,за всички,които изследват човешкото поведение,нормалната,патологичната душевност,нейната дейност и творчество. По всичко изглежда ,че шизофренията съпровожда човечеството от най-ранни етапи на съзнателното му съществъване.Описание на някои прояви на шизофреннте психози може да се открие в трудовете на руските психиатри П.А.Бутковски,П.П.Малиновски.Отделни клинични форми,приемани като самостоятелни заболявания се опсват от Е.Хекер(хебефрения-1871),кататония от К.Калбаум,проста форма - от Б.Морел,халюцинаторно-параноидна-от В.Манян.Типични разстройства на психозата В.Х.Кандински нарича идеофрения,а С.С.Корсаков – дизноя. Всички изброени варианти ,заедно с други клинични разновидности,видният немски психиатър Е.Крепелин обединява в една нозологична единица през 1888г.,изпозвайки названието dementia praecox (ранно оглупяване), предложено от Б.Морел.Поради липсата на несъмнено оглупяване О.Блойлер през 1911г. Предлага по-сполучливото понятие „ шизофрения”(от гр. Шизо- разкъсано френ-ум,психика,т.е. разкъсана душевност),което бързо се налага и днес е общоприето.Концепцията на Е.Крепелин за нозологичното единство на шизофренията се посреща нееднакво от различните психиатрични школи.И днес тя продължава да бъде дискусионна.Според нас,в съгласие с много други изследователи ,по-вероятно се касае за съвкупност от патологични процеси,които образуват нозологична група на шизофрениите. Границите на понятието шизофрения продължават да са спорни.У нас под влияние на психиатричната школа на А.В.Снежневский диагнозата шизофрения се поставя по правило при всяко параноидно халюцинаторно-параноидно състояние,протичащо протрахирано и при ясно съзнание,ако явно не е обусловено от екзогенни фактори.Според МКБ-10 няма строго патогноми4ни симптоми като : Ехо на мисълта,вмъкване или отнемане на мисли ,предаване на мисли; Налудности за контрол,въздействие или пасивност,отнасяни конкретно към движения на тялото или крайниците или специфични мисли,действия или усещания;налудно възприятие; Халюцинаторни гласове,поддържащи текущ коментар за поведението на болния или обсъждащи го помежду си,или други халюцинаторни гласове ,които идват от някоя част на тялото; Други персистиращи налудности ,които са културно несъответни и невероятни,като особен политически и религиозен идентитет,свъх човешка власт или способности( например способност да управлява климата или да е във връзка с чуждоземци от друг свят); Персистиращи халюцинации в коя да е модалност,когато се придружават от бързопреходни или полуоформени налудности без ясно афективно съдържание или персистиращи свръхценни идеи,или когато се появяват ежедневно в продължение на седмици или месеци; Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта,които водят до разкъсана или несъответна реч,или неологизми; Кататонно поведение –възбуда ,пози или восъчна гъвкавост ,негативизъм,мутизъм или ступор; „ Негативни ” симптоми,като изразена апатия,бедност на речта и притъпяване или несъответност на емоционалните реакции(те обикновено водят до себезатваряне и снижение на социалното функциониране).Трябва да е изяснено,че те не се дължат на депресия или невролептично лечение. Значима и последователна промяна на цялостната характеристика на някои страни от поведението на лицето,появяваща се загуба на интереси,безцелност,ленивост,себе-погълнатост и социално оттегляне. Шизофренните психози възникват на основата на наследствено предразположение,което се предава у поколенията най-вероятно по доминантен път.Непотвърдени генетични изследвания локализират шизофренния доминантен ген в петата хромозома.Допуска се ,че психозата се предизвиква само то един ген,но в различните родословия патологично мутират различни гени,всеки от които сам може да обуслови заболяването при определен комплекс от външни и вътрешни фактори и условия. Възникването на психозата е спонтанно или по-често се манифестира (отклонява или преципитира)при съдействието на различни външни въздействия.С дуги думи,шизофренията се отнася към мултифакторните заболявания.Комплексът от фактори маже да бъде нееднакъв по своя състав и значимост на отделните му компоненти при различните болни.Освен патогенни ,по всичко изглежда съществуват и саногенни(здравословни,т.е.задържащи изявата на болестта)фактори.Според нас е невъзмажно развитие на психозата без предварително съществуващо патологично предразполойение ,но наговата изява или пробивност(пенетрантност)има вероятностна или стохастична закономерност.По предварителни изчисления от 100 носители на паталогичен ген на шизофрения заболяват 28 души т.е пенетрантността най-вероятно възлиза от 28%. Разнообразието на шизофренните симптоми и синдроми се определя от различни патогенични механизми.По всичко изглежда водеща е ролята на метаболизма на катехоламините(допамин,норадреналин,адреналин).Освен допаминова се допуска и серотонинова хипотеза.През последните години години вниманието на изследователи бе провлечено от т.нар.ендогенни морфини-ендорфини и енкефалини.Отделни изследователи отдават предпочитание автоимунни процеси .Приложението на невролептиците в психиатрията допринесе да се разгърнат най-модерни изследвания на сложните процеси в синапсите,които имат централна роля за генезата на нормалните и психопатологичните процеси. Психозата може да порази всяка възраст, но крайно рядко избухва у деца и старци. Откриването на специфичните промени в мозака на абортирали зародиши (ембриони) от шизофренни майки, дава извесно основание да се приеме, че патологичните процеси възникват още във вътреутробния период, когато все още няма дори и зачатъци на психична дейност. Средната възраст на мъжете, заболели от шизофрения е 25 , а жените – около 30 години, макар че преблизително еднакво често се засягат двата пола. Симтоматика на шизофренните психози, както вече се посочи, е извънредно разнообразна. Увреждат се повечето от психичните сфери. Водещи са разстройствата на мисленето. Макар и не у всички заболели се открива мисловна разкъсаност, която дава и названието шизофрения, т.е. разкъсана душевност. Характерно е аутистичното мислене, което е откъснато от реалноста и е насочено към вътрешния свят. То е не продуктивно и често е наситено с налудни идеи от параноидния кръг: за преследване, отношение и въздествие. Възможни са, макра и по редки, налудности за величие, в т.ч. и за знатен произход за притежаване на духовни и материални ценности, за изобретение и откривателство. Срещат се кверулантни еротоманни, включително ревностови, но сравнително най - чести сред парадноидните са депресивните, в т.ч. налудностите за вина, малоценностност, хипохондрични и нихилистични. Важно място заемат изживяванията за приемане и предаване на мисли, за умствено общуване с хора и извънземни същества. Остановяват се и насилствено влагане или отнемане на мисли, прекъсване на мисълта, наплив на мисли, звучение и четене на мисли, резоньорство, забавен или ускорен мисловен процес. Типични за шизофренните психози са качествените разтроства на психичната дейност: паралогия, паратимия, парамимия, парабулия. Въпреки че се оспорва, приемаме съществуването на патогномонични шизофренни симптоми, остановяването на който означава поставяне на сигурна диагноза шизофрения. Тук се отнасят типичната и несъмнена мисловна разкъсаност, паралогия, звучение и предаване на мисли, коментиращи халюцинации. Паратимията е най – типично, но не винаги най – често емоционално разстройство. Трайното бедняване и снижение на емоционалната реактивност означаваме като емоционално избледняване или още емоционално нивелиране. Постепенно болните загубват чувствата на симпатия и превързаност към най – близките си. Налице е алиенация (отчуждение). Срещат се още сензитивност, т.е. свръхчувствителност към собствените ценности и хладност, равнодушие до неприязън и враждебност към околните. Най – тежкото емоционално разтроство е апатията (атимия), която заедно с хипобулията и абулията (безволие) изграждат апатико – абуличния синдром у част от крайните, финални или изходни състояния на шизофренията. Според О. Блойлер основните нейни симтоми са посочените разтройства на мисленето, емоциите и на „ аз – а’’ (личността). От разстройствата на волята освен пара - ,хипо – и абулията съществени са активния и пасивен негативизъм, амбитендентност, намаление на инициативността и пр. От страна на рецепторната сфера се окриват различни слухови халюцинации, между които преобладават вербалните с неприятно съдържание, често налудно мотивирано, коментиращите поведението на болния, гласове, които разговарят помежду си, като и халюцинации с императивен харектер. Тук пренадлежат и разнородните псевдохалюцинации. Истински зрителни халюцинации по правило не са установяват освен у деца. Възможни са зрителни псевдохалюцинации и съвсем рядко обонятелни и вкусови халюцинации. Двигателните растройства изявяват под формата на катотонет стопор или кататонна възбуда. Описаните психични нарушения проникват в устната и писмената реч на заболелия, а от тук и в вентуалнорто литературното и художествено творчество. Някои от пациентите изговарят по особен, маниерен начин думите. Използуват неологизми. Жестикулират, отговаряйки на гласовете. Срещат се и речева възбуда, мисловна разкъсаност, стигаща до шизофрения. По правило почергът е не променнен, но понякога се наблюдават различни извращения – сложени със символи, своеобразни изкривявания и удължаване на буквите, употреба на много удивителни, въпросителни, точки, запетаи. В отделните случаи се стига до създаване на собствена азбука. Подобна ,много добре развита азбука има известният наш парафренно болен Иван Белев, сам наричайки се „Белия Лъв” (от фамилното му име Белев – бел лев). Характерни разстройства в съзнанието ,интелекта и паметта не се откриват.По правило болните са в ясно съзнание ,но понякога съобщават за двойнствена ориентация към заобикалящия ги свят-съответна и налудна.Дори и при дълготрайно боледуване,когатоболният на пръв поглед изглежда слабоумен,понякога може да ни удиви със своите остроумни забележки. Тук е по-характерна невъзможността за натрупване на нови знания и умението да се използват когато и както трябва по –рано придобитите. В тези случаи вместо за деменция по –правилно е да се говори за „парадеменция”. Според повечето съвременни автори у шизофренно болните се откриват когнитивни нарушения ,понякога наричани базистни разстройства. Изразяват се с разстроена преработка на информацията: селекция на релевантни и потискване на ирелевантни дразнители, неточности и елементи на изопачаване на възприемането,разпознаването (идентифициране),интегрирането,съпоставянето,тълкуването ,складирането(ретенция) на стимулите (по H. Bernne, 1986). За Ю. Ф. Поляков(1972) познавателните разстройства при шизофрения се изразяват неправилно; затруднено извличане на информация от депата на паметта. Шизофренният пациент не си служи с най-необходимото,най-важното ,което му трябва в даден момент, а се „плъзга” по несъществени случайни признаци на предметите и явленията. Сравнително чести са нарушенията в инстинктите или влеченията. Установяват се извращения в хранителния инстинкт- нехранителни вещества (пика),изпражнения (копрофагия),урина,гълтане на парчета стъкло,пирони. Половият нагон най-често рязко отслабва,но са възможни ексцесивен онанизъм,хомосексуалност и други извращения (перверзии). В отделните случаи се открива загуба или извращение на инстинкта за самозапазване под формата на пориви за самоизмъчване , аутотомия (изрязване на части от тялото) , опити и реализирани самоубийства и пр. У шизофренно болните могат да се появят разнородни придружаващи соматични нарушения,вегетативни разстройства , неврологична микросимптоматика, ендокринни разстройства и др.,но всички те не са задължителни и характерни. Както всеки индивит така и шизофренният ,може да боледува от различни придружаващи заболявания,които изискват отделно лечение и с които задължително се съобразяваме при прилагане на активна биологична терапия ,например елекрошок, невролептици, антидепресанти , а в миналото инсулинови и по-рядко атропинови коми , т.е. изпадане в сопор или кома след инжектиране на индивидуални , но високи дози инсулин и атропин. Атропинът приложен в по-малки дози предизвиква атропинов делир. В МКБ-Х шизофренните психози са класифицирани в 8 клинични форми: параноидна, хебефренна, кататонна, хедиференцирана, постщизофренна депресия ,резидуална , проста,друга и неуточнена шизофрения. Параноидната шизофрения е най-честа. Според някои медицински статистики заема около 60-70% от всички заболели. Манифестира се с добре подчертан параноиден синдром , в който се включват налудности за преследване ,за отношение, за въздействие и ревност. При наличие на вербални халюцинации и псевдохалюцинации говорим за параноидно-халюцинаторен синдром ,който според руски автори е равностоен на синдрома на Кандински- Клерамбо или психичен автоматизъм. В зависимост от преобладаващите симптоми той се проевява в 3 варианта. При асоциативния (идиаторния) вариант за синдрома се разкрива симптоми на насилствено влагане, отнемане , четене, предаване, наплив и ехо на мисли,различни насилствени чувства вербални халюцинации.Сеностопанният вариянт се изразява с особено неприятни, мъчителни не добре локализирани усещания(сенестопани) ,които се възприемат от болния като предизвикани от външни сили. И тук се срещат тактилни ,обонятелни и вкусови псевдохалюцинации. При кинестетичния (двигателен) трети вариянт на психичния автоматизъм болните се оплакват,че техните движения и действия не им принадлежат, а са резултат от странични влияния и не зависят от тяхната воля. Към същия синдром се отнасят ощи налудностите на двойник. Понякога параноидната форма протича със симптоми на деперсонализация,раздвояване на собственото „ аз” и дереализация (нарушени възприятия за време; пространство ,цвят,форма и разположение на предметите и на образа на собственото тяло). Параноидната форма на шизофренията понякога започва с параноялен синдром,които по-нататак преминават с параноиден ,халюцинаторно- параноиден и парафренен. Последният в отделни случаи завършва с кататония. Параноялният синдром представлява трайна и непоклатима система. Съзнанието е ясно а поведението –подредено. Нерядко работоспособността в значителна степен е запазена. Настроението в зависимост от съдържанието на налудностите е повишено или ,обратно,потиснато. Халюцинации и психичен автоматизъм липсват. Мисленето обикновено е обстоятелствено. Парафренният синдром протича със систематизирани налудности за преследване и въздействие, но с фантастичен характер,съчетани с явления на психичен автоматизъм, конфабулации и не рядко халюцинации. В миналото ,а понякога и по настояще някои изследователи говорят за парафрения като самостоятелни нозологични единици.В зависимост от съдържанието на налудностите се разграничават различни варианти (експанзивна, конфабулаторна, халюцинаторна и пр.). Парафренията няма право на самостоятелно съществуване. Парафренният синдром също е етап в развитието на параноидната шизофрения. Хебефренната шизофрения рядко се диагностицира в клиниките. Характеризира се с бързо предходни ,фрагментирани, неподредени афективни и халюцинаторни разстройства. Налудностите са несистематизирани. Доминиращи в картината са маниерност ,безцелно поведение ,шеговитост ,закачливост, немотивирано „кикотене”, гримасничене. Възможно е повтаряне (реитериране) на отделни изрази. Срещат се хипохондручни оплаквания. Мисленето , афектите и волевите функции , следователни и поведението ,са дезорганизирани ,разнопланови. Болестта е характерна за 15-25 годишни юноши . Има сравнително лоша прогноза. За няколко години се стига до афективно изразяване ,загуба на волевата активност, затваряне в себе си (аутизъм). В началото психозата може да се изяви с така наречена философска интоксикация, т.е. размисли върху абстрактни тези за смисъла на живота, за устройството на света и други подобни ,несвойствени за възрастта и образователния ценз на заболелия. Диагнозата се поставя обикновено при персистеране на горната сиптоматика в продължение поне на 2-3 месеца . Кататонна шизофрения. Манифестира се с два основни синдрома: 1. кататонен ступор с характерните му синптоми на „хоботчето”,мутизъм,негативизъм, автоматична подчиняемост, мускулна регидност, восъчна гъвкавост (флексибилитас цереа), ембионална поза. Болният частично или напълно е неподвижен , скован, „замръзнал” в една поза и безизразна лицева мимика.Секрециите(мастни и потни )са увеличени. Разграничават се различни видове ступори : рецепторен с невъзприемане на външни дразнители и липса на ответни реакции на зададени въпроси; ефекторен – невъзможност за извършване на каквито и да са движения; луциден – с ясно съзнаие ,но неблагоприятна прогноза и онейроиден(съноподобен) с богати сценични зрителни халюцинации и сън относително доброкачествено протичане. 2. кататонна възбуда (хиперкинеза ). Изразява се в неспокойствие, прерастващо в бурна психомоторна възбуда. Тя е немотивирана ,безцелна,хаотична. Въпреки говорната улесненост целенасочен,словестен контакт не се поддържа. Недиференцирана шизофрения е такава сигорна шизофренна психоза ,която не може да бъде разграничена от горните и по долу изложени те и форми, или към едновременно съчетава себе си шизофренни симптоми от различни клинични разновидности . Постшизофренна депресия. На лице е продължаваща поне седмици добре изразена психопадологична картина на депресия ,възникнала след несъмнен предишен или непосредствено след шизофренен епизод . Депресивните изживявания се съчетават с шизофренни симптоми „позитивни” или „негативни” без да доминират. Постшизофренната депресия е сравнително честа. Може да се дължи на частично отзвучаване на шизофренните разстройства или пък е резултат на разграждане и разслояване на шизофренната клинична картина. Същата неправилно понякога се възприема като невролептична депресия. Антидепресивната терапия може да изостри шизофренните симптоми. Добре се проевява с невролептици. Резидуалната шизофрения частично отговаря на досега известните изходни (финални) състояния. Касае се за хроничен стадии в развитието на шизофренията ,които се отличава с доминиране на „негативни симптоми” (емоционално обединяване или нивилиране ,хопобулия,социална изолация, пасивност). Трудно или изобщо не се потдава на лечение. За поставяне на тази диагноза е шизофренни епизоди. Диагнозата проста шизофрения се поставя също твърде рядко. И тук началото е поставено , подмолно ,неусетно,но с явно тенденции за задълбочаване (прогресиране) . Изразена налудни идеи и халюцинации не се установяват, за това пък характеровите аномалии постепенно се задълбочават и обогатяват. Поведението става причудливо, странно, безцелно, немотивирано. Възможни са появи на пасивност, затвореност, бездейност скитничесто.Вместо „позитивните” водещи са „негативните” симптоми: емоционално избледняване , хипоболия, „псхопатизация” на личността . В случаите когата прераства в манифест на шизофрения прогнозата е твърде неблагоприятна. Сравнително бързо се развива „дефектно”,т.е. резидуално състояние. Шизотопно разстроство Шизотопното разстройство включва описваните досега латентна шизофрения ,предпсихотична шизофрения,продромална шизофрения,псевдопсихопатна шизофрения,гранична шизофрения. Латентна шизофрения .Симптомите на това психологично състояние са твърде близки с дествителните шизофренни симптоми,но те не са така ярки,интензивни и достоверни .Налице е ексцентрично,причудливо,странно поведение и външен вид. Развива се постепенно и неусетно. Често продължава много години. Друг път след няколко месеца или една- две години прераства в манифестна шизофренна психоза. Мисленето и изказванията са своеобразни ,стереотипни с резоньорска характеристика. Понякога придобива натрапливоподобен облик, но без двойнствено съзнание и отношение на субекта. Съдържанието му може да бъде с различна тематика : агресия ,сексуалност ,дисморфофобия,философски размишления. Картината понякога флуктоира от краткотрайни психотични епизоди до относително подобряване без пълно възстановяване на предболестната личност. Началото по правило неможе да се установи. Латентната шизофрения е не само сходна ,но често неразграничима от шизоидната или друг вид психопатия. Може да се наблюдава и у родствениците на пробанда . В тези случаи ползваме термина „патос”(недъг) , за разлика от „нозос”т.е. болест. Динамика. Диагноза и прогноза на шизофрениите Началото на шизофренната психоза е твърде различно. Възможни са следните типове на развитието на болестта: непрекъснато;епизодично със задълбочаващ се или стабилизиращ психичен дефект; епизодично ремитиращо ;единствен епизод с непълна ремисия и единствен епизод пълна ремисия. В зависимост от психопатологичната структура на психозата за даден момент и нейното видоизменение в хода на боледуването,т.е. в зависимост от статиката и динамиката на боледуването бяха обособени следните по-важни клинични форми или типове на протичане. Най-благоприятна е периодичната шизофрения. Болестта идва на неравномерни интервали и остра психотична симптоматиа,изразена с ярки афективни раазстройства,богари ,но несистематизирани налудни идеи. Най-често психозата възниква след едни или други външни вредоносни влияния,продължава немного дълго време и се стига до възстановяване не психичното здраве(интермисия). Преболедувалите се връщат отново към живота ,учат,работят,изграждат собствено семейно огнище. По-нататък обаче може да се появят нови пристъпи,след който настъпва значително подобрение. Както при манийно-депресивната психоза, и тук пристъпите са означавани като фаза, а заболяванията- фазови психози. Съвсем не са редки случаите ,когато шизофренията се изявява само с един единствен психотичен епизод. У отделни болни интермисията може да продължи до 20-40 години. По характерно е повторението( резидивирането) на пристъпите. На другия полюс седи непрекъсната шизофрения. Тя започва най-често постепенно ,без видим повод. Процесът напредва безспорно. Значителни подобрения обикновено не настъпват. От тази група особено неблагоприятна е злокачествената и ядрената шизофрения. Тя възниква у юноши и малдежи,само са три-четири години довежда до т.нар.изходно състояние. То е райно ,почти необратимо състояние. Болните остават постоянни обитатели на психиатричните заведения. В немалка част от случаите непрекъснатата шизофрения протича относително по –благоприятно .Понякога се наблюдават само невротични прояви и постепенно напредващи изменения в характера с някои странности в поведението и в изказванията. Между очертаните два варианта на рекурентна и непрекъзната шизофрения се намира един трети или междинен( пристъпно-прогредиентна шизофрения). Тя съчетава в себе си белези от двете предходни форми. Психозата протича с остри многократни пристъпи, но шизофренния процес непрекъснато напредва. Между отделните психотични пристъпи настъпва значително ,но непълно възстановяване,поради което тези периоди се означават с понятието ремисия(стихване,заглъхване на процеса). По време на ремисиите повечето от болните се връщзт в социалната общност ,без да бъдат пълноценни граждани. Те се нуждаят от трудоустрояване ,пенсиониране и периодичен контрол на здравето то страна на психиатричния диспансер. Шизофренните психози могат да спрат развитието си на всеки етап. Нерядко след отзвучаване на психотичната продукция се разкрива полеко или значително изразена шизофренна ппомяна на личността. Тя се характеризира с очертани негативни разстройства. Настъпва шизоиднапсихотизация на личността тук характерната дисхармония се изявява с затвореност,рязко ограничаване на духовните връзки с хора и особено с най-близките , обедняване на емоционалната реактивност. С нарастваща ранимост, сензитивност. Поведението все повече и повече става стереотипно без необходимата гъвкавост, с строго спазване на определени принципи( ригидност), с ненужна педантичност, а понякога с пасивна подчиняемост. В отделни случаи влеченията започват да доминират в поведението От проведените епидемиологични изследвания за разпространението на шизофренията в някои райони на Москва е измерено, че около 40% от всички болни и при боледували нямат или имат незначителна промяна на личността. Това са хора ,които са добре реадаптиани в социалната среда. Други –около 10%, се намират в изходно състояние,а останалите имат по-лека или по-тежка психопатологична симптомика. Установено е още ,че рекорентната шизофренич възлиза на 19% от всички болни от шизофрения,престъпно –прогредиентната- 25%, а останалите 56% са с непрекъснато протичащ вариант,от които със злокачествена форма са само 6,5%. Руската школа на А.В. Янежневский обособи последно време още 3 варианта: фибрилна шизофрения, наричана още хипертоксична или смъртна какттония,поради свръх висока температура, тежки прояви на самоотравяне (интоксикация) и вероятрен смъртен изход, ако не се приложи спешно лечение с електрошок,оводняване на организма и други средства;2.параноялна шизофрения и 3.вялопротичаща шизофрения . Тя притича крайно бавно. Настъпва задълбочаване до окарикатуряване на характеровите черти. Долавят се ускъдни ,трудно установими шизофренни разстройства. Понякога правилната диагноза се поставя едва след 10-15 години . Тази диагностична категория продължава да бъде дискусионна и оспорвана. Мнози на отхвърлят изобщо. А.В.Снежневский и сътр. Тъкмо по тези причини са серозно критикувани за разширяване на понятието „шизофения” Диференциалната диагноза на шизофрениите е крайно трудна. Тя може да се сбърка с почти всички едногенни и екзогенни ,психотични и непсихотични разстройства. За правилната диагноза на последък се изисква определено минало времетраене на прихопатологичната шизофренна симптоматика. За едни автори тя би следвало да се задържи поне една или две седмици. А за други-най-малко 1 или 6 месеца, без оглед дали е проведено лечение. Според нас у голяма част от шизофренните пациенти установяваме типични или патогноминични симптоми,непресъщи на никоя друга психична болест. Това са изразената персистираща паралогия при ясно съзнание,коментиращи поведението или разговарящи помежду си „гласове”,влагане,отнемане или озвъчаване на мисли,двигателен вариант на психичния автоматизъм под формата на принудително наложени или контролирани отвън (извън земни или други сили)движение на език ,глава,крайници,насилствени усещания,чувства,негативни разтройства и пр. Почти задължително се налага да се прави диференциална диагноза между шизофренния иманийно – депресивна психоза, с психози с друга( неендогенна), генеза, с разстроства на личността(психопати) и неврози. Характерно за неврозо – и психопато- подобните шизофрении е настъпателното задълбочаване от шизофренния кръг. Понякога са необходими години, до 2-3 петилетки за да стане шизофренията очевидна и за начинаещия психиатър клиницист. Клиничната прогноза на шизофрениите се колебае от пилно психично възстановяване до тежък разпад и изхода зависят от твърде много вътреши и външни фактори. Бавното начало с нарастващо изменение на личността( „психопатизация”),доминирането на идеаторните над афективните разстроства(параноидни интерпретации, философско „мъдруване” , първични систематизирани налудни идеи, в така наречена параноялни парафренни картини), типът на протичане ,симптомно бедни,но напредващи процеси,затегнати и лечебно неповлияеми пристъпи,многократни епизоди,интравертирани и други личностни разстройства (психопатии и акцентирани личности),наследствена обремененост и особено с повече от белен радственик в родственото дърво подчертана яснота на съзнанието,мъжки пол , придружаващи телесни и нервни болести, отсъствито на непосредствен повод или отключващ фактор , интелектуално недоразвитие и ред други известни и неизвестни условия и фактори способствуват за относително неблагоприятен изход. И все пак предсказанието е един от най-трудните проблеми. Дългогодишните проследявания на заболелите често ни изненадват с явни несъвпадения между очакваното и реалното развитие на психозата. Днес все подече се убеждаваме , че прогнозата е по-добра в сравнение с предишните ни представи. Пресистиращи налудни разстройства На лице е хетерогенна група от психопатологични състояния. Авторите на МКБ-Х отнасят тук т.нар. истинска параноя. Картината се владее от стройна ,добре систематизирана,напълно изводима налудност. Тя бива единична ,или пък система от налудности. Последните са на преследване,величие,ревностови,хипихондручни,или пък кверулантни. Относително по-рядко се среща налудна убеденост за дефект на собственото тяло или пък за излъчване на постоянно крайно неприятна ,но доловима от околните миризма. Други психопатологични разстройства ,включително халюцинаторни ,по правило отсъстват или са редки. Сравнително по –честа е депресивната симптоматика, не рядко свързана с налудността за изневяра или преследване. Някои автори,включително и повечето български психиатри , поставят параноята в групата на психогенните психози, възникнали на основата на изразено разстройство на личността(психопатия). Същност дискусиите по този проблем не затихват веченяколко десетилетия. За много изследователи включителни и за А.В.Снежневский и сътруд. и за нас, параноята представлява начален или късен (ремисионен)етап в развитието на шизофрениите. Параноялният пациент притежава добра работоспособност, подредено поведение, леко повишена активност( стеничност). Това състояние по правило е нелечимо и обикновено прадилжава до края на живота. Към персистиращи налудни разстройства се отнасят още късна прафрения, сензитивен параноид, на Е.Кречмер, налудна дисфорфобия, инволутивно – параноидно състояние, параноидни психози. Съдебно – психиатрични проблрми на шизофрениите Шизофрениите, шизотопните състояния и налудните разстройства представляват голям интерес и за съдебната психиатрия. Трудностите за съдебно – психиатричната преценка за разнообразни. Повечето от болните, са сред обществото, където понякога извършват пазлични обществено опасни деяния. В част от случаите заболяването започва постепенно, предизвикваки изменения главно или единствено в характера, в разбиранията и мотивациите. Такива лица продължават да работят. Не се възприемат катоболни, а правилната диагноза се поставя твурде късно, понякога едва след като са нарушили закона. Психично болните извършват различни противоправни действия, но най – често са тези срещу личността. Обикновенно насочв т своята агресия срещу най – близките си, срещу тези, които полагат най – много грижи за тях. Нападение могат да извършат и срещу случайни лица, неправилно възприети като зложелатели или врагове. По –често те продължително обмислят заплануваното противообществено деяние, но понякога дествията им са импулсивни. Мотивацията е свързана с налудната обеденост, но са възможни и агресии, продиктувани от халюцинаторни изживявания. В отделни случаи не сдамо за околните но и за извършителя престъпното поведение остава неразбераемо и необеснимо. Почти никога заболелите от шизофрения не извършпления престъпление срещу собственоста. Крано рядко сии служат с измамничество и мошенничество. По – често биват обвинявани за холигански действия, и то отново заради нападения или сблъсаци , продуктивни от налудни тълкувания на постъпките на околните. Щом като деянието е извършено в състояние на психоза задължително се презнава невнимяемост, т.е. лицето не се наказва, но затова пък съдат постановява пренодително лечение. За доказване за психозата експертът психиятър изследва задълбочено да разнище мотивите, цялостното поведение на лицето, и то не само във време на деянието, но преди и след него. За това са необходими най – подробни сведения. Поради естеството на своята психоза шизофренно болните могат да извършат и убииство. В отделни случаи поради допълнително възникнали обстоятелства или недостатъчна активност на дееца намернието за убииство може да остане недовършено. В такъв случай говорим за опит за убииство. Не са редки и заканите за агресия и отенмане на живота. При подобни болни е целесъобразно да се вземат превънтивни мерки. Механизмите за убииствата, опитите за убииства и въобще на всички обществено опасни действия условно могат да бъдат подредени в следните групи: психотично (налудно) мотивирани; паралогични, т.е. неразбираеми за околните и за самия извършител; императивно – халюцинаторни; импулсивни и гневно – афективни . Нерядко механизмите могат да бъдат комбинирани. Понякога точното установяване на болестните подбуди е невъзможно. Немалко от болните дават противоречиви показания. Отначало съобщават едни обяснения ,а по-нататък , в хода,в хода на психозата или в процеса на подобрението,ги заменят с други. Много рядко някои подсъдими в желанието си да избягат наказателна отговорност съзнателно се преструват на шизофренно болни. Подобна симулация на шизофрения лесно се открива от експерта,тъй като дори и специалист психиатър е трудно да симулира разнообразните шизофренни изживявания. Следва да се има предвид,че затворниците си обменят различен опит и начини за представяне на психична или пък телесна болест. Постъпилите в психиатрични заведения също могат да се показват по-тежко болни болни ,с шизофренна психоза. Най- често това са лица с психопатни структури. Особено неумела е симулацията на олигофренията. Възможно е ,макар и рядко, един шизофренно болен ,неосъзнавайки своята болест ,да се преструва на по-тежко болен. Могат да се прикрият и действителни психотични мотиви и деяния. При подобни болни освиделствуването се извършва в психиатрично отделение,където условията за наблюдение и за многократни разговори са далеч по-добри и по-резултатни. На освиделствуваните следва да се провежда и лечение,като в хода на подобрението внимателно се прочуват психопатологични механизми и евентуалната мотивировка. Възможно е шизофренната психоза да се диагностицира след извършване на определено нарушение на обществените норми и законни разпоредби. Тъкмо при тези болни следва много внимателно да се изучи дали болестта не е започнала по-рано само с промени в характера и поведението без явни шизофренни симптоми. Знаем че шизофренната психоза много често се провежда от психопатоподобен етап на развитие на болестта. Разграничават се 3 етапа: 1.непсихотичен,който започва с раждането и може да трае различно дълго; 2. Психопатоподобен,чиято продължителност може да се измери с месеци или години;3.психотичен етап с изява на шизофренни симптоми. Освен в наказателния процес шизофренно болните могат да бъдат обект на граждански дела. Тук най-често експертите трябва да дадат заключение за дееспособността на болния или преболедувалия,т.е. за възможността да ръководи своите дела и да защитава интересите си ,при сключване на различни сделки,завещение,дарение и пр. На болните намиращи се в психоза или непълна ремисия,се признава недееспособност. Когато те не са в особено тежко състояние и могат да отстояват до голяма степен гражданските си права ,се определя частична дееспособност. При пълно отзвучаване на психотичните прояви и при сравнително много добро въстановяване на психичното здраве може да се приеме пълна дееспособност. Това обикновено болни с периодична шизофрения. При решаване на въпросите на годност за встъпване в брак и родителските права се ръководят от наличието или отсъствието на разстройство на критериите за разбиране на свойството и значението на деянието. На шизофренно болните обикновено се да съвет ,че биха могли да сключат брак при условие че те уведомят партньора си за заболяването. Лекарят или друго медицинско лице няма право да известява здравите партньори,тъй като е задължен да спазва лекарска тайна. Бракът се признава за недействителен ,ако по време на сключването му лицето е било недееспособно ,или е представлявало сериозна опастност за здравето и живота на поколението ,както и за здравето и живота на другия съпруг,освен ако не е уведомен за това.при прекратяване на брака чрез развод децата по правило се предоставят на здравия родител. От родителски права се лишават само онези ,които с проявите си представляват опасност за живота или здравето на децата си и не изпълняват съпружеските и родителските си задължения. Не се препоръчва на болните и преболедувалите от шизофрения да разждат деца ,тъй като съществува реален риск за възникване на психоза у тях. Остри и пеходни психотични разстройства Тази рубрика обхваща голям кръг от психопатологични състояния. Отличава се със следните особености :остро начало за 2 седмици,за 48 часа или за по-малко часове. Протичат с типичните синдроми:полиморфни,вариабилни,бързосменящи се психотични прояви или пък с характерни шизофренни синдроми. Предшествуват се от остри стресови събития. Пълно възстановяване за дни ,седмици или за 2-3 месеца има в почти всички случаи. Разграничават се 4 подргупи: 1.острополиморфно психично разстройство без шизофренни симптоми. 2. остро полиморфно психично разстройство с шизофренни симптоми,от т.нар. първи ранг на К.Шнайдер,както и други характерни прояви на шизофренните психози. В тези 2 подргупи следва да бъдат отнесении т.нап. циклоидни психози. И на тях е присъщо остро,внезапно начало. Налице са преходни ,несистематизирани налудности с персекуторно,религиозно,еротично или друго съдържание при относително ясно съзнание в клиничен смисъл. Не са редки слухови ,а понякога зрителни ,обонятелни и тактилни халюцинации ,псевдохалюцинации и илюзии. В някои случаи се установяват полярни разстройства на страх и щастие или екстаз. Друг път водещи са психомоторните разстройства,протичащи с хипер-,хипо-, или акинеза (мотилитетна психоза). Повечето психични епизоди възникват без видим повод. Рядко се наблюдават у деца или след 50- годишна възраст. 3. острошизофреноподобно психично разстройство. То се характеризира с всички типични разстройства на шизофренията,но продължителността му е под 1 месец. Тук може да бъде включена онейрофрения на Лопес Ибор. 4. остри психогенни параноидни реакции или психози. Избухват внезапно след значително жизнено събитие,особено значимо за индивида. Съдържанието на острата психотравма прониква в психотичните изживявания. Водещи са активните разстройства : страх,тревога ужас. Налудните разстройства са чести но преходни или мимолетни. Измежду психогенните психози най-честа е най-типична е реактивната депресия. Изразява се с характерен депресивен синдром ,но пряко и непосредствено свързан с неблагоприятно и силно преживяване. И при нея ,както и при другите психогенни разстройства няма фамилна обремененост. Липсват изразени параноидни или депресивни налудности ,но са възможни свръхценни идеи с подобно съдържание. Реактивни психози с маниен облик не се признават от изследователите. Индуцирано налудно разстройство Налице е еднаква или съвсем сходна клинична картина у двама ,а по-рядко у повече индивида,които живеят заедно и са най-тясно емоционално свързани помежду си. Водещият е обикновено шизофренно болен,а индуцираният е явно и подчертано зависим от другия. Най-често това са майка и дъщеря, баща и син ,сестри. Индуцираните психози са описани като цели епидемии през средните векове. Индуцираните психични разстройства бързо отзвучават при разделяне един от друг на заболелите или при преустановяване на вярата в съществуването на незамни сили,духове и същества,биополета и др. Чуването на гласове на бога ,светеца ,дявола или извънземния не е нищо друго освен внушена или същинска халюцинация,вербална илюзия или ейдетично вживяване в съответните роли. Шизоафектни разстройства Това са епизодични разстройства ,при които в един и същ епизод на заболяване са налице както изразени афективни ,така и изразени шизофренни симптоми – за предпочитане едновременно или поне с интервал от няколко дни между тяхната поява. Връзката на тези разстройства с типичните разстройства на настроението и с шизофренните разстроства е неясна. Несъответни на настроението налудности или халюцинации при афективните разстройства не са сами по себе си основание за диагноза шизоафектни разстройства. Пациенти с повтарящи се шизоафектни епизоди ,особено със симптоми от манийния,а не от депресивния тип,обикновено оздравяват напълно и само рядко изразяват дефект. Диагнозата шизоафектно разстройство трябва да се поставя само в случаите ,когато както сигорни шизофренни ,така и сигурни афективни симптоми са добре изразени и съществъват едновременно или се появяват през няколко дни едни от други , в един и същи епизод на заболяването ,и когато болестният епизод не отговаря на нито на критериите за шизофрения ,нито за депресивен или маниен епизод. Този термин не трябва да се изпозва при пациенти ,които показват шизофренни и афективни синптоми само през различни периоди на заболяването. Шизоафектно разстройство ,маниен тип Разстройство ,при което шизофренни и манийни симптоми са еднакво изразени в едни и същи болестни епизоди. Нарушенията на настроението обикновено приемат формата на приповдигнатост,придружена от повишена себеоценка и мегаломанни идеи,но понякога по-явни са възбудата или раздразнителността,придружени от агресивно поведение и идеи за преследване. И в двата случая са на лице повишена енергия,хиперактивност,нарушена концентация и загуба на нормалните социални задръжки. Магът да бъдат на лице налудности за отношение,за величие или за преследване,но за да се постави диагнозата се изискват и други,по-характерни шизофренни симптоми. Шизоафектните разстроства от маниен тип са обикновено продуктивни психози с остро начало,но въпреки че поведението често е грубо разстроено ,най-често настъпва пълно оздравяване след нялколко седмици. Трябва да е налице подчертано повишено настроение или съчетание от по-слабо повишено настроение и повишена раздразнителност или възбуда. В рамките на един и същ епизод трябва да се установи несъмнено на поне един,а по-желателно на два типични шизофренни симптома. Шизоафектни разстройства ,депресивен тип Разстройство при което както шизофренни ,така и депресивни симптоми са подчертани в един и същ епизод. Потиснатостра на настроението обикновено се придружава от няколко характерни депресивни симптома или поведенчески отклонения като забавеност,безсъние ,загуба на енегрия,на апетит или тегло ,стесняване на обичайни интереси ,нарушена концентрация,вина, чувство на безнадеждност и суицидни мисли . По същото време или в същия епизод са на лице други,по-типични шизофренни симптоми .Шизоафектните епизоди от депресивен тип обикновено са по малко продуктивни и драматични,отколкото шизоафектните епизоди от маниен тип,но са с тенденция да продължат по дълго и прогнозата им е по-неблагоприятна. Въпреки че в повечето случаи настъпва пълно оздравяване ,при някои пациенти след време се развива шизофренен дефект. Изпозвана литература: МКБ – 10 , глава 5 – психични и поведенчески разстройства Шарфетер, К., Обща психопатология , ЕА-АД ,Плевен ,1999 Изтегляне 112.5 Kb. Сподели с приятели:
|